Acromegalia e gigantismo hipofisário Alana Almeida Rôxo Março/2012

Conceito Doença multissistêmica decorrente da hipersecreção de hormônio do crescimento (GH) e da consequente elevação dos níveis séricos de fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF-I). A causa mais comum é o adenoma hipofisário secretor de GH. A incidência anual é de 3-4 casos/milhão, com prevalência de 40-90 casos/milhão. A idade média do diagnóstico é 40 a 45 anos. O risco relativo de mortalidade, em relação à população normal, é 2 a 3, sendo as principais causas de mortalidade complicações cardiovasculares e respiratórias. Acromegalia x Gigantismo

Fisiologia do GH Produção na hipósfise anterior; Somatotrofo: tipo celular específico (30 a 40% da hipófise); Controle da secreção pelo hipotálamo - GHRH: liberação - Somatostatina: inibição Funções do GH: - Efeitos diretamente sobre quase todos os tecidos do organismo - Aumento do tamanho das células e do número de mitoses - Efeitos metabólicos específicos: síntese de proteína pelas células mobilização dos ácidos graxos do tecido adiposo utilização periférica de glicose gliconeogênese hepática ‘’Efeito diabetogênico’’ Estimula o crescimento das cartilagens e dos ossos

O GH estimula a produção hepática de IGF-I e ambos exercem feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise. O IGF-I inibe a secreção do GH pela supressão da síntese do RNA-m e do estímulo para secreção da somatostatina. A maior parte dos efeitos do GH são mediados pelo IGF-I (circulante no plasma como IGFBP-3). Os IGFs (somatomedinas) - IGF-1 e IGF-2 - Produção no fígado, músculo esquelético, cartilagem, osso e em outros tecidos. - Ações endócrina e parácrina - IGF-R1 e IGF-R2 - Atividade sobre o metabolismo intermediário, a proliferação, o crescimento e a diferenciação celular.

Diagnóstico Clínico: As modificações fisionômicas se caracterizam por alargamento do nariz, aumento dos lábios, crescimento da mandíbula com prognatismo, proeminêncioa frontal, separação dos dentes, má oclusão dentária, macroglossia e aumento dos arcos zigomáticos. Apesar de bastante características, por terem caráter insidioso, essas modificações são motivo de procura médica em apenas 10% dos pacientes.

A hipersecreção de GH e/ou IGF-I pode levar a: - Aumento das partes moles: aumento das extremidades e espessura da pele, alterações craniofaciais, skin tags. - ACV: Hipertrofia biventricular, disfunção diastólica em repouso e sistólica aos esforços, insuficiência cardíaca diastólica, arritmias, HAS, doença arterial coronariana. - Alterações metabólicas: intolerância à glicose, diabetes mellitus, resistência à insulina, aumento dos triglicerídeos. - AR: apnéia do sono - Ossos e articulações: espessamento da cartilagem articular, artropatia/ osteoartrite. - Outros: bócio multinodular, tireotoxicose, hipercalciúria. - Miscelânea: hiperidrose, síndrome do túnel do carpo, visceromegalia, fadiga. Os efeitos da compressão tumoral podem manifestar-se com: - Cefaléia, Oftalmoplegia, dor facial, diminuição do campo visual (quadrantopsia, hemianopsia, amaurose), hipopituitarismo (hipotireoidismo, hipogonadismo,hipocortisolismo), hiperprolactinemia, hipertensão intracraniana.

- Dosagem de GH após sobrecarga (75g) de glicose; Laboratorial: - Dosagem de IGF-1; - Dosagem de GH após sobrecarga (75g) de glicose; - A supressão dos níveis de GH (inferior a 1 ng/ml por radioimunoensaio convencional ou inferior a 0,3 ng/ml nos ensaios ultra-sensíveis) descarta o diagnóstico; caso contrário, o confirma. Origem do aumento da secreção do GH: -TC ou RNM da hipófise; - Radiografia de tórax ou abdome. Ressonância de paciente com Acromegalia – from Wikipedia under .

Tratamento Cirúrgico: - Adenomectomia transfenoidal (TSA): cura até 91% dos microadenomas intra-selares. Contudo, 60-70% são macroadenomas que têm até 53% de chance de cura. - Os macroadenomas podem ser invasivos, reduzindo a cura mais ainda, além disso têm mais chances de recidivar. A indicação absoluta de TSA é a compressão do nervo óptico com defeitos dos campos visuais Radioterapia: - Reservada para casos nos quais o tumor não pode ser removido cirurgicamente ou quando a cirurgia e o tratamento clínico não apresentarem os resultados desejados. - Efeitos adversos: Hipopituitarismo, deficiência do ACTH, TSH e gonadotrofinas, dano no nervo óptico, disfunção cognitiva e malignização.

Farmacológico: - Pacientes refratários ou contra-indicados ao tratamento cirúrgico; - Pacientes muito sintomáticos (cefaléia ou apnéia do sono, por exemplo) enquanto aguardam a cirurgia; - Adenomas invasivos - Risco cirúrgico elevado por co-morbidades clínicas - Pacientes que se recusem a cirurgia Fármacos utilizados: - Análogos da somatostatina (Octreotida). - Agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina e Cabergolina). - Antagonistas do receptor de GH Tempo de Tratamento: - Até os níveis de GH se manterem abaixo de 1 ng/ml após teste de tolerância à glicose. - Ocorre cura em cerca de 80% dos pacientes com microadenomas e em menos de 50% dos com macroadenomas submetidos à cirurgia.

Monitorização: - Teste de supressão do GH e dosagem IGF-1 devem ser realizados mensalmente. Não havendo resposta ao tratamento após 3 meses de dose máxima, quando utilizadas preparações de depósito, ou em 1 mês, quando adotada terapia subcutânea diária, este deve ser suspensos. Havendo resposta, deve ser realizado acompanhamento a cada 4 meses com avaliação clínica e laboratorial.

Obrigado!