Hipolipemiantes Paolo Blanco Villela

Introdução Aterosclerose. Doença coronariana. Doença cerebrovascular. Doença vascular periférica. Pancreatite.

Fatores de risco para DAC

Epidemiologia da aterosclerose no Brasil Tabagismo = 17%. HAS = 15%. DM = 7,6%. Sobrepeso = 32%. Obesidade = 8%. Dislipidemias (CT> 200) = 38% homens e 42% mulheres.

Fisiologia do transporte de lipoproteínas VLDL IDL LDL HDL Lp(a) – LDL ligado a Apo(a) Quilomícrons Apolipoproteínas Apo B100 (VLDL, IDL, LDL) APO-A1 Transporte de lipoproteínas Sistema exógeno Sistema endógeno Transporte reverso

Fisiologia do transporte de lipoproteínas Lipoproteínas e Apolipoproteínas

Fisiologia do transporte de lipoproteínas

Fisiologia do transporte de lipoproteínas

Fisiologia do transporte de lipoproteínas Níveis de HDL mantém relação inversa com níveis de TG

Fisiologia do transporte de lipoproteínas Expressão de receptores de LDL é diretamente relacionada ao nível de colesterol no sangue e depende da enzima-chave HMG-CoA redutase que promove a síntese de colesterol hepático. HDL - por que colesterol bom? Retira excesso de colesterol das células; Remove lipídeos oxidados das LDL; Inibe a fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio; Estimula liberação de óxido nítrico.

Aterogênese Doença inflamatória crônica de origem multifatorial que acomete as camadas (intima, principalmente) das artérias. Agressão inicial LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons, HAS, tabagismo. Lesão endotelial Aumento da permeabilidade aos lipídeos. Retenção LDL no espaço subendotelial Oxidação LDL – célula espumosa. Proliferação de músculo liso Formação da placa de ateroma com núcleo lipídico e capa fibrosa.

Causas de dislipidemias Primárias (genéticas): Hipertrigliceridemia: Hidrólise VLDL diminuída ou formação aumentada. Hipercolesterolemia: Defeito no gene do receptor de LDL. Defeito no gene da ApoB100. Doenças monogênicas. Doença poligênica (mais comum). Secundárias: DM – elevação TG e reducao do HDL. Hipotireoidismo – elevação LDL. Dc. renal crônica – elevação TG e reducao HDL. Sd. nefrótica – reducao da pressão oncótica estimula síntese de lipoproteínas contendo ApoB 100. Colestase crônica – elevação LDL.

Cálculo e classificação Cálculo (fórmula de Friedwald): CT = HDL + LDL + TG/5 Classificação: Hipercolesterolemia isolada - LDL> ou igual 160. Hipertrigliceridemia isolada - TG> ou igual 150. Hiperlipidemia mista (ambos os anteriores). HDL-C baixo - HDL<40 homens e <50 mulheres.

Depois de calcular, estratificar. 1. Buscar presença de doença aterosclerótica ou seus equivalentes 2. Ausência de doença aterosclerótica manifesta: calcular escore de Risco Framingham

Depois de calcular, estratificar 3. Procurando fatores agravantes

Depois de estratificar, orientar. Avaliação inicial

Depois de estratificar, orientar. Quais os valores ideais?

Tratamento não farmacológico Reducao na ingestão de ácidos graxos saturados (carnes gordurosas, leite). Maior consumo de ácidos graxos poliinsaturados (óleo de girassol, linhaça, óleo de peixe). Redução na ingestão de gordura trans (sorvetes cremosos, biscoitos recheados, fast-foods). Aumento no consumo de fibras (feijão, lentilha, ervilha). Atividade física. Interrupção do tabagismo.

Tratamento farmacológico 1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) Enzima: etapa limitadora na síntese colesterol. Mecanismo ação: Inibição competitiva. Aumento da síntese compensatória. Aumento dos receptores LDL (efeito da ausência de receptor). Região transcritora LDL, HMG-CoA redutase – SRE. Aumento dos receptores que depuram apoB100 (IDL, VLDL, LDL). Resumindo: Redução da síntese, aumento da depuração via receptor LDL, depleção do pool intracelular de colesterol. Efeitos nas lipoproteínas: Redução LDL (15-55%), redução TG (7-28%), aumento de HDL (2-10%).

