Psicopatologia: evidência, valor e narrativa Octavio Domont de Serpa Jr. Professor Adjunto do IPUB/UFRJ

O Normal e o Patológico – Georges Canguilhem (1943)‏ Medicina: “...uma técnica ou uma arte situada na confluência de várias ciências, mais do que uma ciência propriamente dita (...) uma técnica de instauração e restauração do normal, que não pode ser reduzida ao simples conhecimento.”

Normal e Patológico Concepção ontológica e concepção dinâmica da Saúde/Doença Concepção quantitativa/concepção qualitativa

Normal e Patológico : fato ou valor? Patológico : conceito idêntico ao de anormal? Patológico : contrário ou contraditório de normal?

O trabalho clínico, seja na psiquiatria, seja em qualquer outra especialidade médica ou prática clínica ou terapêutica, implica, cotidianamente, em tomada de decisões. Se existe uma dimensão incontornável na clínica, podemos dizer que é esta da Decisão e da Escolha. Década de 80, Univ.MacMaster – Canadá : Medicina Baseada em Evidências (MBE)‏

“A Medicina Baseada em Evidências consiste no uso judicioso, explícito e conscencioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisões que se referem ao cuidado de pacientes individuais. A prática da medicina baseada em evidências significa integrar perícia clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível, obtida a partir de pesquisa sistemática. Por perícia clínica individual, nos referimos à proficiência e julgamento que clínicos individuais

adquirem através da experiência e prática clínica. ( adquirem através da experiência e prática clínica.(...) Por melhor evidência clínica externa disponível nos referimos à pesquisa clinicamente relevante, no campo das ciências básicas da medicina, mas, especialmente, pesquisa clínica centrada no paciente, acerca da precisão e exatidão dos testes diagnósticos (incluindo o exame clínico), do poder preditivo de marcadores prognósticos, e da eficácia e segurança de regimes terapêuticos, preventivos e de reabilitação” (Sackett et al., 1996, p.7)‏

MBE : cinco procedimentos 1) definição da questão clínica a ser respondida; 2) pesquisa da evidência(levantamento da literatura correspondente); 3)avaliação da evidência; 4) aplicação da evidência; 5) avaliação e desenvolvimento da prática baseada em evidências

Hierarquia das evidências : I) evidência obtida a partir da metanálise de ensaios controlados randomizados; II) evidência obtida a partir de, pelo menos, um ensaio controlado randomizado; III) evidência obtida a partir de, pelo menos, um ensaio clínico controlado sem randomização; IV)evidência obtida a partir de, pelo menos, algum outro tipo de ensaio quase-experimental; V) evidência obtida a partir de estudos descritivos não experimentais, tais como estudos comparativos, estudos; de correlação e estudos de caso; VI) evidência obtida a partir de relatórios de comitês de especialistas ou opiniões, e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas.

Como passar as evidencias obtidas em condições experimentais para o mundo real dos serviços ? No mundo real não podemos controlar todas as variáveis. A boa ciência e a boa clinica não funcionam seguindo necessariamente os mesmos procedimentos Evidencias e suas verdades são relativas as populações das quais emanam - armadilhas da concretude mal empregada

Medicina Baseada em Narrativas : “A Narrativa da sentido, contexto e perspectiva para os problemas do paciente. Ela define como, por que e de que maneira ele esta doente.” Adoecer, tratar-se, são aspectos de uma condição de vida que devem fazer sentido no contexto da historia de vida de cada doente em particular Elementos centrais do exercício da medicina - escutar, perguntar, ordenar, explicar, interpretar e narrar - convivem como procedimentos indispensáveis para a mediação entre o mundo do doente e o mundo dos profissionais de saúde

Illness: experiência humana dos sintomas e do sofrimento; como o doente, os membros de sua família ou sua rede social mais ampla percebem, convivem e respondem aos sintomas e incapacidade; experiência vivida de monitoramento de processos corporais Disease: o que o clínico produz processando as queixas em termos técnicos; é o problema vista da perspectiva do clínico; em termos do modelo biomédico trata-se de uma alteração da estrutura ou do funcionamento biológico

Descrever, Evidenciar, Narrar : as possibilidades de fazer aparecer Existe medicina que não seja baseada em evidências? Toda medicina moderna sempre foi baseada em evidências, se entendermos que as evidências resultam da operação lingüística que o clínico opera sobre o fluxo dos acontecimentos que constituem a experiência do doente. Qualquer signo médico resulta desta operação. Podemos dizer que a semiologia médica consiste no conjunto de técnicas de produção de evidências.

Existe medicina que não seja baseada em narrativas? Se abandonamos a idéia de um acesso ao mundo e as coisas em si, prévios e independentes de qualquer descrição lingüistica, não será difícil admitir que tudo o que temos são diferentes descrições servindo a diferentes propósitos Neste sentido, MBE, ensaios controlados randomizados e metanalise, são algumas, entre muitas, possibilidades de narrativa. Boas, enquanto servirem a determinados fins, mas não as melhores para todo e qualquer fim.

Concepção quantitativa de doença : - Broussais e a “irritabilidade” - Claude Bernard : “toda doença tem uma função normal correspondente da qual e apenas a expressão perturbada, exagerada, diminuída, anulada.

