Disciplina Optativa Segurança do Paciente Luis Antonio Diego Prof. Adjunto Anestesiologia UFF Doutor em Anestesiologia UNESP

Introdução ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν  ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν Primum non nocere Embora possa se argumentar que a excelência profissional seja suficiente para a qualidade do cuidado, percebe-se, mais recentemente, que o seu provimento, em níveis elevados, depende de um sistema organizado que possa, inclusive, traduzir pesquisa em prática assistencial de resultados.  Fazer o bem ou não causar dano Hipócrates, século 5 A.C. A excelência profissional é, por si só, suficiente para determinar a qualidade do cuidado?

O Globo 15 março 2011

Objetivos da disciplina Apresentar princípios básicos da segurança do paciente que devem ser observados em toda a dimensão do cuidado Discutir a natureza e frequência dos eventos adversos Introduzir conceitos de fator humano e de comunicação relevantes à prática profissional Apresentar as principais ferramentas de investigação de incidentes (causa-raiz, FMEA)

Conteúdo Programático Princípios básicos da segurança do paciente Tipos de erros de maior relevância e ocorrência no diagnóstico, na medicação e na cirurgia Importância dos relatos de eventos adversos, categorização e análise Estratégias e métodos de prevenção A participação do paciente em sua própria segurança

Conteúdo Programático Princípios básicos da segurança do paciente Abordagem multidisciplinar Taxonomia da segurança Contextualização da segurança na qualidade do cuidado Epidemiologia básica dos eventos adversos

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Hipócrates Leape Donabedian 1917 Ernest Codman “Aprender com os erros” Gerenciamento de resultados Certificação Oftalmologistas 1911 1959 American College of Surgeons Inspeção hospitalar JCAHO 1951 R.Moser Iatrogenia Comum e Previnível 1863 1857 Semmelweis “Desinfecção das mãos” Florence Nightingale Hipócrates Sec.5 A.C. Hipócrates com o não fazer mal e Ignaz Philipp Semmelweis[ 1865,  incidência defebre puerperal pode ser drasticamente reduzido com o uso de desinfecção das mãos (por meio da lavagem das mãos com cal clorada solução) Nightingale15(1820-1910), durante a Guerra da Criméia coletou dados e sistematizou práticas de manuseio de arquivos e registros, introduzindo várias medidas inovadoras no cuidado dos pacientes. Nightingale utilizou-se de indicadores (por exemplo, taxa de mortalidade), para provar que, através da melhoria do controle sanitário, as mortes poderiam diminuir. Florence Nightingale revolucionou a abordagem dos fenômenos sociais demonstrando que poderiam ser objetivamente medidos, avaliados e submetidos a análises matemáticas (incidência, taxas, etc.). Ernest Codman (1911) formulou "the end result system standardization" (o sistema de resultados finais), a primeira proposta substancial para um sistema de gerenciamento de resultados, pela qual o hospital deveria seguir cada paciente o tempo suficiente para determinar se o tratamento alcançara seus objetivos. 1913 – O Dr. Ernest Codman a fim de debater e estimular a reflexão sobre padronização hospitalar em busca da melhoria de seus serviços apresentou uma dissertação, “O produto dos Hospitais”, à Sociedade Médica da Filadélfia. Com o propósito de promover estas melhorias, abordou a criação de métodos para elaborar relatórios que mostrassem os resultados obtidos no tratamento de pacientes em diferentes instituições, sendo estes documentos desenvolvidos pelo próprio hospital, segundo um sistema uniforme que possibilitava comparações. O American College of Surgeons - ACS, (1913 ) formado neste ano, em sua declaração de propósitos original estabeleceu como um de seus objetivos, o aperfeiçoamento da qualidade no cuidado dos pacientes cirúrgicos e o estabelecimento de padrões para os hospitais. O ACS organizou o que chamou de Hospital Standardization Program (Programa de Padronização Hospitalar), que definia um conjunto de padrões para que os cirurgiões avaliassem como os hospitais adequavam-se a eles. 1918 – Inicia o Movimento de Padronização dos Hospitais Americanos. É interessante observar que na primeira auditoria realizada em hospitais nos Estados Unidos, neste ano, apenas 82 de cerca de 600 hospitais, com 200 leitos ou mais, cumpriam os "padrões mínimos". Estes padrões relacionavam-se a recursos diagnósticos e terapêuticos, prontuários clínicos e à organização do corpo médico. 1919 – O ACS adota o “Padrão Mínimo” para a prestação de cuidados Hospitalares, que incluíam a necessidade da organização de um corpo clínico licenciado e qualificado do ponto de vista moral e ético, a exigência do registro de todos os atendimentos e a existência de instalações adequadas para o diagnóstico e tratamento. 1951 – O ACS procurou parceiros e juntou-se ao American College of Physicians, a American Medical Association, a American Hospital Association e a Canadian Medical Association criando a Joint Commission of Accreditation of Hospitals posteriormente denominada (em 1987) como Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. 1960 - Nesta época foi o momento da Joint Comission perceber que a maioria dos hospitais americanos já havia alcançado os padrões mínimos exigidos, havendo a necessidade do desenvolvimento de novos padrões considerados ótimos, o que efetivamente aconteceu a partir da década de 70. 1990-91 Leape Error in Medicine JAMA 1994 Harvard 30.000 ptes 1985 1966 1961 Donabedian "Organizing Medical Care Programs to Meet Health Needs” "Evaluating the Quality of Medical Care" 1999 2002 2004 The Joint Metas Segurança 2008

