PIODERMITES DEFINIÇÃO PIODERMITE – infecção da pele causada pelo estreptococo do grupo A ou Staphylococcus aureus, com diversos quadros clínicos, segundo o agente etiológico, estado do hospedeiro e local anatômico acometido.

PIODERMITES FLORA CUTÂNEA NORMAL Bactérias residentes Fungos Comensais (não causam distúrbios) Proteção contra bactérias patógenas Eventualmente tornam-se patógenas (imunodeprimidos) Fungos

PIODERMITES FLORA CUTÂNEA NORMAL Bactérias residentes Fungos GRAM + - Cocos: Estafilococos coagulase- (S. epidermidis) Micrococos - Difteróides: Corynebacterium Brevibacterium - Bastonetes anaeróbicos: Propionibacterium GRAM - - Acinetobacter Fungos Pityrosporum

PIODERMITES PIODERMITES FLORA CUTÂNEA TRANSITÓRIA Bactérias presentes no meio ambiente Eventualmente colonizam a pele Tornam-se patógenas quando a pele perde sua integridade Gram + (cocos) Estafilococos coagulase + (S. aureus) - Pessoas sadias (30%) Streptococcus pyogenes - População geral (10% orofaringe)

PIODERMITES PIODERMITES Renovação da epiderme Ph = 5,5 MECANISMOS DE DEFESA DA PELE CONTRA INFECÇÃO Renovação da epiderme Ph = 5,5 Secreção sebácea (ác. graxos insaturados) Pele sem umidade excessiva Flora residente (S. epidermidis  S. aureus) Fator imunológico (imunidades humoral e celular)

PIODERMITES PIODERMITES FATORES PREDISPONENTES Diabetes descompensado Insuficiência renal Neoplasia maligna hematológica Desnutrição Alcoolismo AIDS Uso prolongado corticóide e imunossupressor

PIODERMITES ESTREPTOCOCCIAS Generalidades Cocos gram-positivos catalase-negativos Classificação de Lancefield – carboidrato (A-T) Grupo A: Streptococcus pyogenes Proteínas da camada externa - M,T,R Proteína M protege contra fagocitose, aumento da aderência aos tecidos  virulência Mais de 80 subtipos (antigenicidade da proteína M)

PIODERMITES ESTREPTOCOCCIAS Streptoccus pyogenes É encontrado na orofaringe de 10% da população normal Em 0,5% a 1% na pele normal - Efeito bactericida dos lipídeos - Renovação da epiderme - pH = 5,5 - Flora residente - Imunidades humoral e celular Cepas da orofaringe são diferentes das cepas da pele (sobrevivem pobremente na pele) Pequeno número de cepas da pele podem colonizar a orofaringe, mas geralmente não provocam doença

PIODERMITES ESTREPTOCOCCIAS Streptoccus pyogenes Colonização da pele pelo Streptococcus pyogenes - pequenos traumas (picada de inseto/abrasões) - pele previamente comprometida (escabiose, eczemas) Eventualmente disseminação para o trato respiratório Colonização não é indicação de tratamento e erradicação geralmente não é conseguida

PIODERMITES ESTREPTOCOCCIAS Streptoccus pyogenes Coloniza a região anorretal e vagina - Intertrigo - Erisipela - Celulite (raramente) Pele lesada - Impetigo - Erisipela - Celulite Coloniza faringe, intestino, vagina, pele - Erisipela - Celulite (em pacientes com doença vascular, submetidos à cirurgia cardíaca e ligação venosa)

PIODERMITES ESTREPTOCOCCIAS Sorologia Anticorpos Anti-M do Grupo A: proteção (cepa-específica) contra reinfecção por até 2 anos ASO e anti-NADase: Grupos A, C e G (não úteis nas piodermites) Anti-DNase B: Grupo A Anti-hialuronidase: Grupo A

PIODERMITES ESTAFILOCOCCIAS Generalidades S. aureus Coagulase negativo – S. epidermidis Coagulase positivo – S. aureus S. aureus Persistente na flora – 10% a 20 % Forma transitória – 30% a 50% Sítios de colonização - Narinas - Axilas - Períneo - Faringe - Mãos

PIODERMITES ESTAFILOCOCCIAS Condições predisponentes - Dermatite atópica - Diabetes mellitus tipo - Diálise - Uso de drogas intravenosas - Infecção pelo HIV Patogênese - Produção de coagulase - Leucocidina - Alfa toxina x fatores de defesa do hospedeiro

PIODERMITES ESTAFILOCOCCIAS Exotoxinas (superantígenos) Enterotoxinas B e C – TSS Toxina da síndrome do choque tóxico 1 (TSST1) – TSS e escarlatina estafilocócica Toxinas esfoliativas A e B – SSSS e impetigo bolhoso Formas de transmissão

