Carlos Nunes Luana Valente Rodrigo Peixoto Rotatório CCA Câncer Colorretal Carlos Nunes Luana Valente Rodrigo Peixoto Rotatório CCA

Introdução 2ª causa de morte oncológica nos países industrializados. Em 95% dos casos são adenocarcinomas. Etiologicamente, 85% dos casos são esporádicos e 15% associam- se a síndromes familiares. Pico de incidência entre 60-79 anos. Menos de 20% acomete idade inferior a 50 anos. Altas taxas de incidência nos EUA e Europa. Fonte: Robbins

Epidemiologia

No Brasil Segundo o INCA (2006), no Brasil, o câncer colorretal (CCR) é o 5o tumor mais freqüente em homens e o 4o nas mulheres. Sua incidência tem aumentado a cada ano sendo vista como uma das principais causas de morte por tumor no Brasil. Fonte: GIURIZATO. Estudo da prevalência de câncer colorretal no período de 2005 Em um hospital do sistema único de saúde na cidade de Dourados-MS Interbio v.2 n.2 2008

Mortalidade Câncer colo-retal em homens- Brasil 2000

Mortalidade Câncer colo-retal em mulheres- Brasil 2000

Etilogia 85% dos cânceres são esporádicos. 15% dos cânceres são hereditários. Síndromes Familiares Hereditárias: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) Câncer Colorretal Hereditário Não-Polipóide (HNPCC)

Fatores de Risco Fatores dietéticos Aporte energético: A ingestão total de calorias, independente da fonte energética ser lipídica, protéica ou glicídica, AUMENTA O RISCO de CCR. Carne vermelha: Por ser fonte de gordura saturada, ferro e carcinogênio, atua com depletor de antioxidantes e, AUMENTA O RISCO de CCR.

Fatores de Risco Frutas, vegetais e fibras: Diminuem a fixação de carcinogênios, têm efeito antioxidante e, inibem a formação de nitrosaminas. Diminuem o risco de ccr. Cálcio, Vitamina D e selênio: Cálcio, Vitamina D e selênio

Fatores de Risco Vitaminas A, C e E: Efeito antioxidante DIMINUEM O RISCO de CCR. Folato e metionina: DIMINUEM O RISCO de CCR em 75%.

Fatores de Risco Fatores Ambientais Tabagismo: Leva a produção de hidrocarbonetos aromáticos, policíclicos que constituem “adducts” do DNA. Logo, AUMENTA O RISCO de CCR. Álcool: Por ter efeito antagonista ao metabolismo do folato e metionina, o consumo elevado AUMENTA O RISCO de CCR.

Fatores de Risco Obesidade e inatividade física: Estado de hiperinsulinemia Aumentam o PGE2 na mucosa retal, AUMENTO DO RISCO de CCR. Uso de AINES e estatinas: Efeito protetor DIMINUEM O RISCO de CCR. TRH pós-menopausa: DIMINUI O RISCO de CCR em 30%.

Estimando o risco Risco Médio Risco Elevado Idade > 50 anos Câncer Familiar (HNPCC; PAF) Alteração do hábito intestinal Doença Inflamatória Intestinal Dor abdominal não característica Adenomas Sangramento Câncer de cólon e/ou reto prévios Anemia de etiologia desconhecida Síndromes genéticas RASTREAMENTO VIGILÂNCIA

Tipos de Tumores Podem ser de 2 tipos: Localizações mais frequentes: lesões polipóides (lado direito) lesões anulares constritivas (lado esquerdo) Localizações mais frequentes: reto (43%); sigmóide (25%); cólon ascendente (18%); cólon transverso (9%); cólon descendente (5%). Fonte: Sabiston

Localização Tumor

Estudo Demográfico Câncer colorretal TORRES NETO JR; TEIXEIRA FR; PRUDENTE ACL; SILVINO CJ; ARCIERE JS; VIEIRA FILHO MC. Estudo Demográfico do Câncer de Cólon e Reto no Estado de Sergipe. Rev bras Coloproct, 2008;28(2): 215-222

Patogênese Sequência de invasão Lesões epiteliais intramucosas Acometimento Submucosa Alcance de Linfonodos e tecidos vizinhos

Rastreamento e Vigilância Sem história familiar + -> a partir dos 50 anos. Com história familiar + -> a partir dos 40 anos, ou 10 anos antes da idade que o familiar desenvolveu o câncer.