Cultura da segurança Os estabelecimentos de saúde deverão passar por procedimentos de incorporação de uma cultura da segurança em todos os níveis, tal como outras atividades de risco, como as de aviação, por exemplo. A medicina e o tratamento da saúde são atividades de risco elevado e, aparentemente, resistimos a isto, mas no futuro não haverá condescendência com aqueles profissionais que não se adequarem à cultura da segurança.

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Taxonomia Eventos adversos  a referência é o resultado clínico Resultam em dano, físico, moral ou psicológico, relacionado ao cuidado e não ao curso natural da enfermidade ou condição do paciente. A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. Erros  a referência é o processo Eventos que poderiam ser evitados de algum modo. Ação ou omissão que desvia-se do processo normal. “Fazer o errado pensando que está fazendo o certo” Evento sentinela  Ocorrência inesperada que implique em morte ou perda grave e permanente de função, sempre relacionado ao cuidado.

Evento Adverso Erro Lesão renal após uso de AINES em cirurgia Paciente idoso com creatinina alterada - desenvolve IRA Evento Adverso Erro Paciente 30 anos sem história de lesão renal - desenvolve IRA Paciente idoso com creatinina alterada – não desenvolve IRA

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Abordagem de Time Bando – Grupo – Equipe – Time

O que é um time? Construindo um time Valores: Confiança Respeito Colaboração Construindo um time Atitudes: Ferramentas estruturadas de comunicação Estímulo à retroalimentação Treinamento Comportamento de ruptura

Aspectos da qualidade do cuidado Técnico-científico “Estado da Arte” Tomar decisões certas no cuidado ao paciente; Ter habilidade, precisão e oportunidade na execução (tempo). Relação interpessoal Respeito ao Paciente Capacidade de comunicação Habilidade do Profissional em : Cooptar a confiança do Paciente Tratar com Atenção, Franqueza, Tato e Sensibilidade Garantir a participação destes nas decisões sobre seu tratamento. A qualidade pode ser definida como uma prática de acordo com o estado-da-arte, enquanto a melhoria da qualidade é o combinado e incessantes esforços de todos (profissionais de saúde, pacientes e suas famílias, re- pesquisadores, os contribuintes, planejadores e educadores) para fazer as alterações que conduzempara uma melhor evolução do paciente (saúde), melhor desempenho do sistema(Cuidado) e ao desenvolvimento profissional melhorado (aprendizagem). Segurança pode ser definida como a prevenção de complicações e de gestão de riscos como o processo que garante uma melhor segurança do paciente. Crescente complexidade e fragmentaçãodos cuidados, a rápida expansão dos conhecimentos médicos, o aumento da utilização de tecnogia e deslocamento de cuidados de saúde às necessidades de diagnóstico e tratamento de único, graves problemas para a gestão a longo prazo de múltiplas intercondições crônicas estão colocando novos desafios para o sistema de saúde. Conseqüentemente, os pacientes podem experimentar riscos desnecessários. Quando a prática da anestesia e cuidados intensivos é considerado, é óbvio que a qualidade ea segurança estão intimamente ligados, como a nossa rotina diáriaenvolve procedimentos invasivos e administração de drogas que, mesmo quando realizado adequadamente, têm o potencial de colocar o paciente em vida situação ameaçadora. No entanto, devido à aplicação do serial barri- res, a prática tornou-se mais seguros e à ocorrência de grave iatrogênica eventos é agora mais uma exceção do que regra.