PIODERMITES IMPETIGO Conceito - Infecção superficial da pele Epidemiologia - 60% das piodermites - Crianças em idade pré-escolar e escolar - Falta de higiene, doença cutânea pré-existente, fatores predisponentes,aglomerações, escoriações Etiologia - Staphylococcus aureus - Streptococcus (clima quente e úmido): Grupo A

PIODERMITES IMPETIGO Não bolhoso (Impetigo contagioso de Tilbury Fox) Lesões geralmente começam na face e extremidades 70% dos casos de impetigo 60% S. aureus; 35% Streptococcus pyogenes Infecção inicial estreptocócica e depois estafilococo Não bolhoso com predomínio de crostas: S. aureus em menos que 10%

PIODERMITES IMPETIGO Não bolhoso Vesículas de paredes finas rompem rapidamente Crostas amarelas espessas Expansão periférica sem cura central Face (perinasal e perioral) e membros Envolvimento de mucosa raro Adenite regional, febre, prurido e leucocitose Cura espontânea em 2-3 sem. Pele escura (hipo ou hiperpigmentação temporária)

PIODERMITES IMPETIGO Bolhoso  Staphylococcus aureus  Bolhas mais persistentes  Crostas finas  Confluências das lesões (configuração circinada)  Adenite regional (rara)

PIODERMITES Impetigo bolhoso Toxina A, esfoliatina, cliva a desmogleína 1, formando bolhas acantolíicas na camada granulosa da epiderme (semelhantes às do pênfigo foliáceo) Lesões podem ocorrer na pele íntegra

PIODERMITES IMPETIGO Complicações Incomuns Erisipela, celulite GNDA (cepas nefritogênicas) -10% a 15% Escarlatina, urticária e eritema polimorfo

PIODERMITES IMPETIGO Diagnóstico Diagnóstico diferencial Clínica Sorologia: anti-DNAse B (Strepto), antiestreptolisina O Exame bacterioscópico e cultura Diagnóstico diferencial Micoses superficiais Herpes simples

PIODERMITES IMPETIGO Tratamento Higiene Compressas com antisséptico - Permanganato de potássio - Água boricada Antibiótico tópico (3 x dia) - Mupirocina - Ác. fusídico - Neomicina + bacitracina - Gentamicina Antibiótico oral (7 a 10 dias) - Cefalexina - Cefadroxil - Eritromicina e macrolídeos - Penicilina

Tratamento sistêmico: Considerar sempre presença do S. aureus (infecção mista após 48-72h) Cefalexina: 500mg 4x/dia (adultos) 40 a 50mg/kg/dia em crianças – 10 dias Eritromicina: 500mg 4x/dia (adultos), 40mg/kg/dia (crianças) – 10 dias Claritromicina: 250 – 500mg 2x/dia, 10 dias Azitromicina: 250mg/dia , 5 a 7 dias Ciprofloxacina 500mg 2x/dia, 7 dias Sulfametoxazol + trimetoprim – 2 a 4 cp/dia ou 1 cp dose dupla 2x/dia

PIODERMITES PREDOMINANTEMENTE ESTREPTOCÓCICAS ECTIMA ERISIPELA CELULITE

PIODERMITES ECTIMA Variante do impetigo não-bolhoso que compromete a pele mais profundamente Etiologia: estreptocócica ou mista Pústula, ulceração, crosta e cicatriz Localização: membros inferiores Associação: higiene precária, desnutrição, imunodepressão Complicação: GNDA Tendência à cronicidade Tratamento semelhante ao do impetigo

PIODERMITES ERISIPELA Infecção estreptocócica da derme profunda com envolvimento linfático Porta de entrada Localização: MMII (85%), mama, face, abdome Febre alta súbita, calafrios mesmo antes das alterações na pele Associação: insuficiência vascular periférica, diabetes Complicação: bolha, necrose, recidivas  linfedema crônico

Erisipela: infecção disseminada aguda da derme e tecidos subcutâneos, com área de pele vermelha, quente e dolorosa, geralmente em local de acesso das bactérias, causada por Streptococus beta-hemolíticos do grupo A ou Staphylococcus aureus Portas de entrada: doenças subjacentes (buloses, linfedema crônico, dermatofitoses, viroses, d. atópica e de contato, piodermites superficiais, úlceras de pressão e insuficiência venosa), traumatismo (mordidas, queimaduras, picadas, punção), ferida cirúrgica, infecções de mucosa (orofaringe, nasal, ouvido médio)

