Caso Clínico: DENGUE Alessandra Severiano Internato ESCS – Pediatria HRAS Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Brasília, 3º de março de 2010 www.paulomargotto.com.br

Anamnese PS-HRAS 20/03/2010 Identificação: KRBP, sexo feminino, 9 meses, natural de Brasília e procedente da Estrutural. HDA: Mãe relata que há 1 semana, criança começou a apresentar febre de 39ºC, tendo procurado o HRAN onde foi prescrito dipirona, sem melhora do quadro. Avó iniciou Bactrim por conta própria. Como persistiu sem melhora, mãe associou eritromicina e a criança evoluiu com rash cutâneo. Procurou novamente o HRAN, onde foi prescrito Polaramine. Há 4 dias voltou a apresentar febre e no hospital foi prescrito penicilina benzatina, Alivium, Melxi e vitamina C. Há 3 dias, além da febre, passou a apresentar vômitos e tosse produtiva, procurando o HRAS.

Antecedentes fisiológicos: Nascida de parto cesáreo por DCP, tendo alta no terceiro dia de vida. Foi amamentada até 4 meses, quando foi introduzido leite de vaca. Hábitos de vida Reside em casa com 4 cômodos sem animais no Peri-domicílio. Exame físico BEG, normocorada, hidratada, taquipnéica, ativa e reativa. Peso=9,2kg ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC=90bpm AR: MVF com roncos difusos e sem sibilos com TSC E TIC leve. FR=44irpm Abdome: plano, sem visceromegalias Extremidades: boa perfusão, sem edemas.

Exames da admissão Hemograma VHS=7mm EAS Hct Hgb Leuco Bast Seg Eos Linf Plaq 32 10,4 4450 01 72 23 81000 Dens pH Prot CED Leuco FB Muco Nitrito 1010 6 + 5pc escassa -

Evolução Criança foi internada, evoluiu com persistência da febre, até que no 3ºDIH foi observado hepatomegalia. No 4º DIH criança apresentou piora importante, com perfusão periférica lentificada, edema em membros, petéquias principalmente em membros superiores, hematomas/ hemorragias nos locais de punção venosa. Prova do laço positiva. Foi admitida na UTI onde recebeu concentrado de plaquetas e plasma. Evoluiu com hipotensão (74x51mmHg)

Recebeu concentrado de plaquetas e plasma HEMOGRAMA 20/03 22/03 23/03 24/03 Hct 32 29,6 29,9 22,6 Hgb 10,4 9,5 9,4 7,27 Leuco 4450 4100 4000 16900 Bast 01 07 Seg 72 63 21 19 Eos 02 Linf 23 30 57 62 Plaq 81000 60000 9650 21200 Recebeu concentrado de plaquetas e plasma

Bioquímica 22/03 23/03 24/03 TGO 263 770 769 TGP 172 372 346 LDH 2044 CK 2006 CK-MB 90 OBS: bilirrubinas em 24/03 normais.

Bioquímica e eletrólitos 23/03 24/03 Uréia 19 21 Creatinina 0,4 Na 138 134 K 5,5 5,7

Provas de coagulação 23/03 TAP = 14,7” (VR: 12,3”) INR = 1,3 (VR: 1)

Diagnóstico : DENGUE

DENGUE

Introdução Doença febril aguda Curso benigno ou grave: depende da forma de apresentação Dengue clássico (DC) Febre hemorrágica do dengue (FHD) Síndrome do choque do dengue (SCD)

Informativo Epidemiológico de Dengue Ano 4, nº 09 Atual situação no DF Informativo Epidemiológico de Dengue Ano 4, nº 09 Atualizado em 23/03/2010, semana epidemiológica nº 11

Características epidemiológicas Agente etiológico: Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4. Reservatório: A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Vetores: mosquitos do gênero Aedes, sendo a espécie Aedes aegypti a mais importante. Atualmente, é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano e constitui sério problema de saúde pública no mundo. A espécie Aedes aegypti também pode ser transmissora da febre amarela urbana.

Modo de transmissão Quase sempre por meio dos vetores hematófagos (Aedes aegypti), sendo o homem a principal fonte de infecção. Fêmea: postura de seus ovos em coleções de água parada. Transmissão transovariana do vírus. O mosquito adquire o vírus se alimentando do sangue de algum indivíduo infectado na fase de viremia, sendo capaz de transmitir a doença até o final de sua vida (6 a 8 sem.) Viremia: um dia antes do início da febre até o 6º dia da doença. Uma outra forma de se manter o ciclo evolutivo é pela transmissão transovariana do vírus pela fêmea do mosquito para a sua prole.

Imunidade e susceptibilidade A susceptibilidade ao vírus é universal A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga) A imunidade cruzada (heteróloga) existe por curto período de tempo A resposta primária ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, e o título dos anticorpos se eleva lentamente A resposta secundária ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, e o título de anticorpos se eleva rapidamente, atingindo níveis altos

Imunidade e susceptibilidade Susceptibilidade em relação à FHD: Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos, apresentariam uma resposta imunológica secundária exacerbada Teoria integral de multicausalidade: presença de fatores de risco: Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior Virais: virulência da cepa, sorotipo Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, sequencia das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

Caso suspeito de Dengue - MS Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. Todo caso suspeito deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.

