Disciplina de Neurologia – UFMA 18/04/2012 MIASTENIA GRAVIS Disciplina de Neurologia – UFMA 18/04/2012

DEFINIÇÃO Doença autoimune da porção pós- sináptica da junção neuromuscular Fraqueza flutuante que melhora com o repouso e piora com exercício

EPIDEMIOLOGIA Incidência:1-9 por milhão, Prevalência: 25-142 por milhão de habitantes, discreto predomínio em mulheres. idade de início: bimodal, torno de 20-34 anos para mulheres e de 70-75 anos para homens

FISIOPATOLOGIA Bloqueio no local de ligação da Ach ↑ velocidade de degradação dos receptores (endocitose) Bloqueio no local de ligação da Ach Lesão da membrana pós-sináptica por ativação do complemento

SINTOMAS CLÍNICOS: ANAMNESE: Fraqueza muscular proximal e FATIGABILIDADE . Sintomas oculares na fase inicial, mas tendem a generalizar-se dentro de 2-3 anos após o diagnóstico.

Anormalidades oculares: 90%-95% dos casos em algum momento da doença. ptose palpebral, visão borrada ou diplopia, particularmente após uma sessão de leitura ou ao final do dia.

Anormalidades de musculatura bulbar e facial 1/3 pacientes: dificuldade de mastigação e deglutição, podendo haver, inclusive, emagrecimento associado. Regurgitação nasal de líquidos ou sólidos pode resultar do acometimento dos músculos faríngeos e palatais. Disfagia e disfonia.

Envolvimento apendicular Fraqueza muscular proximal dos membros e do pescoço é encontrada em até 30% dos pacientes. Apenas 3% o predomínio é distal

Anormalidades respiratórias Insuficiência respiratória por fraqueza diafragmática e de músculos respiratórios assessórios Crise Miastênica. Avaliação à beira do leito: solicitar ao paciente que conte em voz alta até 20 após uma inspiração máxima incapaz de realizar sem interromper para respirar CVF pode ser estimada em menos de 1 litro.

Tabela 1 - Classificação de Miastenia Gravis conforme Osserman e Genkins Grupo 1: Ocular 25%. Ptose, diplopia Grupo 2a: Generalizada leve 35%. Envolvimento ocular e de extremidades, sem sinais bulbares proeminentes Grupo 2b: Generalizada moderada a grave 20%. Sinais oculares ou bulbares, envolvimento variável damusculatura apendicular, sem crises Grupo 3: Aguda fulminante 11%. . Sinais generalizados com envolvimento bulbar proeminente, com crises Grupo 4: Grave de instalação tardia 9%. Generalizada, sinais bulbares proeminentes, com crises

DIAGNÓSTICO: 1- Estudo eletroneuromiográfico: Estimulação elétrica repetitiva teste será positivo (75% de sensibilidade) se houver decremento do potencial de ação muscular composto evocado > 10% quando comparados o primeiro e o quarto ou quinto estímulo.

2- Análise laboratorial: Anticorpo antir-receptor de Ach Sensibilidade do teste é de 50% na MG ocular e de 85% na MG generalizada. ** anti-musk ** Doenças concomitantes com Miastenia: Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, VHS, provas de função tireóidea e atividade reumática (FAN,Fre, anti-Ro)

Teste Farmacológico: 1- Edrofônio (Tensilon): - 2 a 5 mg IV Início de ação de 30 a 60seg, pico : 2 min Duração: 5 min 2- Neostigmine (Prostigmine): 0,5 a 1 mg IV ou IM Início: 10 a 15 min Pico: 30 min

Tomografia de tórax 75% dos pacientes: anormalidades no tecido tímico hiperplasia folicular linfóide. 10 a 20%: apresentam associação com timomas, sendo por isso realizada de forma rotineira a investigação de tumores mediastinais nestes pacientes

Diagnóstico diferencial Miopatias: Polimiosite, dermatopolmiosite Distrofias musculares Mitocondriopatias Tireoidopatias Lesões intracranianas (efeito de massa ou lesões em tronco encefálico)

Diagnóstico diferencial Miastenia induzida por fármacos: Penicilamina, Curare, Procainamida (anti-arrítmico) Quininas Aminoglicosídios

Diagnóstico diferencial Síndrome de Lambert-Eaton: Paraneoplásica Acometimento pré-sináptico Anticorpos anti- canal de cálcio Maior acometimento: cintura escapular, pélvica e tronco. Hiporreflexia Exercícios desecadeiam aumento temporário da força muscular. ENMG: aumento da amplitude do potencial de ação

TRATAMENTO: 1- Inibidor da acetilcolinesterase (Piridostigmina): MESTINON 60 mg 30-60 mg, por via oral, a cada 6 horas crianças, a dose inicial é de 1 mg/kg. maioria dos adultos necessita de 60-120 mg a cada 4-6 horas. ** Monitorização: controle de efeitos adversos colinérgicos

2- Corticoterapia: PREDNISONA: agente imunossupressor mais comumente utilizado em MG. reservado par a os casos refratários a piridostigmina

Iniciar com altas doses matinais diárias, VO, por 2 semanas e, a seguir, uso alternado até o controle total dos sintomas. Após este período, diminuir 5 mg a cada 2-3 semanas. Nesta fase, caso haja recidiva, considerar associação com outro imunossupressor. Iniciar com doses baixas (15-20 mg/dia) com aumento gradual (5 mg a cada 2-4 dias) até melhora dos sintomas.

3- AZATIOPRINA: 2° imunossupressor mais utilizado Eficácia em 70% dos pacientes 50 mg/dia, por via oral, com aumento gradual nos próximos 1-2 meses até 2-3 mg/kg/dia. ** hemograma e provas de função hepática a cada semana até a estabilização da dose; a partir daí, 1 vez por mês.. Azatioprina deve ser suspensa: leucócitos diminuírem até 2.500/mm3 ou o número absoluto de neutrófilos estiver <1.000/mm3

4- CICLOSPORINA: MG generalizada que não responderam adequadamente à corticoterapia, à azatioprina e à associação das duas. iniciar com 3-4 mg/kg/dia, por via oral, dividos em 2 doses. Contraindicação: pacientes acima de 50 anos com HAS preexistente ou Cr sérica basal > . 1 mg/dl do valor normal

5- IMUNOGLOBULINA: 1 a 2 g/kg Doseagem de IgA previamente à infusão para avaliação do risco de anafilaxia Crise miastênica Casos refratários à terapia imunossupressora Preparação de um paciente com importante fraqueza para timectomia.

6- PLASMAFÉRESE: Crise Miastênica 2-3 litros de plasma 3 vezes por semana até que a força muscular esteja significativamente restituída (em geral pelo menos 5-6 trocas no total). Melhora funcional é detectada após 2-4 trocas.

7- TIMECTOMIA Indicada para todos pacientes com Timoma. Opção contribuidora para o aumento da probabilidade de melhora ou remissão de MG não timomatosa, em pacientes entre a adolescência e os 60 anos de idade, principalmente os refratários ao tratamento clínico.

Obrigada!