Lesões Ligamentares Do Joelho Alexandre Vallado, Alessandra Abbade, Aline Amorim, Aline Villela, Andre Hanh, Beatriz Fraga

Ligamentos

Incidência

Ligamentos Colaterais Responsáveis pela estabilidade Lateral e Medial do Joelho. São eles:

Ligamento Colateral Medial Anatomia: Aproximadamente 9 cm de comprimento Estendendo-se do epicôndilo medial do fêmur até o côndilo medial e parte superior da face medial da tíbia; Ligamento Achatado; Divisão: Superficial - Principal resistência ao estresse em valgo. Profunda (fixada ao menisco medial) - Estabilidade ao estresse em valgo Função: Estabiliza face medial; Contribui com a estabilidade na extensão completa. Apoio estatico ao estresse em VALGO

Ligamento Colateral Medial Mecanismo de lesão: Trauma Direto Rotacional Clínica: Dor de início imediato precedida de ruído é o sintoma mais comum nas lesões ligamentares; Instabilidade no joelho; Edema (mais comum na lesão de cápsula). Maior incidência de ruptura!

Ligamento Colateral Medial Exame Físico: Palpação  demonstrará os pontos dolorosos e a presença ou não de derrame articular. Os pontos dolorosos podem demonstrar geograficamente o sítio da lesão, porém são pouco específicos quanto ao diagnóstico anatômico. Manobras Específicas: Estresse em Valgo a. Em extensão, pesquisa lesão do Colateral Medial e dos Cruzados. b. Em flexão de 30° conseguimos direcionar a pesquisa para a lesão do ligamento Colateral Medial.

Ligamento Colateral Lateral Anatomia: Tem 5 cm de comprimento Estende-se para baixo a partir do epicôndilo lateral do fêmur até a face lateral da cabeça da fíbula A maior parte de sua face lateral está coberta pelo tendão do bíceps femoral; Forma de cordão arredondado. Função: Estabiliza a face lateral; Apoio estático no estresse em VARO.

Ligamento Colateral lateral Mecanismo da Lesão: Lesão direta Lesão rotacional LCM: força dirigida lateralmente LCL: força dirigida medialmente, normalmente associado a uma rotação Lesão direta lateral + lesão rotacional = lesões do LCM + LCA Menor incidência de ruptura por ser mais resistente!

Ligamento Colateral lateral Clínica: Dor imediata seguida de ruido; Instabilidade. Exame Físico: Estresse Varo: a. Em extensão, pesquisa lesão do Colateral Lateral e dos Cruzados. b. Em flexão de 30 graus conseguimos direcionar a pesquisa para a lesão do ligamento Colateral Lateral.

LCM e LCL Classificação das Lesões (entorses): Número de fibras rompidas e Instabilidade da articulação GRAU I menos de 1/3 mínima hemorragia e tumefação dor à palpação localizada sem instabilidade ou frouxidão incomum lesão de LCA associada GRAU II 1/3 a 2/3 das fibras perda maior de função dor à palpação derrame articular GRAU III mais de 2/3 das fibras maior dor à palpação frouxidão demonstrável comum lesão de LCA associada

LCM e LCL Grau I e II isoladas - poderia retornar imediatamente a uma atividade esportiva. Grau III – raramente retorna Derrame articular: cápsula íntegra: tumefação ( dentro de várias horas) cápsula rompida: sem tumefação Ausência de derrame articular não significa que não há gravidade!!!

LCM e LCL Exames diagnósticos: RM - exame de escolha para Lig. Colaterais; Radiografia simples - visualiza-se lesão crônica do LCM; Artrometro

Ligamento Colateral Medial B C A. Lig. medial normal: trajeto linear característico e em hipo-sinal. Plano coronal, seqüência T1. B. Lesão parcial: apresenta-se com orientação preservada, mas com descontinuidade de algumas fibras, com hiper-sinal e com edema entre as camadas superficial e profunda. Plano coronal. C. Lesão completa: descontinuidade total das fibras do ligamento, cujas porções proximal e distal apresentam-se retraídas e onduladas. Notar o intenso edema de partes moles adjacentes (áreas de hiper-sinal) e áreas de contusão óssea no fêmur distal. Plano coronal.