Dengue clássico (DC) Febre alta (39° a 40°C) Mialgia intensa Cefaléia Dor retroorbitária Exantema por vezes pruriginoso Outros sintomas constitucionais Hepatomegalia dolorosa Dor abdominal generalizada, mais frequente entre crianças Manifestações hemorrágicas leves como petéquias, epistaxe, gengivorragia, mais frequentemente entre adultos A doença tem duração de 5 a 7 dias. Febre alta de início abrupto Sintomas constitucionais: prostração, anorexia, astenia, artralgia, náuseas, vômitos

Dengue Clássico - laboratório Leucopenia com linfocitose relativa Trombocitopenia leve Hematócrito geralmente normal Transaminases (em especial TGO) Transaminases geralmente atingem no máximo valores de 2-3 vezes os VR. Entretanto existem relatos de grandes aumentos de transaminases, numa espécie de hepatite pelo vírus do dengue. leucopenia (leve a moderada) com linfocitose relativa_com eventuais atipias linfocitárias trombocitopenia leve, geralmente não inferior a 100.000/mm3.

Febre hemorrágica do dengue (FHD) sintomas iniciais semelhantes aos do DC agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias de evolução manifestações hemorrágicas e colapso circulatório Manifestações hemorrágicas Petéquias, equimoses Epistaxe, gengivorragia Hemorragia em diversos orgãos Hemorragia nos locais de punção Choque Pulso rápido e fraco Diminuição da PA Extremidades frias Pele pegajosa Agitação hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana, etc.) hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa. não são os fenômenos hemorrágicos que definem esta forma de doença, mas sim as alterações hemodinâmicas e sistêmicas decorrentes de hiperpermeabilidade vascular, levando à hipovolemia relativa (eventualmente choque), edema do interstício e derrames serosos.

Febre hemorrágica do dengue (FHD) A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço A evolução para o estado de choque é muito rápida, podendo levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. O derrame pleural e ascite são indicadores de evolução para SCD. Dor abdominal intensa é uma queixa freqüente que surge um pouco antes do início do choque. Fragilidade capilar Aumento permeabilidade vascular Hemoconcentração Falência circulatória CHOQUE A prova do laço, que não pode ser realizada com garrote ou torniquete, consiste em se obter, através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a PAS e a PAD do paciente, mantendo-se esta pressão por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (um quadrado com 2,5 cm de lado), a prova é considerada fortemente positiva.

Febre hemorrágica do dengue (FHD) Laboratório Hemoconcentração Plaquetopenia (<100.000/mm3) Leucopenia Aumento das transaminases Alteração nas provas de coagulação Hemoconcentração: aumento do hematócrito em mais de 20%, ou valores acima de 38% (crianças), 40% (mulheres) ou 45% (homens). alteração nas provas de coagulação (alargamento do TP, PTTa e redução do fibrinogênio sérico)

Classificação das formas de FHD • Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; • Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras); Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; • Grau IV – choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque do dengue).

Febre hemorrágica do dengue (FHD) Segundo a OMS e a Organização Panamericana de Saúde, configura-se caso de FHD quando forem preenchidos todos os seguintes critérios clínicos: febre aguda, qualquer manifestação hemorrágica, plaquetopenia (≤ 100.000 plaquetas por μL) evidência de aumento da permeabilidade capilar e derrame plasmático: aumento de 20% ou mais do Hct queda > 20% do Hct após reposição de fluidos sinais de extravasamento de plasma (derrame pleural, ascite, hipoalbuminemia ou hipoproteinemia)

Dengue com complicações É todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado o potencial de risco. Alterações neurológicas; Disfunção cardiorrespiratória; Insuficiência hepática; Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; Hemorragia digestiva; Derrames cavitários; Leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; Óbito.

Diagnóstico laboratorial A OMS define caso confirmado como aquele que apresentou: identificação viral positiva, e/ou teste sorológico para anticorpos inibidores da hemaglutinação ≥ 1.280, ou teste ELISA IgM/IgG positivo em soro sanguíneo na convalescença

Diagnóstico diferencial Dengue Clássica: Influenza Sarampo (exantema máculopapular, inicialmente em região retroauricular e pescoço, distribuição céfalo-caudal) Rubéola (exantema máculopapular de distribuição crânio-caudal tipo segmentar) Escarlatina (exantema finamente papular, eritematoso) Farmacodermias Febre Hemorrágica do Dengue Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Sepse Outras febres hemorrágicas virais Síndromes purpúricas (púrpura de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura auto-imune)

Conduta O tratamento do dengue na fase febril é sintomático. A febre é tratada com paracetamol. Não usar medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico O profissional da saúde deve monitorar o paciente para detectar manifestações clínicas de DH/SCD e, se possível, com contagem de hematócrito e de plaquetas. Todo paciente que apresentar extremidades frias, inquietação, dor abdominal aguda, diurese diminuída, sangramento e hemoconcentração deve ser hospitalizado. As crianças que apresentarem aumento de hematócrito e plaquetopenia sem sintomas clínicos também devem ser internadas.

Dengue: diagnóstico e manejo clínico Ministério da Saúde - 2005

Conduta O aspecto mais importante do tratamento do paciente no início de fase crítica ou na SCD é proporcionar cuidados intensivos com um monitoramento constante: da pressão arterial hematócrito, contagem de plaquetas débito urinário manifestações hemorrágicas nível de consciência. Com a reposição adequada de fluidos, a SCD pode ser rapidamente revertida. A infusão de plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas pode ser benéfico em pacientes com coagulação intravascular disseminada.

Prevenção e controle Atualmente, não há medicação ou vacina específica disponível para combater o vírus do dengue. Seu controle depende basicamente do controle do vetor.

Referências bibliográficas Sunit Singhi; Niranjan Kissoon; Arun Bansal. Dengue e dengue hemorrágico: aspectos do manejo na unidade de terapia intensiva Jornal de Pediatria (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre, Maio 2007 Dengue : diagnóstico e manejo clínico / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. www.saude.df.gov.br Acesso em 26/03/10

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Dengue Autor(es): Vitória Albuquerque