Momento Científico 21/08/14 Apresentação: Dr. Paulo Guilherme de Faria Canassa – R4 de Geriatria Orientação: Dra. Maria Luiza de Melo Paulo Orientação Científica: Dra. Aline Thomaz Editorial: Dr. Márlon Juliano Romero Alibert

Introdução FA => arritmia mais prevalente entre idosos (10%) => 2/3 >75a Subutilização de anticoagulantes em pacientes com fibrilação atrial (FA) apesar da indicação bem documentado, com estudos na população idosa. Anticoagulação oral => indicada para pacientes com alto risco de acidente vascular encefálico (AVE) => ≥ 4% ao ano. Agentes antiplaquetários => alternativa para pacientes com baixo risco de AVE (infrequente entre idosos frágeis). Contra-indicações absolutas: sangramento grave prévio, trombocitopenia, má aderência.

Risco de sangramento grave Sub-prescrição Idade avançada, multimorbidades, história ou risco aumentado de sangramento, quedas e má aderência Risco anual de AVC CHADS2 (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade >75, diabetes mellitus, AVE prévio ou ataque isquêmico transitório - AIT). Risco de sangramento grave HEMORR2HAGES score (doença hepática ou renal, abuso de álcool, malignidade, idade > 75 anos, contagem ou função plaquetária reduzidas, risco de ressangramento, hipertensão descompensada, anemia, fatores genéticos, risco de queda e AVE).

Materiais e Métodos Desenho Estudo transversal Idosos portadores de FA admitidos entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2010 no Cliniques Universitaires Saint-Luc (Bruxelas – Bélgica). Inclusão Idade > 75 anos, FA comprovada, indicação de anticoagulação (CHADS2) e avaliação geriátrica ampla (médica, psico-social, nutricional e fisioterápica). Exclusão Outras indicações para anticoagulação (uso de prótese valvar ou história de trombose venosa profunda/tromboembolismo pulmonar nos últimos 6 meses) ou contraindicações para anticoagulação (cirurgia nas últimas 3 semanas ou úlcera péptica nos últimos 3 meses).

Materiais e Métodos Dados socio-demográficos: idade, gênero, local de residência (próprio ou instituição). Uso de terapia antiplaquetária e / ou anticoagulação no dia anterior à admissão. Dados médicos => presença ou ausência de todos os itens do CHADS2 e HEMORR2HAGES scores. Novos anticoagulantes orais => não comercializados na Bélgica para a prevenção de eventos cardio-embólicos em FA antes do final deste estudo.

Materiais e Métodos Avaliação Geriátrica Ampla: ABVDs (score de Katz) Fragilidade (ISAR) Avaliação cognitiva (Mini-mental) Desnutrição (avaliação nutricional e/ou IMC < 21 kg/m2 e/ou circunferência de braço <23 cm e/ou albumina sérica < 3g/dl) História de quedas (últimas 6 semanas) Risco elevado de quedas (história, demência, D. Parkinson ou por avaliação fisioterápica).

Materiais e Métodos Escolha do CHADS2 CHA2DS2-VASc ICC HAS desenvolvido em população idosa; relaciona-se com risco de AVE de forma linear, precisa e validada; relacionado com hábitos de prescrição geriátrica; fácil de utilizar no dia-a-dia; disponível no momento da avaliação. CHA2DS2-VASc ICC HAS idade > 75 anos DM AVC doenças vasculares idade entre 65-74 anos gênero Identificação de pacientes com FA em muito baixo risco de eventos cardio-embólicos => infrequente em idosos frágeis. > 75 anos => anticoagulação indicada pelo CHA2DS2-VASc => controverso em idosos com baixo risco anual de AVE (<4% ao ano) e alto risco de sangramento.

Escolha do HEMORR2HAGES Desenvolvido em população idosa. Contempla: idade > 75 anos, malignidade, anemia, redução de função plaquetária por uso de antiagregantes, elevado risco de queda. Prediz de forma precisa o risco de sangramento em uso de anticoagulantes. Se relaciona com prescrição atual de anticoagulantes na faixa etária geriátrica. Materiais e Métodos

Objetivos Avaliar a subutilização de anticoagulação (inibidores de vitamina K ou heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica) antes da admissão hospitalar em pacientes idosos com indicação clínica clara de anticoagulação de acordo com a pontuação CHADS2. Identificar características modificáveis ​​associadas à subutilização da anticoagulação em relação ao perfil cardiovascular, geriátrico e a pontuação CHADS2 e HEMORR2HAGES. Primário Secundário

Estatística Variáveis contínuas : - Sumarizadas por intervalo interquartil (P25 – P75); - Comparação entre grupos: Wilcoxon e Kruskal-Wallis . Variáveis categóricas => expressas em porcentagens e comparadas pelo teste qui -quadrado ou exato de Fisher. Regressão Logística Multivariada => preditores independentes para sub-prescrição de anticoagulantes na amostra total e subgrupo de pacientes com história de AVE. Variáveis com p ≤ 0,02 na análise univariada => submetidos ao modelo multivariado. Modelo de stepwise

