FARMACOVIGILÂNCIA EM TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Profa. Dra. Márcia Passos Prof. Adjunto. Depto. De Medicamentos-FF-UFRJ

FARMACOVIGILÂNCIA “ Ciência relativa a detecção, avaliação, compreensão, prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (WHO- 2002) Monitoração dos eventos e reações adversas dos medicamentos na etapa de Pós- comercialização

VIGILÂNCIA EM SAÚDE FARMACOVIGILÂNCIA Vigilância Epidemiológica Conjunto de Ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção, de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças. Vigilância Sanitária Conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos a saúde, e de intervir nos problemas sanitários de correntes do meio ambiente, da produção e da circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. FARMACOVIGILÂNCIA

OBJETIVOS DOS SISTEMAS DE VIGILÂNCIA Identificar novos problemas de saúde pública; Documentar a disseminação de doenças; Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por determinados agravos; Identificar fatores de risco que envolvem a ocorrência de doenças; Recomendar, com bases objetivas e científicas, as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de específicos agravos à saúde; Avaliar o impacto de medidas de intervenção por meio de coleta e análise sistemática de informações relativas ao específico agravo, objeto dessas medidas; Avaliar a adequação de táticas e estratégias de medidas de intervenção, com base não só em dados epidemiológicos, mas também nos referentes à sua operacionalização.

COMPONENTES DOS SISTEMAS DE VIGILÂNCIA Os sistemas de vigilância apresentarão, obrigatoriamente, três componentes: coleta de dados; análise; ampla distribuição das informações analisadas a todos aqueles que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento. O instrumento de divulgação das informações analisadas será o Boletim Epidemiológico.

FARMACOVIGILÂNCIA desvios da qualidade de produtos farmacêuticos; erros de administração de medicamento; notificações de perda da eficácia; uso de fármacos para indicações não aprovadas, que não possuem base científica adequada; notificação de casos de intoxicação aguda ou crônica por produtos farmacêuticos; avaliação de mortalidade; abuso e uso errôneo de produtos; Efeitos adversos, interações de fármacos com substâncias químicas, outros fármacos e alimentos.

QUEIXA TÉCNICA notificação feita pelo profissional de saúde quando observado um afastamento dos parâmetros de qualidade exigidos para a comercialização ou aprovação no processo de registro de um produto farmacêutico.

REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO - RAM Qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade (Organização Mundial da Saúde, 1972).

EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS Qualquer lesão leve ou grave, não intencional, que ocorre na assistência ao paciente, relacionada ao uso (ou falta) de medicamentos (American Society of Health-System Pharmacists, 1998).

Por quê a Terapia de Nutrição Parenteral deve ser objeto de interesse da Farmacovigilância? A Nutrição Parenteral é realizada com soluções extemporâneas (de uso em até 48h), de alta complexidade e que não sofre controle de qualidade do produto final. Portanto, torna-se fundamental o monitoramento epidemiológico de sua aplicação com vistas a aumentar a percepção de possíveis desvios de qualidade na sua indicação, formulação, transporte e aplicação.

REGULAMENTAÇÃO SANITÁRIA DA NUTRIÇÃO PARENTERAL A Terapia com Nutrição Parenteral é regulamentada no Brasil através da portaria 272 da ANVS/MS de 1998. 4.1.2.3 Compete ao farmacêutico: a) garantir a aquisição de produtos farmacêuticos, correlatos e materiais de embalagem com qualidade assegurada. Não contempla a cobertura dos riscos que esta terapia apresenta, sendo necessário entre outros, mecanismos complementares no sentido de aumentar a sua segurança.

