ABORDAGEM DA CRISE HIPERTENSIVA Luiz Carlos Bodanese Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas Faculdade de Medicina - PUCRS e-mail: lcbodanese@pucrs.br

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva Emergência Hipertensiva LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva Emergência Hipertensiva LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

Fisiopatologia... LCB PUCRS

Autoregulação “crônica” da HAS 150 100 110 180 50 Abdominal obesity: a major underlying cause of acute myocardial infarction The INTERHEART Study was a case control study involving 29,972 participants in 52 countries. The study examined the contribution of various cardiometabolic risk factors to the risk of a first acute myocardial infarction (AMI). The study quantified the relationships between risk factors and AMI through calculation of the population attributable risk (PAR), which measures the proportion of AMI among those who have the risk factor which would be eliminated if the risk factor was removed. Dyslipidaemia (raised ApoB/ApoA1 ratio) and smoking were associated with the highest PAR. However, the PAR for abdominal obesity was greater than either diabetes or hypertension. BMI showed a modest correlation with the risk of AMI, but this was not significant when abdominal obesity was included in a multivariate analysis. Abdominal obesity is therefore an important predictor of adverse cardiovascular outcomes in its own right. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52. mmHg 50 100 150 LCB PUCRS Strandgard S et al. BMJ 1973;1:507

Manifestações Clínicas... LCB PUCRS

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Elevação importante da PA( PAD > 120 mmHg); Condição clínica estável; Ausência de comprometimento de órgãos-alvo; A PA deverá ser reduzida em pelo menos 24 horas; Em geral com medicamentos por via oral. Urgência Hipertensiva LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Urgência Hipertensiva Hipertensão acelerada ou maligna; Queimadura corporal extensa *; Gloerulonefrite aguda com hipertensão severa*; Crise de esclerodermia; Vasculite sistêmica aguda com hipertensão severa*; Hipertensão relacionada à cirurgia Hipertensão severa pré-cirúrgica imediata *; Hipertensão pós-operatório *; Hipertensão severa pós-transplante renal; LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Urgência Hipertensiva Epistaxe severa; Hipertensão rebote após retirada subita de agentes antihipertensivos; Hipertensão induzida por drogas *; Overdose de agentes simpaticomiméticos Crise hipertensiva induzida por metoclopramida Interação: agonistas -adrenérgicos e antagonistas -adrenérgicos não seletivos Hipetensão severa e episódica relacionada a doença crônica de medula espinhal - Sindrome de hiperreflexia autonômica - LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

Tratamento... LCB PUCRS

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva: Captopril Clonidina Nifedipina Outros medicamentos ( diuréticos...) LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Captopril: Dose: 6,25-25 mg VO ( repetir em 1h SN); Ação: Início: 15-30 minutos Duração: 6-8 horas Efeitos Adversos e precauções: Hipertensão, hiperpotassemia Estenose bilateral das artérias renais ou estenose em rim único LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Clonidina: Dose: 0,1-0,2 mg VO ( repetir hora/hora SN); Ação: Início: 30-60 minutos Duração: 6-8 horas Efeitos Adversos e precauções: Hipotensão postural, sonolência, boca seca Dificuldade controle sensório LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Nifedipina: Dose: 10-20 mg VO; Ação: Início: 5-15 minutos Duração: 3-5 horas Efeitos Adversos e precauções: Redução abrupta da pressão, hipotensão Cuidados especiais no Idoso LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva Emergência Hipertensiva LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

Manifestações Clínicas... LCB PUCRS

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Elevação crítica da PA( PAD > 120 mmHg); Condição clínica grave; Progressivo comprometimento de órgãos-alvo, com risco de morte; A PA deverá ser reduzida rapidamente( min/horas); Em geral com medicamentos por via endovenosa. Emergência Hipertensiva LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Emergência Hipertensiva Encefalopatia hipertensiva; Hipertensão maligna (alguns casos); Hipertensão severa com complicações agudas: A- Cerebrovascular: - Hemorragia intracerebral - Hemorragia subaracnóide - AVC isquêmico agudo B- Renal: - Insuficiência renal progressivamante aguda C- Cardíaca: - Dissecação aguda de aorta - Insuficiência de VE com EAP - Síndrome Coronariana aguda( IAM,AI) LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Emergência Hipertensiva Eclâmpsia ou hipertensão severa durante a gestação; Síndrome de excesso de catecolaminas: A- Crise de feocromocitoma B- Interação de inibidores da MAO com drogas ou alimentos (tiramina) C- Hipertensão de rebote ( suspensão de clonidina, metildopa) Hipertensão induzida por drogas ( algums casos) A- Overdose de simpaticomiméticos ou similares( cocaína) Trauma craneano; Hipertensão em pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica Sangramento de ferida operatória no pós-operatório LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

