Abordagem de Vias Aéreas Terapia Intensiva na Gravidez Pós-Graduação AMIB – Faculdade Redentor Dra Nazah C M Youssef Mestre em Medicina Interna - UFPr Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Diretora Médica da UTI do Hospital das Nações de Curitiba - Pr Diretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do Parana Tesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Supervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPr

Objetivos Revisar as alterações anatômicas e fisiológicas de VVAA Revisar as complicações possíveis Análise clínica de via aérea difícil Manejo a beira de leito

Importância Falha ou impossibilidade de intubação orotraqueal: - alto risco de hipoxemia e PCR - alto risco de broncoaspiração - aumento da morbidade e mortalidade materna Influenciam abordagem de VVAA: - alterações anatômicas relacionadas a gravidez - se intubação é eletiva ou de emergência - preparo do material - situação é de risco para mãe e o feto

Importância Pode tornar-se um pesadelo! Falha de intubação na população geral: 1 : 2.330 Falha de intubação na gestante: 1 : 280

Alterações na gravidez

Alterações na gravidez Estase capilar na mucosa do trato respiratório: - edema de faringe, laringe e traquéia - dificuldade de respiração pelo nariz - epistaxe - rouquidão

Alterações na gravidez Desvio do estômago para direita pela posição do útero Relaxamento do esfincter esofagogastrico secundário ao aumento de progesterona Predispõe regurgitação, vômitos e broncoaspiração Aumento de peso dificulta posicionamento da grávida em posição supina. Devemos usar coxins para intubação.

Passo No 01 Reconhecer se via aérea é difícil Classificação de Mallampati Classificação de Cormack e Lehane Extensão da articulação atlanto-occipital (permite extensão de 35 graus da cabeça sobre o pescoço) Distância tiromentoniana Grau de obesidade

Classificação de Mallampati Evolução durante a gravidez entre 12 e 38 semanas

Classificação de Cormack e Lehane

Articulação Atlanto-Occipital

Distância tiromentoniana Medida em cm ou em numero de dedos da distância entre o queixo e a cartilagem tireoidea - > 6,5 cm: intubação fácil - entre 6,0 e 6,5 cm: intubação difícil mas possível - < 6,0 cm: laringoscopia e intubação difícil ou impossível

Retrognatismo

Avaliação de 1500 gestantes

Combinação de fatores

Gestante Obesa Gestação em obesas mórbidas tem maior risco de: diabetes hipertensão pré-eclâmpsia necessidade de cesárea

Gestante obesa Via aérea obliterada 2 x maior que em não obesas Há dificuldade de intubação Há dificuldade de ventilação (baixa complacência da caixa toracica e aumento da pressão intra-abdominal) Maior taxa de mortalidade materna Maior taxa de complicação respiratória (32% x 7% em não obesas)

Passo No 2 Acesso as VVAA Material adequado a situação Canula orotraqueal em numero menor para não danificar a faringe-laringe e evitar sangramento Aspiração somente se necessário Posicionar a paciente

ERRADO – SEM COXIM CORRETO – COM COXIM

Acesso as VVAA Anestesia local com xylocaina tópica base de língua, pilares amigdalianos, paredes laterais da faringe Ventilar com máscara-ambu até conseguir via aérea definitiva. Ideal com 2 pessoas

Técnica de Intubação Orotraqueal Visualizar as cordas vocais e a epiglote Introduzir o tubo orotraqueal até 22-23 cm Insuflar o cuff com 15 ml de ar Checar com ausculta e raio X de tórax

Uso de Troca Tubo

Máscara Laríngea Dispensa laringoscopia para inserção Acesso rápido, não precisa compressão cricóide Para pctes sem risco de broncoaspiração

Máscara Laríngea Paciente grávida não é a ideal pois tem alto risco de broncoaspiração Em situação com risco de vida – “cannot ventilate, cannot intubate” ajuda muito Uso em 1067 casos de cesárea eletiva, sem complicações Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, et al:. Can J Anaesth 2001 Já há mascara laringea em unidades da Alemanha, Irlanda, Grã-Bretanha.

Combitubo Inserir as cegas até a marca referencia estar alinhada com dentes incisivos Insuflar balonete proximal com 50 -80 ml de ar Insuflar balonete distal com 10 ml de ar

Colocar o ambu no lumen mais longo Se ausculta pulmonar for positiva, quer dizer que o tubo está no esofago. Se negativa, está na traqueia.

Se o tubo estiver na traqueia, coloque o ventilador no lumen transparente (mais curto).

Cricotireoidotomia

Técnica de Cricotireoidotomia

Traqueostomia Quando? O mais precoce possível em pacientes que necessitem de ventilação mecânica por mais de 14 dias, com trauma buco-maxilar ou cervical, com queimaduras faciais ou cervicais, com disfagia orofaringea e que façam aspiração. Técnica cirúrgica Técnica percutânea

Conclusão Assegurar vvaa patentes Permitir oxigenação adequada para mãe e para o feto