Fisiopatologia e Dietoterapia I Profª Thaisy Honorato Alves 2011.2 Alergia Alimentar Fisiopatologia e Dietoterapia I Profª Thaisy Honorato Alves 2011.2

ALERGIA ALIMENTAR (AA) Resposta imunológica adversa aos alérgenos alimentares Geralmente reação contra proteínas da dieta Pode ser mediada por IgE ou não MAIS COMUM: leite de vaca OUTRAS: ovo, soja, amendoim, trigo, frutos do mar, abacaxi

EPIDEMIOLOGIA Problema de saúde pública Aumento drástico nas últimas décadas Prevalência: 6 a 8% das crianças Impacto negativo significativo na qualidade de vida Consumo alimentos industrializados, exposição a produtos químicos, poluição

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AA mediada por IgE ou Hipersensibilidade imediata Aparecimento agudo de sinais após ingestão alimentar (até 2h após) Reação ativa mastócitos teciduais e basófilos sanguíneos = sensibilização Exposição subsequente – alérgenos alimentares se ligam a moléculas IgE e liberam mediadores que causam sintomas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AA não mediada por IgE ou hipersensibilidade tardia Pode aparecer até 72h após ingestão do alérgeno Sintomas mediados pelas células T

FATORES DE RISCO Herança genética Dieta - Alimentos dieta gestante e nutriz – controverso - Aleitamento materno - proteção Microbiota intestinal - Pode atuar no processamento de antígenos alimentares reduzindo sua alergenicidade - Uso de probióticos – possível medida preventiva (faltam mais evidências científicas)

ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA EPIDEMIOLOGIA Países desenvolvidos: 0,5 a 7,5% das crianças (< 2a) Brasil: Incidência: 2,2% Prevalência: 5,7% consultórios Gastro. Pediat. LV: 77% casos de AA

ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA PROTEÍNAS POTENCIALMENTE ALERGÊNICAS (LEITE DE VACA): Betalactoalbumina: 62 a 80% Caseína: 60% Lactoalbumina: 53% Albumina sérica bovina: 52%

SENSIBILIDADE PRIMÁRIA

HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR (ALERGIA) Resposta imune anormal FISIOPATOLOGIA Indivíduo com alergia PROTEÍNA HETERÓLOGA (TGI) Falha no mecanismo de discriminação HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR (ALERGIA) Ingestão do alérgeno Resposta imune anormal

FISIOPATOLOGIA Envolve diferentes mecanismos: Alérgeno Barreira gastrointestinal Sistema imune Predisposição genética

FISIOPATOLOGIA Alérgeno Tempo Quantidade Frequência de exposição Antigenicidade

FISIOPATOLOGIA Deficiência da barreira de defesa gastrointestinal Protege normalmente contra absorção de PTNs intactas em quantidades significativas. Acidez gástrica Enzimas proteolíticas Movimentos peristálticos Fatores imunológicos Flora local Barreira não bem desenvolvida - primeiros 3m de vida.

FISIOPATOLOGIA Deficiência da barreira de defesa gastrointestinal Imaturidade fisiológica. Aumento da permeabilidade intestinal no RN.

FISIOPATOLOGIA Sistema imune Sistema GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue): próprio do TGI, mobiliza células linfóides e plasmáticas. Linfonodos mesentéricos Resposta Humoral: IgA secretória, IgM, IgG e IgE. Resposta Celular: linfócitos T, mastócitos e eosinófilos. Leite materno

SENSIBILIDADE SECUNDÁRIA

FISIOPATOLOGIA Após infecção aguda do TGI ou a partir de dano prolongado à mucosa intestinal Excessiva absorção macromoléculas alimentares Sensibilização local ou sistêmica

FISIOPATOLOGIA Gastroenterite Agressão à mucosa do ID Baixos níveis de IgA secretória na mucosa Excesso de entrada de antígenos através da mucosa Aumento entrada antígenos na circulação Sensilibilização sistêmica (anticorpos) Enteropatia por sensibilização alimentar

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FONTE: Ferreira & Siedman, 2007

QUADRO CLÍNICO MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS Vômitos, dor abdominal (cólicas), diarreia crônica, colite/ enterocolite, sangue oculto nas fezes, DRGE, gastroenteropatia eosinofílica, constipação crônica MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS - Rinite, broncoespasmo, otite média secretora crônica

QUADRO CLÍNICO MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS Dermatite atópica, urticária, angioedema MANIFESTAÇÕES GERAIS - Inapetência, irritabilidade, perda de peso, déficit crescimento

DIAGNÓSTICO História clínica e anamnese alimentar detalhada História familiar para alergia Dosagem de IgE sérica (pouco sensível) Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata FONTE: SBD, 2008 ATENÇÃO!

