Sangramento Genital Orgânico Lara Henriques de Carvalho

♀ de 45 anos, negra, G Ø P Ø, Virgo, o procura com queixa de ‘aumento da menstruação’ Início há 6 meses, piora progressiva. Dismenorréia moderada. TM: 28/28d / 8d, (1 pacote de abs./dia). Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, massa supra-púbica +/- 4 cm acima da sínfise.

Exames Após uma semana traz resultados dos exames: Hb.= 9,8 USG: útero AVF, 10,4 x 6,8 x 5,4cm vol.: 380cc Anexos normais O que pensar? O que fazer?

Toque: útero aumentado de volume, irregular Mulher de 34 anos, GØ, história de Menorragia há 2 anos, com piora progressiva. Chega ao plantão de emergência com sangramento vaginal moderado a intenso, palidez e tontura. PA: 100x60mmHg Toque: útero aumentado de volume, irregular Palpa-se o fundo uterino à altura da Cicatriz Umbilical Deseja Gestação

Tentou-se miomectomia múltipla com bom resultado

Miomas Neoplasia benigna da musculatura uterina INCIDÊNCIA: Neoplasia + comum do útero 50% dos úteros em necrópsia Diagnostica-se em 20 a 30% das ♀ Maior incidência após 35 anos Frequentemente são múltiplos

Miomas INCIDÊNCIA Mais comum em negras (3 a 9x) Obesidade: 21% na incid. a cada 10kg Gravidez: 20% a cada 5 gestações a termo Contraceptivo oral:  17% a cada 5 anos de uso Tabagismo:  18% para cada 10cig/dia Aumentam incidência Diminuem incidência

Miomas - Etiopatogenia Fisiopatologia Predisposição genética Alterações dos esteróides sexuais Angiogênese Tec. fibrótico Fatores de crescimento

Miomas - Etiopatogenia Tumores BENIGNOS Proliferação descontrolada de m. uterino liso e matriz proteica de colágeno e elastina Múltiplos em 84% das vezes Mioma miócito + receptores de E e P Mutações cromossômicas

Miomas - Etiopatogenia Efeito dos esteróides sexuais é mediado por fatores de crescimento EGF (Fator de Crescimento Epidérmico) IGF (Fator de Crescimento Insulina Símile) TGFß (Fator de Crescimento Transformador ß) FGF (Fator de Crescimento dos Fibroblastos)

Miomas - Classificação Subserosos Sésseis ou pediculados Intramurais + Frequentes Submucosos

Miomas - Clínica Alterações menstruais (30 a 60%) Grande maioria Assintomática Alterações menstruais (30 a 60%) Dismenorréia/dor pélvica Massa hipogástrica Anemia e sintomas associados Se anterior Sintomas urinários Se posterior Sintomas intestinais/lombalgia

Miomas - Clínica Infertilidade Único fator identificado em 2 a 3% dos casos American Society for Reprodutive Medicine in collaboration with The Society of Reprodutive Surgeons (2008) NÃO retirar se for o único fator identificado e na ausência de sintomas Exerese se houver distorção da cav. uterina

Miomas - Clínica Na gestação (4 a 5 % das gestações) 80% permanece do mesmo tamanho Crescimento médio: 12% Útero > esperado para IG DOR Maior risco de abortamento, rotura prematura de membranas, apresentação anômala, sangramento pós-parto e CIUR

Mioma - Diagnóstico Exame Físico USG Útero  volume, duro, irregular Número, tamanho, localização, endométrio

Mioma - Conduta Tratar apenas as sintomáticas Conduta expectante nas assintomáticas Tratamento medicamentoso Agonistas de GnRH Danazol AINH, anti-hemorrágicos (Acido tranexâmico)