Fatores de risco: uso de drogas e álcool, CA, quimioterapia antineoplásica, linfedema crônico, cirrose, diabetes melitus, desnutrição, síndromes de imunodeficiência, insuficiência renal, aterosclerose sistêmica Alguns dias de incubação Placas: área cutânea vermelha, quente, edemaciada, brilhante, muito dolorosa, com bordos bem demarcados, irregulares e ligeiramente elevados. Vesículas, bolhas, erosões, abscessos, hemorragia e necrose podem se formar na placa . Linfangite

Em adultos: pernas (entrada por tinea interdigital), braços (uso de drogas IV, pós-mastectomia), face (rinite, conjuntivite) Linfadenopatia regional, leucocitose Erisipela é a causa mais comum de infecção dos tecidos moles em indivíduos saudáveis, + em face, pernas e áreas de linfedema preexistente (elefantíase nostra)

Tratamento - Repouso - Analgésico - Antibiótico oral - Antibiótico parenteral (penicilina procaína ou cristalina) - Recidivas: penicilina benzatina 3/3 semana por 1 a 2 anos. Alergia à penicilina: eritromicina, clindamicina

Tratamento: Penicilina procaína: 400 000 UI IM 12/12h, 10 dias ou benzatina: 1200000UI IM 3/3 dias Cefalosporina Sulfametoxazol + trimetoprim Amoxacilina + ácido clavulânico: 20 mg/kg/dia, 3x/dia,10 dias Ciprofloxacina Anticoagulante caso tromboflebite associada Recorrência em18 a 30% dos casos

PIODERMITES CELULITE (difícil diferenciar da erisipela) Infecção estreptocócica do tecido celular subcutâneo Outras etiologias - Estafilococos - Pneumococos - Hemófilos (lactentes) Porta de entrada Tratamento semelhante ao da erisipela Hemófilos (IV) - Ampicilina - Cloranfenicol - Ceftriaxone

PIODERMITES PREDOMINANTEMENTE ESTAFILOCÓCICAS Foliculite Furúnculo Antraz Periporite Hidrosadenite Paroníquia

PIODERMITES FOLICULITE Infecção do folículo piloso (S. aureus) Superficial (foliculite ostiofolicular) Profunda (sicose e hordéolo) Variantes - Foliculite decalvante - Foliculite queloidiana da nuca - Pseudofoliculite Tratamento - Higiene - Afastar fatores predisponentes: elaioconiose, corticóide oclusivo - Compressas com antissépticos - Antibiótico tópico - Antibiótico oral: cefalexina, eritromicina ou tetraciclina - Cirurgia e Laser (light sheer)

Foliculite Superficial Sicose da Barba Hordéolo Foliculite Decalvante Pseudofoliculite Foliculite Queloidiana

PIODERMITES FURÚNCULO Infecção do folículo piloso e glândula sebácea (S. aureus) Pescoço, face, axilas e nádegas Nódulo endurecido, eritema, calor, dor, flutuação e drenagem Fatores sistêmicos - Obesidade - Discrasia sanguínea - Defeitos na função neutrofílica - Imunossupressores - Diabetes mellitus

Abscesso: originados na derme, gordura subcutânea, músculo Abscesso: originados na derme, gordura subcutânea, músculo. Nódulo doloroso em que após dias ou semanas o pus se acumula dentro de um espaço central / flutuação no centro da lesão Furúnculo: nódulo firme e doloroso de 1 a 2 cm diâmetro com tampão necrótico central / foliculite estafilocócica de barba e pescoço / nódulos flutuantes com formaçào de abscesso sobre tampão necrótico, nódulo com cavitação, circundado por zona de celulite

PIODERMITES FURUNCULOSE DE REPETIÇÃO Aparecimento contínuo de vários furúnculos Ausência de cepas específicas Avaliar co-morbidades Cuidado geral com a pele e vestuário Ácido fusídico 2x/d por 4 semanas (pacientes e familiares) Rifampicina 600 mg/d por 10 dias

Tratamento: incisão e drenagem + antibioticoterapia sistêmica Profilaxia: sabonetes antimicrobianos, pomada de mupirocina (eliminar estado de portador nasal) Incisão e drenagem + calor na lesão para facilitar localização/ consolidação e ajudar drenagem espontânea precoce

Antibióticos sistêmicos: essenciais no risco de bacteremia (imunodeprimidos) Dicloxacilina: 250mg a 500mg 4x/dia, 10 dias Cefalexina: 250 a 500 mg 4x/dia ou 40-50mg/kg/dia, 10 dias Eritromicina: 40mg/kg/dia 4x/dia, 10 dias / 1 a 2 g/dia em 4 doses fracionadas, 10 dias Claritromicina: 250 a 500mg 2x/dia, 10 dias Azitromicina: 250mg/dia 5 a 7 dias