Valores e Preferências dos Pacientes Modelo de decisão Pesquisa da Evidência Estado Clínico e Circunstâncias Valores e Preferências dos Pacientes d Experiência Clínica

Componentes da Qualidade (Avedis Donabedian) Ciência e tecnologia Conhecimento Aplicação Prática (Assistência) Tríade Estrutura - org Processo - meio Resultado Qualidade do Cuidado Donabedian, ícone da qualidade em saúde decompôs a qualidade em seus componentes, inserindo-os em uma tríade universal composta de estrutura (como o cuidado está organizado), processo (como é feito) e resultado (o que acontece ao paciente). Atualmente, o caminhar da pesquisa clínica tem conseguido associar processos aos resultados, de modo que, em muitos casos, chega-se a verificar tão-somente o processo e considerá-lo como um substituto da qualidade. Em muitos casos esta associação não é tão evidente (ex: cirurgias complexas) e a análise dos resultados torna-se imprescindível. Efetividade – Grau com que a assistência serviços e ações atingem os resultados esperados Eficiência - Relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados Acesso - Capacidade das pessoas em obter os serviços necessários no lugar e momento certo Respeito ao direitos das pessoas Capacidade do sistema de saúde de assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados à pessoa Continuidade - Capacidade do Sistema de Saúde prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada Adequação - Grau com que os cuidados e intervenções setoriais estão baseados no conhecimento técnico científico existente Aceitabilidade Grau com os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e expectativas dos usuários e da população Segurança - Capacidade do sistema de saúde de identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais Efetividade Eficiência Acesso Aceitabilidade Continuidade Adequação Respeito aos direitos das pessoas Segurança do paciente Eficácia Efetividade Eficiência Otimização Aceitabilidade Legitimidade Equidade E Q U I D A

Compreendendo o Fator Humano Heurística  Utilização de atalhos em condições de incerteza Erro sistemático  Viés  Tendenciosidade “Em determinado evento, se os detalhes dados encaixam-se em nossa representação mental de algo, quanto mais detalhes tivermos, mais real parecerá o quadro e, portanto, mais provável". Leonard Mlodinow

O fato de podermos perceber situações de modo equivocado, apesar das melhores intenções, é uma das principais razões de nossas falhas de ações e decisões.

Fator humano A natureza universal da falibilidade do ser humano A inevitabilidade do erro Conscientização que o erro em algum momento ocorrerá Pensar o ambiente de modo a reduzir a probabilidade de erro e suas consequências Ciladas  “look-alike” e “sound-alike” “Design” do equipamento  “as desvantagens da adaptabilidade do ser humano”

Tipos de Erros Diagnóstico Errado ou com retardo Falha na solicitação de exames Utilização de exames ou terapias obsoletas Falha em decidir após resultados de exames Tratamento Erro na cirurgia Erro na administração Erro de dose ou método de uso Retardo no tratamento Cuidado indadequado Preventivo Falha na profilaxia Monitoramento ou follow-up inadequado Outros Falha na comunicação Falha de equipamento Falha em outros sistemas Leape L, et al, 1993

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Obtenção das informações Desenho do Sistema Avaliação e Ajuste Ajuste do sistema Obtenção das informações Atividades educadoras e motivacionais Interpretação das informações Modificação das atitudes Tomada de decisão

Indicadores de Desempenho Avaliar é observar um evento, medi-lo e emitir um juízo sobre esta observação. São medidas indiretas de qualidade, utilizadas como instrumento de monitoramento (longo do tempo), para apontar processos, serviços ou profissionais que podem estar apresentando problemas e que necessitam de uma avaliação mais direta.

Eventos Sentinela http://www. jointcommission

Total de Eventos Sentinela Relatório Anual

luisdiego@id.uff.br Obrigado!