Saúde : a vida no silêncio dos órgãos Não há nada na ciência que antes não tenha aparecido na consciência A medicina existe porque há homens que se sentem doentes e não porque há médicos que os informam de suas doenças

Reduzir a diferença entre saudável e doente a uma diferença quantitativa : obedecer ao espírito das ciências físicas, que só podem explicar os fenômenos por sua redução a uma medida comum Doença : julgamento de valor virtual (valor negativo)‏ Normal : valor e fato - equivoco facilitado pela tradição realista, pela qual toda generalidade indica uma essência, um caráter comum adquire valor de tipo ideal

“A diferença de valor que o ser vivo estabelece entre a sua vida normal e a sua vida patológica seria uma aparência ilusória que o cientista deveria negar?” “...fato patológico só pode ser apreendido enquanto tal ao nível da totalidade orgânica; e, em se tratando de organismos humanos, ao nível da totalidade individual consciente(...) Ser doente é, para o homem, viver uma vida diferente, mesmo no sentido biológico”

Normal : assim considerado porque visado como fim pela terapêutica ou visado como fim pela terapêutica porque considerado normal pelo doente? Nenhum ser vivo teria desenvolvido uma técnica medica se nele a vida fosse indiferente as condições em que se encontra

A vida que faz do normal biológico um conceito de valor e não um conceito estatístico “...a vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível...a vida é polaridade e por isso mesmo, posição inconsciente de valor...a vida é, de fato, uma atividade normativa Patológico deriva de pathos: afecção, “...sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência, sentimento de vida contrariada.”

Um traço humano seria normal porque freqüente ou seria freqüente porque normal? Média: equivalente objetivo e cientificamente válido do conceito de normal ou de norma? Como decidir, só com base em procedimentos estatísticos, dentro de que intervalos de variação com relação à uma posição média teórica os indivíduos ainda podem ser considerados normais?

É a atividade normativa biológica dos organismos que avalia e prefere certos estados e comportamentos com referência a determinados meios e por isso os escolhe, tornando-os mais freqüentes As médias fisiológicas não registram objetivamente o normal tal como ele é, sempre foi e sempre será. O que elas registram são as “latitudes funcionais” conquistadas pela espécie humana.

“A fronteira entre o normal e o patológico é imprecisa para diversos indivíduos considerados simultaneamente, mas é perfeitamente precisa para um único e mesmo indivíduo considerado sucessivamente. Aquilo que é normal, apesar de ser normativo em determinadas situações, pode se tornar patológico em outra situação, se permanecer inalterado. O indivíduo é que avalia essa transformação porque ele é que sofre suas conseqüências, no próprio momento em que se sente incapaz de realizar as tarefas que a nova situação lhe impõe.”

Normatividade Biológica : normas sãs e normas patológicas anormal  patológico homem normal : homem normativo Patológico : não se trata de ausência de normas mas de norma diferente, repelida pela vida

K.Goldstein (1878-1965)‏ inicialmente seguidor de Wernicke, em Breslau. Critica a correspondência entre sintoma e localização de função → vários mecanismos convergem para a formação do sintoma Sintomas: respostas do organismo como um todo às solicitações do ambiente.

“ “Esta espécie de composição que ocorre entre o organismo e o mundo ambiente é o que nós chamamos da lei biológica fundamental(...) a mesma mudança exterior, o “mesmo estímulo”, pode agir de modos muito diferentes” (Goldstein, 1934[1983], p.96)

Doença: não mais uma situação de privação, de falta de um atributo ou capacidade que faz do doente um ser diminuído. O doente é um ser modificado em sua individualidade que mesmo quando é capaz de chegar aos mesmos desempenhos de que era capaz antes da doença agora o faz percorrendo caminhos diferentes dos anteriores

“Os sintomas são respostas que o organismo dá a certas questões bem determinadas que lhe são colocadas” (Goldstein, 1934[1983], p.18) “...sintomas nada mais são do que respostas dadas à certas questões especiais feitas pelo examinador. E estas questões não são fortuitas pois dependem das idéias teóricas fundamentais do examinador no que concerne ao fenômeno por ele examinado.” (Goldstein, op.cit, pp.18-19, grifo do autor)‏

“Pode-se dizer que o ambiente é extraído do mundo pela existência do organismo, (...) que um organismo só pode existir se ele consegue encontrar, se ele consegue talhar, no mundo, um ambiente adequado” (Goldstein, op.cit., p.76).

Jakob von Uexküll (1864- 1944) → Umwelt

Doença: Primeiro momento  imperativo de criação: ao doente é exigido o estabelecimento de novas normas que permitam a continuidade da vida Doença: Segundo momento  imperativo de conservação: o doente só é normativo se a norma permanecer a mesma, tornando-se vulnerável às modificações do meio Saúde: margem de tolerância às infidelidades do meio

Inversão do senso comum, que atribui à saúde uma posição fixa e definida dentro de certos limites fisiológicos e à doença uma indefinição quanto aqueles marcos de funcionamento no corpo Cura: restauração de normatividade? Retorno ao estado anterior? “Aprender a curar é aprender a conhecer a contradição entre a esperança de um dia e o fracasso no fim. Sem dizer não à esperança de um dia. Inteligência ou simplicidade?”

“Pode-se praticar objetivamente, isto é, imparcialmente, uma pesquisa cujo objeto não pode ser concebido e construído sem referência a uma qualificação positiva e negativa; cujo objeto, portanto, não é tanto um fato mas, sobretudo, um valor.”

Values-Based Medicine (VBM) – Fulford (2003/2006)‏ EBM é uma resposta para a crescente complexidade dos fatos relevantes; VBM é a resposta para a crescente complexidade dos valores relevantes.