Estatinas

Tratamento farmacológico 1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) Excreção hepática. Efeitos adversos: aumento de transaminases (0,1–1,5%), Ck (5-10%), miosite (dor com elevação Ck > 10x = 0,1%). Interação com fibratos, ácido nicotínico e eritromicina.

Tratamento farmacológico. 2. Ezetimibe Inibidor da absorção intestinal do colesterol. Reducao LDL em 20%. Potencializa redução em 20% quando associado a estatinas. Uso terapêutico: Intolerância a estatinas. Associação em casos refratários. hipercolesterolemia familiar. Dose única 10mg/dia.

Tratamento farmacológico 3 Resinas quelantes de ácidos biliares (colestiramina) Prurido x LDL. Baixa absorção (mais seguros em relação a efeitos colaterais sistêmicos). Fármacos adjuvantes. Mecanismo de ação: troca anions Cl- por ácidos biliares-. Conseqüências: Aumento na conversão de colesterol em ácidos biliares. Redução da absorção de colesterol. Aumento compensatório de receptores LDL e HMG-CoA redutase (principal). Adição a estatinas.

Resina de troca

12. Tratamento farmacológico. 3 Resinas quelantes de ácidos biliares (colestiramina) Efeitos nas lipoproteínas: Redução LDL (20%). Em combinação com estatinas: reducao LDL 40-55%. Aumento temporário VLDL. Efeitos adversos: desconforto abdominal, acidose hiperclorêmica. Ingestão de fármacos 1h antes ou 4h depois. Reduz absorção: tiroxina, anticoagulantes, tiazídicos, furosemida, propranolol, ADEK. Dose 4 – 24g/dia.

Tratamento farmacológico. 4. Ácido nicotínico ou niacina NAD ou NADP = vitamina do complexo B. Mecanismo de ação: Redução na síntese de TG (apoB100). Aumento da atividade LPL. Aumento na depuração de precursores de LDL. Efeitos nas lipoproteínas: Aumento de HDL (15-35%), Redução VLDL (20-50%), Redução LDL (5-25%). Droga que mais eleva HDL. Excreção renal do fármaco inalterado.

Ácido nicotínico

Tratamento farmacológico. 4. Ácido nicotínico ou niacina Utilizado com adjuvante a resinas e estatinas e em situações com aumento de TG com redução do HDL. Efeitos adversos: Rubor, prurido (aspirina). Náuseas, vômitos, dispepsia (refeição). Reducao da tolerância a glicose. Insuficiência hepática, aumento de transaminases. Aumento de ácido úrico. Arritmias cardíacas (FA e palpitações). Contra-indicado em caso de história de ulcera péptica. Dose 2-6g/dia divididos em 3 tomadas (iniciar com 300mg/dia).

Tratamento farmacológico. 5. Fibratos Genfibrozil (1ª. geração). Fenofibrato, ciprofibrato (2ª geração). Mecanismo de ação incerto: Aumenta atividade de LPL no músculo, reduzindo VLDL. Reduz síntese hepática de VLDL. Aumento de IDL. Aumento de HDL por reduzir as trocas com VLDL. Efeitos variáveis no LDL (pode aumentar LDL se depuração não acompanha a formação). Quanto maior o valor inicial de TG maior o aumento no LDL. Efeito marcante com genfibrozil.

Fibratos

Tratamento farmacológico. 5. Fibratos Efeitos nas lipoproteínas: Redução TG (30-60%), aumento HDL (7-11%), efeitos variáveis no LDL.

Tratamento farmacológico. 5. Fibratos Metabolismo hepático, excreção renal. Atenção a insuficiência renal e hepática. Efeitos adversos: Gastrointestinais (mais comuns - 5%). Urticária, queda de cabelo, mialgia, fadiga. Interações medicamentosas: Aumenta ação dos anticoagulantes. Associação de genfibrozil com estatina – miosite 5%. Uso terapêutico: hipertrigliceridemia grave (>500).

Tratamento farmacológico. 6. Omega-3 Derivados do óleo de peixe. Reduzem síntese hepática de TG. Reduzem TG e elevam HDL. Podem elevar LDL. Doses usuais 4-10g/dia. Uso terapêutico: Adjuvantes a fibratos. Pacientes intolerantes a outras medicações.