Resultados – EM ANTICOAGULAÇÃO 50,3% (389) dos pacientes com indicação estavam em anticoagulação: - 330 em regime oral (inibidores de vitamina K) - 59 em uso de heparina de baixo peso molecular INR < 2 em 56% 2 < INR < 3 em 21% INR > 3 em 22%. INR desconhecido em 4 pacientes (1%)

Características dos pacientes com FA e situação quanto a anticoagulação

Determinantes da subutilização de anticoagulação (n=773)

Comparação entre pacientes em uso de anticoagulante e agentes antiplaquetários

Discussão Uso de AAS e Warfarina Eficácia limitada na prevenção de AVE. A varfarina é mais eficaz do que a aspirina, mesmo em mais idosos. Octagenários: varfarina mais segura do que a aspirina (estudo WASPO) - Mais eventos adversos com aspirina (33%) do que com varfarina (6%), incluindo hemorragias graves. Presente Estudo Grande subutilização anticoagulação (69%) em pacientes com terapia antiplaquetária => não explicado por um menor risco de doenças cardio-embólicas ou um maior risco de sangramento. HIPÓTESES: AAS utilizado na prevenção de AVE relacionado à FA, ou para terapia de doença isquêmica cardiovascular subjacente (mais provável). Propõe-se ... Não adicionar AAS na doença vascular estável associada a FA em anticoagulação. Diretrizes recentes: retirar o AAS, manter anticoagulação em monoterapia, se o evento isquêmico coronário > 1 ano.

Discussão AVE – Presente Estudo História de AVE => não se associou a maior uso de anticoagulação. Pacientes de alto risco em prevenção secundária para AVE => 48% sem uso de anticoagulação. Sem diferença no perfil geriátrico, no risco de AVE ou no risco de sangramento. FA e AVEi Recente Observação semelhante => uso de varfarina diminuiu com a idade. Não considerada transformação hemorrágica do AVE como causa potencial de não prescrição de terapia anticoagulante. Grandes Idosos Decisão complexa! ↑ idade => ↑ risco de sangramento com anticoagulação. Antagonistas de vitamina K => temidos pelos clínicos: cinética complexas, múltiplas interações, e índice terapêutico estreito.

POR QUÊ CHADS2 E HEMORR2HAGES ? Vantagens para a população idosa Risco de eventos cardio-embólicos e sangramento => não são os principais determinantes da escolha terapêutica em pacientes idosos com FA (Marcucci et al). CHADS2: prevê eventos cardio-embólicos => ↑ morbi-mortalidade. HEMORR2HAGES: prevê "grandes sangramentos" - não distingue hemorragias musculares ou digestivas. LIMITAÇÕES: inclusão de itens semelhantes - CHADS2 E HEMORR2HAGES Idosos institucionalizados => uso da varfarina aumenta com alto risco de AVE e diminui com alto risco de sangramento.

Discussão Presente estudo: confirma tendência geral entre médicos => subprescrição de anticoagulantes em idosos com FA Risco de AVE aumenta com a idade mais avançada em pacientes com FA Idade => fator de risco independente para o sangramento associado a anticoagulação Não deve ser considerada uma contra-indicação! Idade média 84 anos - taxa de sangramento 1,9% / ano Outros preditores independentes para subprescriçãode anticoagulantes (análise multivariada): ABUSO DE ALCOOL E IDADE >90 ANOS. Não houve associação entre subprescrição de anticoagulantes e síndromes geriátricas

Limitações Pontos Fortes Estudo transversal Pacientes oriundos de um único centro Não avaliada aderência e fatores psicossociais Subutilização => clínicos se sentem responsáveis por uma complicação hemorrágica iatrogênica, em oposição a uma complicação cardio-embólico, na ausência de treatmento. Estudo anterior à comercialização dos novos anticoagulantes (NOACs). Tema relevante e complexo na prática médica diária Original Poucos dados na literatura comparando ambos os escores de risco frente a frente  

Resumindo - Suprescrição de anticoagulantes ... Metade dos pacientes idosos frágeis com FA. Não explicada clinicamente nesta população Relacionada principalmente ao uso de AAS. Escores utilizados => Úteis ao ajudar o médico na tomada de decisão Entretanto .... pontuações prevêem eventos de gravidade variável => dificuldade na aplicação de forma individual

Editorial O estudo confirmou a impressão clínica de que muitos idosos deveriam ser anticoagulados, mas não o são. Você conseguiria apontar razões na prática clínica que não foram discutidas no presente estudo? Na predição de eventos trombóticos foi utilizado o escore CHADS 2. Você concorda com a afirmação de que ele seria melhor para prever eventos trombóticos em nossa população em comparação com o CHADSVASC? Estudos anteriores mostraram maior prevalência de efeitos adversos com uso de antiagregantes plaquetários em relação a anticoagulação, e o presente estudo aponta o uso de antiagregação como principal preditor independente de subprescrição de anticoagulação. Que fatores poderiam justificar tal perfil de prescrição na prática médica? O uso dos novos anticoagulantes não foi avaliado nesse estudo, pois ainda não havia comercialização ampla. O autor do presente estudo aponta que o uso de tais fármacos poderia melhorar o perfil de anticoagulação em idosos com indicação. Você concorda com essa afirmação?