Kaplan N. Clinical Hypertension, 6a ed. 1994, p.283 Crise Hipertensiva Manifestações clínicas PA: > 140 mmHg FO: Hemorragias, exsudatos, papiledema Neuro: Cefaléia, confusão, sonolência, estupor, perda visual, tontura, coma Cardio: Impulso apical proeminente, aumento da área cardíaca, IC Renal: Oligúria, uremia Gastro: Náuseas, vômitos LCB PUCRS Kaplan N. Clinical Hypertension, 6a ed. 1994, p.283

Tratamento... LCB PUCRS

AVC Isquêmico X Controle da PA “International Stroke Trial” - Fluxo sanguíneo é dependente da pressão; - Melhor prognóstico: PA 150-180 mmHg. Piora do Prognóstico Abdominal obesity: a major underlying cause of acute myocardial infarction The INTERHEART Study was a case control study involving 29,972 participants in 52 countries. The study examined the contribution of various cardiometabolic risk factors to the risk of a first acute myocardial infarction (AMI). The study quantified the relationships between risk factors and AMI through calculation of the population attributable risk (PAR), which measures the proportion of AMI among those who have the risk factor which would be eliminated if the risk factor was removed. Dyslipidaemia (raised ApoB/ApoA1 ratio) and smoking were associated with the highest PAR. However, the PAR for abdominal obesity was greater than either diabetes or hypertension. BMI showed a modest correlation with the risk of AMI, but this was not significant when abdominal obesity was included in a multivariate analysis. Abdominal obesity is therefore an important predictor of adverse cardiovascular outcomes in its own right. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52. mmHg 150 180 Leonarde-Bee J et al. Stroke 2002;33:1315-1320

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Nitroprussiato de Sódio: Dose: 0,25-10 mg/Kg/min EV; Ação: Início: Imediato Duração: 1-2 minutos Efeitos Adversos e precauções: Náuseas, vômitos, intoxicação pelo cianeto Cuidado em IR ou hepática e na pressão intracraneana alta Hipotensão grave Indicação: Maioria das Emergências Hipertensivas Emergência Hipertensiva LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Emergência Hipertensiva Nitroglicerina: Dose: 5-100 mg/min EV; Ação: Início: 2-5 minutos Duração: 3-5 minutos Efeitos Adversos e precauções: Cefaléia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, metahemoglobinemia Indicação: Insuficiência coronária LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Emergência Hipertensiva Hidralazina: Dose: 10-20 mg EV; ou 10-40 mg IM (6/6h) Ação: Início: 10-30 minutos Duração: 3-12 horas Efeitos Adversos e precauções: Taquicardia, cefaléia, vômitos, piora da angina ou IAM Cuidado na pressão intracraneana elevada Indicação: Eclâmpsia LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Emergência Hipertensiva Metoprolol: Dose: 5 mg EV; Repetir de 10/10 min. até 20 mg SN Ação: Início: 5-10 minutos Duração: 3-4 horas Efeitos Adversos e precauções: Bradicardia, BAV avançado, IC, broncoespasmo Indicação: Insuficiência coronária Aneurisma dissecante de aorta LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Emergência Hipertensiva Furosemide: Dose: 20-60 mg EV; Repetir após 30 min. SN Ação: Início: 1-5 minutos Duração: 30-60 minutos Efeitos Adversos e precauções: Hipopotassemia Indicação: Insuficiência ventricular esquerda Situação de hipervolemia LCB PUCRS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

CONCLUSÃO As crises hipertensivas são causa freqüente de atendimento médico em emergências; A adequada avaliação permite definir o risco e proceder a intervenção terapêutica de acordo com as manifestações clínicas e repercuções em órgãos-alvo; As urgências hipertensivas em geral podem ser controladas com medicação VO, em geral dentro de 24 horas, na maioria das vezes não necessitando de hospitalização; As emergências hipertensivas devem ser controladas com medicação EV, em geral dentro de minutos/horas, necessitando de hospitalização (UTI). LCB PUCRS

Referências Bibliográficas JNC 7- Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 2003:42:1206-1252. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. V Diretrizes Brasileiras de Hipetensão Arterial. Rev Bras Hipertens 2006;13:243-330. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187

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