LCM e LCL Tratamento: objetivos: - diminuir o desconforto; - proteger contra novas lesões (órtese em manga , muletas , andador , bengalas); - fortalecimento: paridade com a outra perna. Conservador Lesões grau I e II Cirúrgico Lesão grau III Sempre averiguar lesão de LCA associada, antes do tratamento. Lesão de LCA : cirurgia!!!

LCM e LCL Tratamento conservador: Fase I Controle da dor: AINES + PRICE; Imobilizações por 5 dias. Fase II Fortalecimento intensificado. Fase III Paciente obrigatoriamente sem desconforto à palpação e ao teste; Retorno aos níveis funcionais.

Ligamentos Cruzados Promovem a estabilidade anterior e posterior do joelho; Vulneráveis a movimentos que o force a planos anormais. Lesões tipo: Distorção Rompimento Parcial Rompimento Completo

Ligamento Cruzado Anterior Anatomia: Origem porção póstero-lateral do intercôndilo lateral do fêmur; Se dirige para frente até a sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia; A inserção tibial é mais resistente que a femoral e tem ramificações para os meniscos; Mede em torno de 38mm de comprimento e 10mm de largura; É suprido pela artéria genicular média; É inervado pelo plexo poplíteo; Anatomicamente, o LCA é dividido em 2 bandas; a ântero-medial, que está tensa em flexão e a póstero-lateral, que está tensa em extensão.

Ligamento Cruzado Anterior Função: Junto ao LCP, formam um pivô central, impedindo a anteriorização da tíbia e estabilizando as rotações do joelho. Mecanismos de Lesão: Manobra de torção + desaceleração súbita (principal) lesão grave que gera instabilidade do joelho para movimento de rotação e mudança de direção. Comumente causada por uma torção com o pé fixo no chão; Manobra de torção + abdução com rotação externa; Manobra de torção + hiperextensão; Manobra de torção + movimento em varo com rotação interna.

Ligamento Cruzado Anterior Clínica: Cerca de 85% dos casos esta relacionada a prática de atividade esportiva (futebol, esqui, rugby, handbol e outros); ESTALO + DOR SÚBITA + INCAPACIDADE DE CONTINUAR A CORRER E/OU APOIAR O PÉ NO CHÃO Um estalo é percebido pelo paciente, e uma sensação de deslocamento. A dor tem intensidade variável, que é explicada pelo edema intra-articular que tensiona a cápsula. Exame Físico: Derrame Articular – Tumefação em poucas horas (hemartrose) – Sem tumefação Ausência de derrame articular não significa que não há gravidade Hemartrose significa lesão em 82% dos casos.

Ligamento Cruzado Anterior Diagnóstico: História + Exame clínico Lesão recente o exame é realizado de maneira a não causar dor. Artrocentese com presença de sangue (hemoartrose): é indicativa de ruptura ligamentar.

Ligamento Cruzado Anterior Testes Clínicos para Instabilidade: Teste de Lachman (mais sensível para o LCA) Joelho com 30° de flexão e tíbia ligeiramente rodada lateralmente Falso-negativo fêmur não for estabilizado adequadamente, lesão no menisco bloquear a translação, tíbia estar rodada medialmente.

Ligamento Cruzado Anterior Teste da Gaveta Anterior Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, e quadril com 45° de flexão. Positivo se a tíbia anteriorizar ≥ 6mm sobe o fêmur Na lesão única do LCA raramente o teste é positivo

Ligamento Cruzado Anterior Teste da Gaveta Ativo Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, e quadril com 45° de flexão, examinador segura somente o pé do paciente embaixo e pede para este extender a perna. Maior utilidade na lesão de LCP Na lesão única do LCA raramente o teste é positivo Tíbia desvia-se para frente mais para o lado lesado do que o lado são.

Ligamento Cruzado Anterior LCA normal Rutura total do LCA

Ligamento Cruzado Posterior Anatomia: Origina-se na porção anterior na face lateral do côndilo femoral medial e insere-se no dorso da tíbia; Tem Aproximadamente 38mm de comprimento e 13 de largura; É mais resistente que o LCA, por isso é menos lesado. Função: Impedir o desvio posterior da tíbia sobre o fêmur.

