REFERÊNCIAS RESULTADOS OBJETIVOS INTRODUÇÃO Nayara de arruda Cáceres¹; Vanessa Figueiredo Monteleone²; Ana Paula Rondina Correia³; Lucas Dias de Oliveira 4,, Luiz Jorge Moreira Neto 5, Simone Bonafé 6 FLARE DE HEPATITE B APÓS QUIMIOTERAPIA EM PACIENTE COM LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA 1, ²,3,4 Acadêmica do curso de medicina do Unicesumar., Maringá-Paraná 5 MédicO infectologista e professor adjuntodo curso de medicina da Unicesumar 6 Médica infectologista e professora adjunta do curso de medicina da Unicesumar Descrever relato de caso com manifestações clínicas, achados laboratoriais compatíveis com Flare de Hepatite B (FHB) após quimioterapia em paciente com leucemia linfocítica crônica. RELATO DE CASO CONCLUSÃO O flare de hepatite B (FHB) é definido como um evento com aumento abrupto dos níveis de ALT superior a 5 vezes o limite normal em casos de hepatite B ( HBV) crônica. Pode ocorrer de maneira espontânea, durante terapia antiviral, em imunossuprimidos ou em pacientes em tratamento quimioterápico ( LIAW, 2003). Os pacientes que podem desenvolver flare são principalmente aqueles que apresentam hepate B crônica ( HBsAg +) ( HOOFNAGLE et al., 1978). Os principais fatores de risco associados à reativação do HBV são gênero masculino, idade mais jovem, soropositividade HBeAg, carga víiral elevada e, especialmente, o diagnóstico de linfoma (LAU, 2008). doenças hematológicas, principalmente linfoma e leucemia; tumores sólidos, principalmente o câncer de mama com uma taxa de reativação de 25-40%; ou indivíduos submetidos a transplante de células do tronco ou da medula óssea são as condições subjacentes mais fortemente relacionada com a reativação do HVB (HOOFNAGLE, 2009; HWANG, LOK, 2013). As 3 fases de um quadro típico de FHB, que podem ou não ocorrer, são: aumento na replicação viral, aparecimento de lesão hepática e resolução.A primeira fase ocorre logo após o início da imunossupressão ou quimioterapia. A replicação viral é quantificada através do aumento sérico do DNA viral. A segunda fase ocorre quando há diminuição da imunossupressão, caracterizada pela injuria hepatocelular com ou sem a ocorrência de hepatite demonstrada pelo aumento dos níveis séricos de aminotranferases e em casos mais severos o aparecimento de sintomas e icterícia. Durante essa fase os níveis séricos de DNA viral podem diminuir. E por último, a terceira fase é caracterizada pela resolução da injúria hepática e os marcadores virais voltam aos níveis basais. Nem todos os pacientes passam obrigatoriamente pelas 3 fases.. O FHB pode ocorrer de maneira espontânea, durante terapia antiviral, em imunossuprimidos ou em pacientes em tratamento quimioterápico (HOOFNAGLE,2008; ONOZAWA et al., 2005). Portanto, todos os candidatos a quimioterapia e a terapêutica imunossupressora devem ser rastreados para AgHBs e o anti-HBc antes do início do tratamento, e se estes forem positivos, realizar tratamento profilático com lamivudina ou entecavir (ESTEVE et al., 2004; MINDIKOGLU, REGEV, SCHIFF, 2006; EASL,2012). S.B.A.M, masculino, casado, 47 anos, proveniente da cidade de Carambei, Paraná. Após histórico de fadiga crônica por um ano, paciente foi diagnosticado com leucemia linfocítica crônica. Foi submetido a 10 sessões de quimioterapia com CVP e 3 sessões com Doxerrubicina, sem apresentar resposta ao tratamento. No dia 02/02/15, após décima sessão de CVP paciente referiu colúria e inapetência. No dia 10/02 fez coleta de urina. No dia 17/02 notou icterícia ocular. Foi internado no dia 20/02. Foram coletados líquor, sangue e urina para exames complementares. Nega cirurgias prévias, nega diabetes e HAS. Pai e mãe hígidos, sem história de CA na família. Ao exame físico, o paciente apresentava-se em regular estado geral, orientado no tempo e espaço, comunicativo, corado, hidratado, e acianótico. A pele e esclera ocular apresentava-se levemente ictéricos e nódulos profundos foram palpáveis na região cervical posterior. Na