Rastreamento e Vigilância Atualmente, são aceitas 4 estratégias: 1) Pesquisa Sangue oculto nas fezes anualmente; 2) Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos; 3) Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (5 anos); 4) Colonoscopia a cada 10 anos. * Clister opaco com duplo contraste.

Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes Quando fazer? Rotina Anual após 50 anos; Anemia à esclarecer; Apresenta risco elevado. Reduz mortalidade em até 80% Desvantagem Baixa especificidade. Baixa sensibilidade.

Clister opaco com duplo contraste (Bário e Ar) Pólipos < 1cm: 50-80% Pólipos > 1cm: 70-90% Deve ser associado a RTS flexível Sensibilidade Adenoma 99% Carcinoma 98% Desvantagem: Visão indireta da camada interna do cólon

Colonoscopia Quando Fazer ? Material p/ Biópsia Ressecção de Pólipos Identifica Neoplasia Benigna na RSF Detectar Lesões < 1cm Material p/ Biópsia Ressecção de Pólipos Analisa TODO o Cólon

RTS ADENOMA COLONOSCOPIA

Retossigmoidoscopia Flexível Alcance de até 60 cm da margem anal 5/5 anos Triagem Vantagem: Não é necessário sedação Método fácil e rápido Desvantagem Sensibilidade baixa para o cólon todo (30-70%)

Retossigmoidoscopia X Colonoscopia

Diagnóstico Anamnese (história familiar e queixas clínicas); Exame físico; Exames laboratoriais -> hemograma; enzimas hepáticas; dosagem do CEA e Ca 19.9; Retossigmoidoscopia flexível: alcance até a flexura esplênica, detectando 60-70% de todos os CCR. Colonoscopia: padrão-ouro!!!. Permite biópsia. Usada para fim terapêutico no caso de pólipos (polipectomia). Clister opaco, com duplo contraste (tumores avançados). Pesquisa de DNA fecal: FUTURO!!!

Sinais e Sintomas

Evolução Clínica EVOLUÇÃO CRÔNICA -77 A 92% dos Pacientes Insidiosa Sangramento Alteração do Hábito Intestinal Dor Abdominal Massa Palpável EVOLUÇÃO AGUDA Obstrução Intestinal – 6 A 16% dos Pacientes Perfuração – 2 A 7% dos Pacientes

Manifestações Clínicas Assintomáticos durante anos Evolução insidiosa em sua maioria Sinais e Sintomas Gerais: Debilidades Fadiga Perda ponderal Anemia Dor abdominal

CA de cólon Esquerdo e sigmóide (tumores estenosantes) Hemorragias ocultas; Rectorragias; Mudança hábito intestinal( diarréia ou constipação); Fezes em fita; Tenesmo; Dor abdominal tipo cólica; Sd Obstrutiva→ Abdome Agudo. Tumor estenosante em “ anel de guardanapo”

CA de ceco e cólon direito (tumores volumosos): Sangramentos; Anemia Ferropriva; Melena; Dor abdominal; Massa abdominal; Estreitamento luz; Sd obstrutiva; Tonteira/fadiga; Palpitações. Tumor exofítico com crescimento para a luz intestinal

CA Reto Sangramento vivo- Hematoquezia Tenesmo Dor na fase final defecação Pode invadir diretamente a vagina próstata, bexiga, ureter

Complicações Obstrução mecânica; Perfuração instestinal com sinais de peritonite; Fístulas; Sinais de metástases, como: Hepatomegalia dolorosa; ascite carcinomatosa; disfunção da bexiga; corrimento/sangramento vaginais; comprometimento pulmonar e ósseo.

Estudo Demográfico Câncer colorretal TORRES NETO JR; TEIXEIRA FR; PRUDENTE ACL; SILVINO CJ; ARCIERE JS; VIEIRA FILHO MC. Estudo Demográfico do Câncer de Cólon e Reto no Estado de Sergipe. Rev bras Coloproct, 2008;28(2): 215-222

Disseminação Por contiguidade até a gordura pericolônica e o mesentério, invadindo os órgãos adjacentes. através dos linfáticos através da veia porta para o fígado. cavidade peritoneal, pulmões e ossos.