Fatores de Riscos associados a Terapia de Nutrição Parenteral Indicação Prescrição Ligados a Prescrição;(Indicação , incompatibilidades) Preparação Ligados a Preparação:(Contaminação, erro no preparo, estabilidade) Administração Ligados a Administração; (Infecção, Sepses) Utilização Ligados a Evolução; (RA´s, Interações Medicamentosas) Morbidade - Mortalidade

Reações Adversas associadas a NTP Parenteral nutrition-induced anaphylaxis. [JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987]; Case report of an allergic reaction to parenteral nutrition in a pediatric patient. [JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990]; Parenteral nutrition-associated anaphylaxis in a 4-year-old child. [J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998]; [Immediate hypersensitivity reactions to parenteral glucocorticoids? Analysis of 14 cases] [Schweiz Med Wochenschr. 2000]; Urticaria associated with parenteral nutrition. [JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005]

Urticaria Associated With Parenteral Nutrition Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 29, No. 6, 2005 451-453   Urticaria Associated With Parenteral Nutrition James S. Scolapio, MD, Marcus Ferrone, PharmD, MS and Robert A. Gillham, MD We report a 53-year-old female patient with short bowel syndrome who developed urticaria after administration of cyclic parenteral nutrition (PN). The urticaria occurred 2 hours into the 12-hour nocturnal infusion and resolved completely 1 hour after discontinuation of the PN infusion. The urticaria occurred despite removing lipids from the 3-in-1 PN solution. The urticaria did not occur when the multivitamin preparation was removed from the PN. Upon rechallenge with a PN solution containing a multivitamin, the urticaria reoccurred. Prick skin testing using the multivitamin in increasing aliquots was negative. Serum tryptase and 12-hour urinary histamine level during PN infusion containing the multivitamin was unchanged compared with baseline measurements. The patient had no allergic reaction using a similar dose of an oral multivitamin. This case illustrates that allergic reactions from PN infusion may occur and that the multivitamin preparation can be the cause.

Epidemiologia da Terapia Nutricional Parenteral – Grupos de Risco Existem 3 tipos de desordens Hepatobiliares associadas a TNP: (Esteatose,Colestase e Colelitíase); Taxas de Prevalência variam de 25 a 100%, e existem grandes diferenças entre pacientes adultos e pediátricos; Fatores de Risco Associados: História de hemorragia enteral, eventos sépticos, prematuridade (baixo peso); Fatores etilógicos especialmente relacionados a formulação ou nutrientes da NP: Caloria excessiva, razão glicose/lipidio, dose de aa, deficiência de taurina, deficiência de carnitina e deficiência de colina. (Kumpf VJ “Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients” : Nutr Clin Pract. 2006 Jun;21(3):279-90)

Epidemiologia da Terapia Nutricional Parenteral Existem 3 tipos de desordens Hepatobiliares associadas a TNP: (Esteatose, Colestase e Colelitíase); A Patofisiologia e Patogenesia destas foram pouco estudadas até o momento; A mais comum é a Colestase, que pode ocorrer em crianças e progredir para insuficiência hepática. A etiologia é Multifatorial: Prematuridade (baixo peso); Terapia de longa duração, motilidade intestinal, síndrome do intestino curto. (Btaiche IF; Khalidi N “Parenteral nutrition-associated liver complications in children ” : Pharmacotherapy. 2002 Feb;22(2):188-211)

Evento infeccioso A infecção da corrente sangüínea associada à inserção e manutenção de cateter venoso é a mais grave complicação, prolongando a hospitalização e aumentando os custos da assistência. Atinge índices de até 30%; As bactérias associadas (gram positivas e gram negativas)

Uso de cateteres venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados, tempo de permanência e ocorrência de complicações infecciosas As infecções relacionadas aos cateteres venosos são as complicações mais temidas e sua incidência varia de 3% a 20%, aumentando em pacientes mais graves.

O QUE DEVE SER CONSIDERADO NA OPERACIONALIZAÇÃO DA Farmacovigilância em NTP

Boas Práticas na Aquisição, Recebimento e Estocagem: Ex: Inadequação sanitária do fornecedor; Laudo de qualidade do produto Registro; Rotulagem e; Embalagem do produto;

Problemas relacionados à Prescrição: EX: Inadequação a legislação sanitária; inviabilidade farmacotécnica; Incoerência farmacoterapêutica; Abuso e uso errôneo de produtos;

Problemas relacionados aos Medicamentos EX: desvios da qualidade de produtos farmacêuticos; Erros de administração de medicamento; Incompatibilidades internas; Interações medicamentosas, efeitos adversos Incompatibilidades com outros fármacos e alimentos.

