Fechamento percutâneo do forame oval patente Helder M. Pauperio

Forame Oval Patente: Até 25% de normais tem FOP

Forame Oval Patente (FOP) está relacionado a: Acidente Vascular Encefálico (AVE) Ortodeoxia Platipnea Hipóxia refratária em IAM de VD ou HAP Síndrome de descompressão Enxaqueca com aura (EA)

RELAÇÃO FOP - AVE Lechat et al (N Engl J Med 1988) 54% em pcts sem fatores de risco e sem outras causas óbvias 40% em pcts com fatores de risco e sem outras causas óbvias 21% em pctes com uma causa óbvia APENAS 10% em grupo controle

RELAÇÃO FOP - AVE Webster et al (Lancet 1988) 50% em pcts sem causa identificável de eventos embólicos 15% em grupo controle Hagen et al (Mayo Clin Proc 1984) & Job et al (Am J Cardiol 1994) 44 a 66% em AVC criptogenético 9 a 27% na população normal

Situações que aumentam o risco de embolia paradoxal (AVE): Forame oval grande Shunt D-E (>20 microbolhas) Aneurisma do septo atrial (ASA) Hipertensão atrial direita (DPOC, HP,etc.) Mergulho

FECHAMENTO DE FORAME OVAL PATENTE Sievert et al (J Interv Cardiol 2001 ) : 281 pcts com FOP e embolia presumivelmente paradoxal Follow up por 3 anos Sucesso no implante em todos (+ 2 tentativas em 4 pcts) Taxa de recorrência anual 3.3% ~ recorrência sob tratam. clínico Não ocorreram eventos embólicos em pacientes com implante de próteses de Amplatzer e Helex.

FUNDAMENTOS Relação ICT e AVE X FOP AVE FOP 750.000 AVE/ano nos EUA Mortalidade 27% 80 % são isquêmicos (600.000) 20-40 % são criptogênicos em adultos jovens < 55 anos (120.000 a 240.000) FOP Até 25% de normais tem FOP FOP mais prevalente em < 55 anos com AVE criptogênico (50%) Nos EUA 60.000 a 120.000 AVEs podem estar relacionados ao FOP Relação ICT e AVE X FOP (Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)

Enxaqueca e FOP:

Enxaqueca e FOP - Conclusões: (Sztajzel R et al) EA pode ser devida a embolia paradoxal EA em pacientes com FOP é fator independente de risco para AVE

Associação Causal Entre FOP SHUNT D-E ENXAQUECA AVC - ICT Prevalência de Enxaqueca em pacientes com AVC e FOP é alta FOP EM QUASE A METADE DOS PACIENTES DE EA+

Enxaqueca - Epidemiologia 5% da População 15 dias por ano Afeta muito a qualidade de vida Um dos principais problemas levando a ausência do trabalho. Nos EEUU custa U$ 13 bilhões ao ano. Frequentemente relatada em condições predispondo ao AVC Sinais neurológicos focais na aura

ENXAQUECA+FOP+SDE Aumenta o risco de AVC Se houver aura o risco é ainda maior Fator de risco para mulheres abaixo de 35 anos

Enxaqueca – Melhora após oclusão do FOP Wilmshurst et al Lancet 2000 Morandi et al J.Interv Cardiol 2003 Reisman et al JACC 2003 Schwerzmann et al Neurology 2004 Giardini et all Am Heart J 2006

Indicações de fechamento de FOP: AVE criptogênico com FOP e shunt D-E ao TEE ou ao TCD Platipnéia-ortodeoxia Enxaqueca com aura (EA)?

Fatores predisponentes de Shunt D-E com FOP Aneurisma de septo atrial (mobilidade do septo >10mm) Hipertensão atrial direita (DPOC / Hipertensão Pulmonar Válvula de Eustáquio exuberante (Ortodeoxia / Platipnéia) Coagulopatias (def. PTN C e S, Ac anticardiolipina, etc...) Mergulho (síndrome de descompressão)

FOP - Shunt direita-esquerda: Ao TTE (difícil) Ao TEE Color Doppler Shunt mínimo = <10  bolhas Shunt moderado = 10 a 50  bolhas Shunt grande = > 50  bolhas Ao Doppler transcraniano (TCD)

Foramen oval patente

Seleção: Valsalva

Angiografia:

Amplatzer PFO Occluder Próteses utilizadas: HELEX Septal Occluder Amplatzer PFO Occluder

FOP - Seleção de pacientes: História de embolia inequívoca e inexplicada Exclusão de fonte embólica não paradoxal (artérias cerebrais, coração ou aorta) FOP documentado por eco, com Valsalva positiva para bolhas: TTE (se claramente visível) TEE

Métodos: Valsalva

Métodos: Valsalva

Técnica: Heparinização plena (5000UI) + cefalotina (1g 6/6h) Cat D e E - PAP e Arteriografia Pulmonar Atriografia D. TEE simultâneo com bolhas e Valsalva Não necessita medida com balão Colocação da prótese TEE com bolhas e atriografia D de controle AAS 100mg/dia

PRÓTESE DE AMPLATZER

PRÓTESE DE AMPLATZER

Amplatzer

Helex

Ausência de shunt residual (angio) Resultados: Ausência de shunt residual (angio) Helex 20mm Amplatzer 35mm

Ausência de shunt residual (TEE) Resultados Ausência de shunt residual (TEE)

FOP – OCLUSÃO POR AMPLATZER PACIENTES - TOTAL - 172 FOP - 19 Idades – 23 A 67 anos Sexo – 8 M e 11 H Amplatzer – 18 25 – 8 35 – 10 Helex - 1

Conclusões O Forame Oval Patente com shunt direita esquerda está implicado na etiologia do AVC e ICT. Existe uma indiscutível associação entre o FOP com shunt D-E e a enxaqueca com aura. A enxaqueca em pacientes com FOP e shunt D-E é um fator de risco para acidente vascular cerebral O fechamento percutâneo do FOP esta indicado nos pacientes com AVC “criptogênico” e shunt D-E Oclusão percutânea é um procedimento fácil, efetivo e com pouca morbidade. Mais estudos são necessários para estabelecer todas as indicações de tratamento do foramen oval por cateterismo.