Prognóstico * Estadiamento TNM Tumor [T] LinfoNodos [N] Mestástase [M] 1 T1-T2 N0 M0 2 T3-T4 3 QualquerT N1-N3 4 Qualquer T QualquerN M1

Classificação de Dukes * Modificada posteriormente por Astler e Coller Estágio A Limitado a mucosa B1 Infiltra a muscular própria s/ atravessá-la, SEM acometimento de gânglios B2 Atravessa a muscular própria, SEM acometimento de gânglios C1 Infiltra a muscular própria s/ atravessá-la, COM acometimento de gânglios C2 Atravessa a muscular própria, COM acometimento de gânglios D Mestástase a distância

Tratamento

Avaliação Pré-Operatória Provas de Função Hepática Dosagem CEA Colonoscopia Material p/ Biópsia USG Trans-cutânea Trans-retal TC

Pré- Operatório Risco Cirúrgico Esvaziamento mecânico do TGI Antibioticoterapia Profilática Profilaxia tromboembolismo Venoso

Tratamento Tratamento cirúrgico com ressecção do tumor é o único método passível de CURA Cirúrgico Eletivo Cirúrgico de Urgência Obstrução Perfuração

Tratamento Cirúrgico Eletivo Câncer do cólon Hemicolectomia + excisão do mesocólon correspondente Avaliar margem de segurança Câncer Sigmóide Sigmoidectomia com preservação do reto. A drenagem linfática e a vascularização do sigmóide permitem ao cirurgião esta conduta.

Abordagem Reto Câncer do reto Excisão local: trans-anal; trans-sacral Endoscópica Ressecção por via anterior Amputação Abdomino-perineal

Tumor no Reto 7 a 8 cm da margem anal: Entre 7 e 11 cm: Ressecção Abdominoperineal. Ressecção de todo reto e sigmóide por via abdominal e perineal, com colostomia definitiva. Entre 7 e 11 cm: Tumores palpáveis e pequenos, podem ser manejados com a ressecção abdominal baixa ou ressecção abdominoperineal, depende do tamanho da pelve e da diferenciação do tumor. Além de 12cm da margem anal: Ressecção Abdominal Baixa preservando o reto distal, porém fazendo sigmoidectomia.

Tratamento Cirúrgico de Urgência

Síndrome obstrutiva “ ” Robbins Intervenção Cirúrgica Imediata

Tratamento cirúrgico de urgência Obstrução Cólon Esquerdo/sigmóide e reto Tratamento em 3 tempos Tratamento em 2 tempos Tratamento em 1 tempo Cólon Direito/ ceco e Transverso Hemicolectomia

Perfuração Anastomose 1ª + colostomia ou Ileostomia Colostomia + Fístula Primária Anastomose 1ª + colostomia ou Ileostomia Mortalidade em torno de 30% Fonte: Falcão et al. Urgências em cirurgia Oncológica abdominal para o Cirurgião geral in Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ , ano 8 jan-junho 2009.

via laparoscópica x via aberta 48 instituições / 872 pacientes randomizados Seguimento: mediana 4.4 anos The Clinical Outcomes of Surgical therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050- 2059 Taxas de recidiva semelhantes: 16% LAP x 18% Aberta Taxas de Sobrevida global semelhantes: 86% LAP x 85% Aberta Taxas de recidiva na ferida operatória: <1% nos 2 grupos (P=0.50)

Recuperação pós-operatória: LAP mais rápida, < uso de narcóticos e analgésicos Taxa de Complicações (Intra-operatórias, Pós-operatórias, Reoperações) Conclusão: LAP é alternativa segura para o tratamento do câncer de cólon

Controle pós operatório Clister opaco e colonoscopia após 2 a 3 meses da cirurgia. Colonoscopia anual durante os 4 primeiros anos. Exame físico somado a provas de função hepática (FA e GGT), Hc+ Bioq 3/ 3 meses durante 2 anos e depois a 6/6 meses por mais 2 anos, e depois anualmente. RX de tórax obtido a cada 6 meses por 2 anos e depois anualmente. Dosagem do CEA a 3/3 meses por 2 anos e depois 4/4 meses por mais 2 anos e, então, anualmente.

Obrigado!!!