Ligamento Cruzado Posterior Mecanismos de Lesão: Força dirigida posteriormente sobre a tíbia proximal; Hiperextensão da perna; Abdução com rotação externa; Clínica: Quando lesões isoladas costumam passar desapercebidas sem ocasionar sintomas de instabilidade Mas quando crônicas ocasionam sintomas semelhante a osteoartrite.

Ligamento Cruzado Posterior Exame Físico: Dor intensa e espasmo muscular  dificultam o exame; Esta dor é geralmente inversamente proporcional a gravidade da lesão (lesão dos nervos sensitivos da cápsula); Hemartrose aguda (logo após o trauma); Tumefação

Ligamento Cruzado Posterior Teste Clínico para Instabilidade: Teste da gaveta Posterior Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, empurra a tíbia; Teste de Recurvatum Instabilidade rotatória póstero-lateral

Ligamentos Cruzados Classificação das Lesões: (pelo teste de Lachman com radiografia sob estresse) Grau I – instabilidade de 3 a 6mm Grau II– instabilidade de 6 a 9mm Grau III – instabilidade de 10 a 16mm Grau IV – instabilidade de 16 a 20mm Quanto ao sentido da instabilidade: Retas (Não rotatórias ou uniplanares) Rotatórias (simples ou biplanares) Combinadas

Ligamentos Cruzados Exames Diagnósticos: Radiografia simples AP, Ortostático, Perfil e Túnel Artroscopia melhor método para averiguar a integridade do LCA RM  método de escolha para lesão de partes moles Artrometro quantifica o grau de deslizamento de tíbia do fêmur

Lesão ligamentar - LCA Início do procedimento

Reconstrução do LCA por Artroscopia LCA reconstruído

Radiografia em AP após a reconstrução do LCA e colocação de parafusos

Ligamentos Cruzados Fase Aguda: Fratura com impactação do côndilo lateral do fêmur. Fase Crônica: Aspecto mais fino das trabéculas horizontais do osso sub condral medial; Na incidência do túnel pode ser mensurado o índice inter condileano. Lachman Radiológico Mais fidedigno para diagnóstico das lesões do cruzado anterior. Ressonância nuclear magnética Principal importância é quando existem mais de 3 lesões concomitantes; Quando existe suspeita de lesão condral.

Ligamentos Cruzados Tratamento: Conservador – Somente realizado se houver lesão ligamentar isolada, sem comprometimento de meniscos ou outros ligamentos; Reabilitação e condicionamento Flexibilidade, Força e Popriocepção Cirúrgico – Movimento funcional; Estabilidade. Isocinético

Ligamentos Cruzados Lesões leves: Imobilização + PRICE+ Cinésioterapia Lesões Moderadas: LCA – Reconstrução com tendão patelar após 3 semanas da lesão (atividades 6-9 meses após reabilitação) LCP – Reconstrução se baseará na evolução da tendência à posteriorização passiva da tíbia Lesões Graves: LCA – Reconstrução com tendão patelar LCP – Reinserção do LCP reforçada pelo tendão dos músculos semitendíneo Quando lesão irreparável – Reconstrução com enxerto do terço médio do tendão patelar após 3 semanas da lesão

Ligamentos Cruzados IMPORTANTE: Evitar cirurgias imediatas Lesões Ant. iniciar movimentação precoce Reabilitação não supre reconstrução

Ligamentos Cruzados Complicações: Infecção Hematoma Necrose de pele Artrose Rigidez de Joelho e/ou restrição do arco de movimento Derrame Prolongado Tendinite Fratura Patelar Hérnia muscular

OBRIGADO!!!

Bibliografia ANDREWS, J.R., HARRELSON,G.L., KEVIN,E.W.. Reabilitação Física dasLesões Desportivas. 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000 COHEN, Moisés, ABDALLA, René J. Lesões nos Esportes. Rio de Janeiro, Ed. Revinter, 2003; DANIELS & WORTHINGHAM, Provas de Função Muscular;Técnicas de Exame Manual. 6ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996. DOUCETTE, SA, CHILD DD. The effect of open and closed chain exercise and knee join position patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1996 Feb;23(2):104-10; HUGHSTON, J.C.:Knee Ligaments: Injury and Repair. St. Louis, C.V. Mosby, 1993. KALTENBORN, F.M.: Mobilization of the Extremity Joints. Oslo, Olaf Norles Bokhandel, 1980 KISNER C, COLBY LA. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1992;

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