Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

Se persistirem os médicos, consulte os sintomas Tom Zé

Introdução “A paralisia trêmula”, 1817 Prevalência (540.000 parkinsonianos!) Sinais e sintomas clássicos: Tremor Rigidez Lentidão ►Início somente num lado do corpo e responsivo à DOPA • Diagnóstico definitivo: corpúsculos de Lewy

Introdução Problemas associados à DP: Disfunções autonômicas - Complicações motoras associadas à medicação e tempo de doença Problemas neuropsiquiátricos Distúrbios do sono Quedas Problemas nutricionais, fonoaudiológicos Disfunções autonômicas

Disfunções autonômicas Definição: alterações do sistema nervoso involuntário Já descritas por James Parkinson, 1817 Leves e tardias na DP, intensa nas DP-plus Pode ser causada pelas próprias drogas utilizadas para DP

Manifestações clínicas de disfunção autonômica Dificuldade para evacuar (constipação) Problemas urinários Problemas sexuais Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Suor excessivo e má percepção da temperatura corporal Dor, dormência e formigamento Dermatite seborréica e blefarite

Dificuldade para evacuar (constipação) Processo normal de defecação Presença de corpúsculos de Lewy no intestino

Dificuldade para evacuar (constipação) Medidas não-farmacológicas: Modificação dietética Aumento da atividade física Interrupção de medicação anticolinérgica Medidas farmacológicas: Amolecedores do bolo fecal Lactulose Laxativos leves Enemas Injeção de apomorfina

Problemas urinários Noctúria é o problemas mais comum, seguido por urgência urinária e disúria Descartar sempre infecção urinária e, no caso dos homens, hiperplasia benigna de próstata

Problemas urinários Medidas não-farmacológicas: Reduzir a ingestão hídrica durante a janta Medidas farmacológicas: Anticolinérgicos (cuidado), beta-bloqueadores (cuidado), relaxantes musculares - Considerar avaliação urológica se persistência das queixas à despeito das medidas instituídas

Problemas sexuais Fenômeno mais estudado nos homens Queixa mais comum: atingimento e manutenção da ereção Os agonistas dopaminérgicos melhoram a performance do paciente por alívio da discinesia e aumento da libido. Medicações causadoras de impotência: propranolol e congêneres, guanetidina, diuréticos, ansiolíticos, digoxina, cimetidina e alguns antidepressivos

Problemas sexuais Medidas não-farmacológicas: Revisar medicações potenciais causadoras de impotência Revisar outras doenças: depressão e problemas endócrinos Considerar avaliação urológica Sildenafil, vardenafil, tadalafil Supositórios de alprostadil Injeção intracavernosa de alprostadil Colocação de próteses

Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Hipotensão de mecanismo complexo: vasoconstrição deficiente e perda de volume dentro do vaso Fatores hipotensores: exercício físico, alimentações copiosas e tempo ou banhos quentes, bebidas alcoólicas, evacuar com dificuldade ou tocar instrumentos de sopro

Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Medidas não-farmacológicas: Ajuste de medicação antihipertensiva de uso corrente Modificação de comportamento Aumento de ingestão de sal e líquidos Evitar fatores hipotensores já descritos Elevação da cebeceira da cama Medidas farmacológicas: Fludrocortisona, midodrina, desmopressina Eritropoietina

Suor excessivo e regulação da temperatura corporal Bases neuroquímicas e neuroanatômicas complexas e pouco compreendidas Sensações anormais de frio ou calor Sudorese excessiva pode ocorrer nas flutuações motoras ou discinesias Cuidado: febre infecciosa ou por retirada da L-DOPA, doença glandular

Suor excessivo e regulação da temperatura corporal Manejo no caso de sudorese excessiva: Reduzir flutuações motoras Usar beta-bloqueador na sudorese secundária a coréia por pico de dose Considerar avaliação por clínico geral em busca de outras causas não relacionadas ao DP

Dor, dormência e formigamento A dor é presente em até 50% dos pacientes com DP, sendo mais comum nos membros inferiores O ajuste medicamentoso resolve os sintomas na maior parte das vezes. Caso houver refratariedade ao tratamento, considerar outras causas Desafio diagnóstico: identificar outras causas comuns de dor em pacientes idosos

Dor, dormência e formigamento Manejo farmacológico: Tratar o parkinsonismo Tratar flutuações motoras e distonia Tratar depressão

Dermatite seborréica e blefarite Sinais comuns, antigamente tidos como critérios diagnósticos Trata-se de uma disfunção autonômica? • Dermatite seborréica + dimiuição do piscar = blefarite, que pode evoluir para ceratite

Dermatite seborréica e blefarite Medidas farmacológicas Dermatite seborréica: Óleo mineral salicilado de 1 a 3% Shampoo de cetoconazole ou selênio Blefarite Lágrimas naturais Compressas oculares Hidrocortisona tópica

Conclusões A abordagem clínica da doença de Parkinson deve ser multidisciplinar, não devendo ser tratada apenas pelo neurologista. Um exemplo disso são as causas e tratamentos variados das disfunções autonômicas. Para o diagnóstico de disfunção autonômica raramente são necessários exames complementares

Conclusões As disfunções autonômicas são comuns e, às vezes, tão incapacitantes quanto os sinais e sintomas clássicos da doença Uma vez que a disfunção autonômica não é específica da DP, fatores não relacionados especificamente a ela devem ser identificados e corrigidos conforme o caso.

Conclusões Da mesma forma que os sintomas clássicos da doença, as disfunções autonômicas não têm cura, mas têm tratamento Grande parte das ações terapêuticas das disfunções autonômicas é relativamente simples e facilmente disponível

Conclusões Enquanto a cura da doença ainda não é possível, o tratamento das disfunções autonômicas vem sem sendo aprimorado, melhorando a sobrevida e, principalmente a qualidade de vida dos pacientes com a doença de Parkinson

fim Obrigado!

Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

Milton.ferraz@terra.com.br http://www.maldeparkinson.blogspot.com/