Procedimento diante de um Desvio de Qualidade (Queixa Técnica) Confirmar produto suspeito da QT Registrar os dados do PRODUTO suspeito: (Identificação, Material de acondicionamento e rotulagem, número de lote, validade, Nome do Fabricante e Registro no MS) Descrever a queixa técnica ou desvio de qualidade; Descrever a situação em que ocorreu a observação do desvio de qualidade (fotografar o problema identificado); Conhecer a quantidade de entrada e saída do estoque do produto suspeito. Conhecer o quantitativo de pacientes expostos ao lote do produto suspeito no período. Divulgar a informação e recolhimento do lote interditado para os setores através de documento pertinente (circular padrão de recolhimento). Recolher todo o lote do produto suspeito e coloca-lo em quarentena a disposição da VISA, demonstrando através de uma ficha o motivo da interdição; Separar quantidade necessária para o envio de 3 amostras do produto (prova e contra-prova conforme orientação da VISA) Notificar para VISA a queixa técnica ou desvio de qualidade do produto suspeito;

Procedimento diante de uma RAM Identificar casos através de busca ativa ou passiva Preencher formulário de investigação de caso de acordo com o roteiro de investigação Identificar ocorrência de casos semelhantes Notificar para VISA através de formulário padrão Dar feedback para o profissional notificante.

Roteiro de investigação de RAM´s METODOLOGIA ADAPTADA (Boston Collaborative Drug Surveillance Program) Confirmar a administração da NTP antes do evento adverso Conhecer a composição e quantidade da NTP suspeita usada Descrever a RA, os sinais e sintomas, testes de laboratório anormais, e concentrações plasmáticas anormais. Conhecer os tempos transcorridos até o aparecimento dos sinais e sintomas de reações adversas. Conhecer as características de evolução a partir da suspensão do medicamento suspeito, é importante conhecer se a reação adversa diminui ou desaparece totalmente, depois de descontinuar o medicamento aplicado. Conhecer as características de evolução depois da re-administração do medicamento, com o objetivo de verificar se quando da exposição novamente do paciente ao medicamento o efeito adverso reaparece. Estudar outras possíveis causas do efeito adverso, entre elas outros medicamentos que podem causar a mesma reação e enfermidades concomitantes que podem cursar com mesma sintomatologia. Ter antecedentes sobre exposições prévias ao mesmo medicamento.

Eventos Adversos Qualquer ocorrência médica não desejável, que pode estar presente durante um tratamento com um produto farmacêutico sem necessariamente possui uma relação causal com o tratamento. Todo evento adverso pode ser considerado como uma suspeita de reação adversa a um medicamento (COBERT & BIRON, 2002). Exemplos de Eventos Adversos; 1-     Erro de Indicação de medicamentos; 2-     Erro de Administração de Medicamentos com relação a via; ou troca de medicamentos; 3-     Erro de Diluição e/ou Estabilidade do medicamento;

Vantagens da Farmacovigilância em NTP Permite a detecção precoce de agravos relacionados a NTP; Aumenta a sensibilidade de detecção de agravos infecciosos e metabólicos em pacientes usuários de soluções de nutrição parenteal (TN), a citar: flebite, bacteremia/fungemia e sepse; Permite identificar os mesmos agravos em situações nas quais os resultados das culturas de soluções de Terapia Nutricional (TN) apresentam crescimento de microorganismo, correlacionando os dados microbiológicos e clínicos; Aprofunda a relação entre o setor técnico produtor da TN e os resultados clínicos através da geração de relatórios periódicos sobre resultados.

Buscar o máximo de benefício com o mínimo de dano. “Primum non nocere” Buscar o máximo de benefício com o mínimo de dano. (Hipócrates)