DIAGNÓSTICO Resposta à exclusão do alimento na dieta Teste de provocação oral duplo-cego, controlado por placebo (PADRÃO-OURO) – monitoramento médico SBD, 2008 SBD, 2008

DIAGNÓSTICO TESTES ESPECÍFICOS: avaliação funcional e fisiológica do TGI Endoscopia e biópsia digestiva Dosagem gordura fecal Provas de absorção de lactose Teste de absorção da D-xilose – indica enteropatia Dosagem de alfa 1 antitripsina fecal - perda de proteínas através da mucosa digestiva inflamada

OUTROS EXAMES pH fecal: Não indicado: crianças aleitadas ao peito e/ou em uso de antibiótico. Interpretação: pH  5,5 – ácido. Dosagem ácido lático fecal: Expressa a fermentação bacteriana sobre os carboidratos Interpretação: > 0,50 mg/100 mL de fezes - sugestivo de má absorção. Pesquisas de substâncias redutoras nas fezes: Lactose, glicose, galactose, frutose e maltose Interpretação: 0,5 % (suspeito) e > 0,5% (sugestivo de má absorção)

TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR URGÊNCIA Busca alívio da sintomatologia: - Verificação edema de glote e/ou choque anafilático - Interrupção alimento envolvido - Medicamento antialergênico EMERGÊNCIA - Uso medicamentos vasodilatadores - Estabilização quadro clínico

TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR AMBULATORIAL/ CONSULTÓRIO Tratamento medicamentoso com antihistamínicos Corticosteroides Tratamento nutricional

TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR TRATAMENTO NUTRICIONAL DA AA Leite materno Eliminação do alimento alergênico Atenção à oferta calórica e de macro e micronutrientes - Vitaminas complexo B, vitamina C, zinco, selênio – função imune - Vitamina A, vitamina E – estabilização celular Prebióticos, probióticos, simbióticos – hidrólise proteínas de alto poder alergênico

TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV LEITE MATERNO ALEITAMENTO ARTIFICIAL Exclusão leite de vaca e derivados Uso fórmula com proteína extensamente hidrolisada/ à base de aminoácidos/ fórmulas à base de soja Não oferecer fórmula de soja nos primeiros 6 meses de vida!!! INTRODUÇÃO ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR Introdução criteriosa e bem gradativa/ alimentos com proteínas (intervalos de 10 a 15 dias entre eles)

TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV DIETA DE EXCLUSÃO Exclusão por 4 semanas – confirmação diagnóstico Exclusão por 6 a 12 meses – tratamento Atenção aos micronutrientes excluídos: vitaminas A, D, B12, B2, cálcio

TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV DIETA DE EXCLUSÃO Produtos e expressões técnicas da composição de alimentos que indicam conter PLV: NÃO CONSUMIR!!! - caseína, caseinatos, lactoalbumina, lactoglobulina, soro de leite (whey), lactose, traços de leite, formulação ou preparação láctea, proteína do elite, pós com alto teor de proteína, ghee, iogurte, creme de ovos (custard), sabor artificial de manteiga, derivado de qualquer um desses

TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV SBD, 2008

Fórmulas infantis semielementares ou com proteína extensamente hidrolisada (EH) 0 a 1 ano 1 a 10 anos Eficazes em 95 a 97% dos casos de APLV CHO – maltodextrina e traços de lactose

Fórmulas infantis elementares ou à base de aminoácidos Proteínas na sua forma mais simples: 100% aminoácidos livres. Utilizadas em casos resistentes às fórmulas EH Únicas consideradas NÃO ALERGÊNICAS (aminoácidos produzidos em laboratório; não provenientes de hidrólise de PTNs íntegras LIP: óleos vegetais e TCM / CHO: maltodextrina

Fórmulas à base de soja Alguns autores sugerem seu uso para alergia à proteína do LV (APLV), porém não são consideradas hipoalergênicas Uso controverso – exposição mucosa a alérgeno potente (soja) – alergia concomitante em 0 a 60% dos casos OBS.: Produtos com extrato de soja não indicados para menores de 6 meses – perfil nutricional inadequado; alguns contém soro de LV e lactose

ATENÇÃO!!!! Fórmulas infantis parcialmente hidrolisadas (PH) não devem ser usadas no tratamento de APLV!! CONTÊM PROTEÍNAS INTACTAS DO LV. Podem ser utilizadas na prevenção, mas nunca no tratamento

PREVENÇÃO ALERGIA ALIMENTAR SBD, 2008

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS ACCIOLY, et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009. DAL BOSCO, S.M. Terapia Nutricional em Pediatria. São Paulo: Atheneu, 2010 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, 2007. Rev. bras. alerg. imunopatol. v. 31, n.2, p. 64-89, 2008 WEFFORT, V.R.S.; LAMOUNIER, J.A. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. São Paulo: Atheneu, 2009