ausculta pulmonar foram detectáveis murmúrio vesicular sem ruídos adventíceos e ao exame do aparelho cardiovascular encontrou-se bulhas normofonéticas rítmicas sem sopro. Os exames laboratoriais iniciais mostraram AST: U/L, ALT: U/L, bilirrubina total: 5.94 (BD: 4.37 e BI: 1.57), gama-GT: 384 U/L. Sorologia positiva para Hepatite B (HbsAg+, AntiHbc + e AntiHbe +) com carga viral V/nl log4,54 e sorologia com IgG +, IgM - para Hepatite A, Citomegalovírus e Epstein Barr. O paciente foi diagnosticado com flare de Hepatite B, além de apresentar imunidade para Hepatite B, Hepatite A, CMV e Epstein Barr. Nos dias subsequentes houve redução progressiva desses valores, atingindo AST: 89 U/L; ALT: 280 U/L, bilirrubina total: 4.53 (BD: 2,85 e BI: 1,68) nos último exames colhidos. No dia 27/02 iniciou tratamento com Entecavir como profilaxia para dar seguimento ao tratamento quimioterápico. DISCUSSÃO A incidência aumentada de casos de flare de hepatite B em pacientes imunossuprimidos ou tratados com quimioterápicos demonstra a necessidade e a importância clínica do screening antes da quimioterapia e a necessidade da terapia com antiviral para prevenção da reativação da Hepatite B em casos HBSAg positivos. A aplicação do screening para hepatite B antes da realização da terapia quimioterápica ou imunossupressora é mandatória e importante para a detecção de pacientes com risco de desenvolver FHB ( ESTEVE et al., 2004; MINDIKOGLU, REGEV, SCHIFF, 2006). Dessa forma, a não realização do screening no caso relatado acima levou a ocorrência do FHB sintomático colocando o paciente em risco de injúria hepática permanente. A terapia antiviral após o início do quadro de FHB não altera o curso clínico da reativação do HBV, portanto não há indicação terapêutica para seu uso durante a fase aguda do quadro ( HSU et al., 2008). Por este motivo, neste caso, a terapia antiviral foi realizada apenas após a resolução da fase aguda FHB para normalização do quadro e prevenção de futuras reativações. A profilaxia deve ser realizada antes do início da terapia imunossupressora e ser mantida por até 1 ano de seu término (EASL,2012; REDDY et al.,2015). Além disso, os consensos Europeu ( EASL,2012) e Americano (REDDY et al.,2015) sugerem fortemente o tratamento para indidíduos Anti-HBs e Anti-HBc positivos. ESTEVE, M. et al. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohn’s disease patients: need for primary prophylaxis. Gut, v.53, p European Association For The Study Of The, L., EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, (1): p HOOFNAGLE, J.H. et al. Type B hepatitis after transfusion with blood containing antibody to hepatitis B core antigen. N Engl J Med, v.298, p HOOFNAGLE, Jay H. Reactivation of hepatitis B. Hepatology, [S.l.], v. 49, n. 5, p Maio, HSU, C. et al. A revisit for prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in non-Hodgkin’s lymphoma: a randomized trial. HEPATOLOGY, v.47, p HWANG, J.P., LOK, A.S.F. Management of patients with hepatitis B who require immunosuppressive therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, LAU, G.K. Hepatitis B reactivation after chemotherapy: two decades of clinical research. Hepatol Int, v.2, n.2, p LIAW, Y.F. Hepatitis flares and hepatitis B e antigen seroconversion: implication in anti- hepatitis B virus therapy. J Gastroenterol Hepatol, v.18,p.246– MINDIKOGLU, A.L., REGEV, A., SCHIFF, E.R. Hepatitis B virus reactivation after cytotoxic chemotherapy: the disease and its prevention. Clin Gastroenterol Hepatol, v.4, p ONOZAWA, M. et al. Progressive disappearance of anti-hepatitis B surface antigen antibody and reverse seroconversion after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with previous hepatitis B virus infection. Transplantation, v.79, p REDDY, K.R. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation During Immunosuppressive Drug Therapy. Gastroenterology, Bethesda, Maryland, v. 148, n. 1, p , jan Disponível em:. Acesso em: 26 set