Minociclina: 100mg 2x/dia, 10 dias Sulfametoxazol+trimetoprim: 2 a 4 cp/dia, 1 a 2 cp dose dupla/dia Ciprofloxacina 500mg 2x/dia, 7 dias Furunculose recorrente: persistência S. aureus nas narinas, períneo e dobras do corpo – sabonetes antissépticos e pomada de mupirocina nesses locais por 5 dias a cada mês por 1 ano Rifampicina: 600mg/dia VO por 7 a 10 dias para erradicar o estado de portador

PIODERMITES ANTRAZ Infecção de folículos pilosos e glândulas sebáceas em placa única (S. aureus), agrupamento de vários furünculos Imunossuprimidos ou Diabetes mellitus Nuca, dorso e coxas Febre e toxemia Área eritematosa, endurecida com múltiplos orifícios de drenagem de pus Diagnóstico diferencial – Acne grau III, hidrosadenite, cisto epidermóide infectado e miíase furunculóide

PIODERMITES ANTRAZ Diagnóstico - Clínico, gram e cultura Complicações - Celulite, bacteremia (osteomielite, endocardite aguda ou abscesso cerebral), infecção do seio cavernoso e recorrência da infecção Tratamento - Medidas locais - Antibióticos sistêmicos: Dicloxacilina 250 a 750 mg VO 6/6h Clindamicina 150 a 300 mg VO 6/6h Eritromicina 250 a 500 mg VO 6/6h Vancomicina 250 a 500 mg EV 6/6h - Drenagem cirúrgica

PIODERMITES ABCESSO Foliculite, furúnculo, antraz, trauma, corpo estranho ou queimaduras Nódulo eritematoso – cavidade purulenta Tratamento: incisão e drenagem

PIODERMITES FOLICULITES SECUNDÁRIAS Hidrosadenite Obstrução das glândulas apócrinas (dilatação dos ductos, ruptura e colonização bacteriana) Mulheres / puberdade Uso de desodorantes, raspagem e depilação mecânica, roupas justas Fatores sistêmicos: Diabetes mellitus, anemia e obesidade Pápula, nódulo eritematoso profundo e doloroso, agrupados com drenagem de secreção purulenta, cicatrizes retráteis Diagnóstico diferencial: furúnculo, actinomicose, escrofuloderma e linfogranuloma venéreo Tratamento - Evitar traumatismos - Antissépticos - Antibióticos tópicos e sistêmicos - Corticóide - Drenagem - Cirurgia do cavo axilar

PIODERMITES FOLICULITES SECUNDÁRIAS Foliculite dissecante do couro cabeludo Nódulos e abscessos intercomunicantes com drenagem de secreção purulenta. Cicatrizes queloideanas e alopecia Diagnóstico diferencial - Foliculite queloideana - Kerion Tratamento: -Antibiótico sistêmico - Isotretinoína oral: 0.5 a 2.0 mg/kg/d

PIODERMITES PARONÍQUIA Infecção dobra ungueal após injúria local (roer unhas, remoção cutícula, umidade) Tratamento: - Compressas com antisséptico - Antibiótico tópico/sistêmico - Cirurgia

PIODERMITES GENERALIDADES Flora permanente Habitat Contagiosidade Influência do hospedeiro Resistência à penicilina ESTAFILOCOCUS ESTREPTOCOCOS + anexos < > - glabra

PIODERMITES TRATAMENTO Correto diagnóstico clínico e etiológico Observar e corrigir os estados geral, nutricional e higiênico Terapêutica tópica Terapêutica sistêmica Outras condutas

PIODERMITES TERAPÊUTICA TÓPICA Antissépticos - KMnO4 1:10.000 / 1:20.000 - Álcool iodado à 1% Antibióticos tópicos - Neomicina com bacitracina - Gentamicina - Ácido fusídico - Mupirocina PIODERMITES TERAPÊUTICA TÓPICA

PIODERMITES TERAPÊUTICA SISTÊMICA Antibióticos sistêmicos - Penicilina - Amoxicilina - Eritromicina - Azitromicina - Roxitromicina - Claritromicina - Cefalexina - Clavulonato de Potássio - Oxacilina

PIODERMITES OUTRAS CONDUTAS Cuidado com as roupas Sabonetes antissépticos Antissépticos tópicos ou antibióticos tópicos em narinas, axilas, períneo, interdigital, áreas pilosas em geral Autovacina Tratamento de familiares Tratamento de eventuais doenças de base Tratamento da causa primária da impetiginização ou infeção secundária PIODERMITES OUTRAS CONDUTAS