Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial dos Derrames pleurais Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hospital de Base - São José do Rio Preto Liga de Clínica Médica – 2012 Rômulo Augusto dos Santos – R4 Endocrinologia Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial dos Derrames pleurais

Identificação e Queixa/Duração JRD, 59 anos, masculino, casado, católico, natural e procedente de São José do Rio Preto. QD: Dispnéia há 8 dias.

HPMA e Antecedentes Pessoais Paciente da entrada no PA com dispnéia de 8 dias de evolução, progressiva, mais intensa ao decúbito dorsal, com piora significativa há 1 dia, levando-o a procurar o atendimento médico. AP: HAS. ICC . IRC. Túnel do carpo já tratado cirurgicamente há 5 anos.

Exame Físico REG, taquidispneico, anictérico, descorado, hidratado. Sinais vitais: PA – 150x90 mmHg. Pulso – 104 bpm. Sato2 – 91% em ar ambiente. FR – 37 vpm. T – 37,3 C MV abolido em HT esquerdo. RDR, sem sopros, BNF. Abdomen: NDN. Ext: bem perfundidas e sem edemas.

Exames Laboratoriais Hb 11,9 - Ht 34% - Lo 7800 - 64% segmentados - Plaq 178.000 Na 145 ( 135 – 145 ) K 5,1 ( 3,5 – 5,0 ) Cl 95 ( 90 – 102 ) Cr 1,9 ( 0,6 – 1,3 ) Gli 123 DHL 589 Proteinas Totais 3,7 Albumina 3,5

Gasometria Arterial pH 7,48 pO2 67 pCO2 25 Bic 22 Sat 91% Lactato – 1,1 ( 0,5 – 1,2 )

RX de Tórax

Vamos aprender a puncionar

Líquido Pleural Aspecto turvo e esbranquiçado pH 7,18 Gli 11 DHL 956 Proteínas 2,9 Albumina 3,0 ADA 57 ( VR < 40 ) Amilase 23 Colesterol 46 Triglicérides 35 Lo 1200 ( 45% linfo - 15% mono - 36% seg ) Cultura em andamento. Citologia para células neoplásicas em andamento.

Aspecto

Primeiro Passo: Critérios de Light Fundamental para diagnóstico da causa do derrame pleural. Diferenciação entre exsudato e transudato. Direcionamento e tratamento.

Critérios de Light Se positivos indicam EXSUDATO*: DHL liq / DHL sérico > 0,6. Proteína liq / Proteína sérica > 0,5. DHL liq > 3/2 do valor de referência. Se algum dos acima: Confirmar com gradiente albumina sérica – albumina liq < ou = 1,2mg/dL.

Critérios de Light Transudatos Exsudatos Tratar a causa base. ICC. Doença hepática crônica. Hipoalbuminemias. Embolia pulmonar (20%). Sempre prosseguir investigação diagnóstica: Derrame parapneumônico. Empiemas. Embolia pulmonar (80%). Artrite reumatóide. LES. Neoplasias/Linfomas. Tuberculose. Pancreatite aguda. Infarto esplênico.

Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos Linfo-monocitário: Tuberculose. Neoplasias. Artrite reumatóide. LES. Embolia pulmonar. Polimorfonucleares: Derrame pleural parapneumônico. Geralmente secundário a infecções pulmonares bacterianas. Divididos em simples e complicados. Empiema pleural.

Terceiro Passo: Avaliação do ADA Causas clássicas de elevação da adenosina deaminase (ADA): Tuberculose. Linfomas. Artrite reumatóide. Empiema pleural (raro).

Quarto Passo: Indicações de drenagem de tórax nos derrames pleurais Exsudatos com predomínio de polimorfonucleares - Derrames parapneumônicos complicados: DHL > 1000 UI/L. Proteínas > 3,5 g/dL. Glicose < 40 mg/dL. pH < 7,2* Empiemas – presença de bactérias na pleura na avaliação do líquido ou saída de secreção purulenta após punção.

Voltamos agora ao nosso paciente

Primeiro Passo: Critérios de Light DHL liq – 956 DHL sérico – 589 Protéina liq – 2,9 Proteina sérica – 3,7 Exsudato!

Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos Líquido Pleural: Lo 1200 45% linfo 15% mono 36% seg Linfomonocitário!

Terceiro Passo: Avaliação do ADA ADA 57 ( VR < 40 ) Elevado: Linfoma. Tuberculose. Artrite reumatóide.

Patologias que causam Síndrome do Túnel do Carpo Artrite reumatóide. Diabetes Mellitus. Acromegalia. Amiloidose.

Diagnóstico Definitivo Derrame pleural secundário a Artrite Reumatóide. Confirmação diagnóstica feita através da dosagem de fator reumatóide no líquido pleural, que se encontrava em altos títulos.