As a group, NSAIDs were more effective than placebo at reducing heavy menstrual bleeding but less effective than either tranexamic acid, danazol or the levonorgestrel releasing intrauterine system (LNG IUS). Treatment with danazol caused a shorter duration of menstruation and more adverse events than NSAIDs but this did not appear to affect the acceptability of treatment. There were no statistically significant differences between NSAIDs and the other treatments (oral luteal progestogen, ethamsylate, an older progesterone releasing intra-uterine system (Progestasert), oral contraceptive pill (OCC)) but most studies were underpowered. There was no evidence of a difference between the individual NSAIDs (naproxen and mefenamic acid) in reducing HMB. Lethaby Anne, Augood Cristina, Duckitt Kirsten, Farquhar Cindy. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD000400. DOI: 10.1002/14651858.CD000400.pub3

Mioma - Conduta Tratamento cirúrgico Sangramento abundante, não responsivo à terapias convencionais Anemia refratária Suspeita de malignidade (extremamente rara) Crescimento após menopausa Dor importante Infertilidade com distorção da cavidade

Histerectomia x Miomectomia Mioma - Conduta Tratamento cirúrgico Histerectomia x Miomectomia  Desejo de engravidar 30% de recorrência Laparotomia, laparoscopia ou histeroscopia  Prole constituída  Vol. Uterino grande  Miomas múltiplos

Tratamento por embolização das aa. uterinas Alternativa se não há condição cirúrgica Mulheres sintomáticas Miomas volumosos e múltiplos, não pediculados, não degenerados Cateterização das aa. Femorais Injeção de PVA (polivinil-álcool) Menorragia melhora em 86% das pcts  Vol. Uterino em 46%

Tratamento por embolização das aa. uterinas

Embolização das aa. uterinas Complicações: reação alérgica ao iodo, infecção e sangramento, falência ovariana Síndrome pós-embolização: 40% Dor abdominal difusa, mal-estar, náusea, vômitos, febre baixa, leucocitose Melhora em 48h a 2 semanas

Mulher de 48 anos, GIII PIII (P. Vag) AØ Método contracepvio: laqueadura tubária Queixa sangramento vaginal abundante há 8 meses. Há dismenorréia limitante Ao exame: útero amolecido, difusamente aumentado de volume

Adenomiose Tecido endometrial (estroma e glândula) no miométrio  Proliferação de restos embrionários dos ductos paramesonéfricos  Metaplasia do epitélio celômico  Invasão endometrial por hiperatividade uterina

Adenomiose Prevalência: 5 a 70% 35 a 50 anos Multíparas Diagnóstico Certeza Estudo anatomopatológico Clínico

Adenomiose Clínica Assintomática em 35% dos casos Multípara Menorragia/Hipermenorréia Dismenorréia secundária grave e progressiva Útero amolecido (descartar gravidez)

Adenomiose USG RNM Achados inespecíficos Mas é o de maior valia Pode ser útil na distinção com mioma Compensa???

Adenomiose - Tratamento Tratamento clínico Sintomas pouco exuberantes Pacientes na pré-menopausa Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel ( Mirena® ) Tratamento cirúrgico Histerectomia

Pólipos Projeções pediculadas ou sésseis de tecido endometrial Revestidos de epitélio Contém qtde variável de glândulas, estroma e vasos.

Pólipos Únicos x Múltiplos Pequenos x Grandes

Pólipos - Epidemiologia Prevalência: 10 a 25% das mulheres Pico de incidência entre 40 e 49 anos Etiologia desconhecida Malignizam em 0,8 a 4,9% dos casos.

Pólipos - Clínica Assintomáticos (70 a 75% das vezes) Polimenorréia ou hipermenorréia / menorragia Dismenorréia / dor pélvica Infertilidade Achado orifício externo do colo em exame de rotina

Pólipos USG Histerossonografia Espessamento endometrial inespecífico Área ecogênica focal Massa endocavitária Histerossonografia

Pólipos Histeroscopia Identifica Diagnóstico diferencial com mioma submucoso Exerese

Pólipos Pode haver malignização ou hiperplasia Por isso: TRATAMENTO Exerese Histeroscopia (eleição) Se exterioriza pelo colo: torção do pedículo e tração Curetagem uterina Histerectomia se polipose recidivante

Obrigada!