VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS   Jornada de Medicina Intensiva 2010 Ventilação Mecânica VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS Sergio Paulo dos Santos Pinto Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin

INTRODUÇÃO 361 UTIs; 15.757 pacientes; 5.183 pacientes VM; DPOC/Asma: 11,6%; Mortalidade % IC 95% ASMA 11 6 – 21 DPOC 22 19 – 26 Esteban et al. JAMA 2002;287:345-55.

INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC VENTILAÇÃO MECÂNICA Contra indicação VNI; Falha da VNI; Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23 932-46.

INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC Contra indicação para VNI: PCR; Instabilidade hemodinâmica; Impossibilidade de cooperação (estado mental); Hipersecreção; PO recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica; Trauma crânio facial; Queimadura; Obesidade extrema; Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23 932-46.

INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC Falência da VNI: Piora da gasometria e/ou pH em 1 ou 2 h; Não melhora da gasometria e/ou pH em 4 h; Acidose abaixo de 7,25 e PaCO2>60 mmHg; PaO2/FIO2 < 200 mmHg; Taquipnéia > 35 icm; Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23 932-46.

FISIOPATOLOGIA POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO Tempo (s)

FISIOPATOLOGIA POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO Tempo (s)

FISIOPATOLOGIA POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO Tempo (s)

FISIOPATOLOGIA Condições: 10 8 6 4 2 Condições: Broncoespasmo ou resistência de equipamentos; Edema de mucosa ou intersticial; Inflamação; Colapso dinâmico das vias aéreas; Volume minuto elevado; Blanch L, Bernabé F, Lucangelo. Respiratory Care 2005; 50: 110-23

FISIOPATOLOGIA: AUTO-PEEP 10 8 6 4 2 DEFINIÇÃO: Diferença positiva entre a pressão alveolar e a pressão selecionada nas vias aéreas ao final da expiração (ZEEP ou PEEP). Marini JJ, Slutsky AS. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, Marcel Dekker Inc., 1998 pp 453-90.

AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO Tempo (s)

AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO CURVA DE FLUXO: Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: 110-23

AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO CURVA DE PRESSÃO: PAUSA EXPIRATÓRIA Blanch L, Bernabé F, Lucangelo. Respiratory Care 2005; 50: 110-23

AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO

FISIOPATOLOGIA CONDIÇÃO DE EQUILÍBRIO Tuxen DV.Permissive hipercapnic ventilation. Am J Respir Crit Care 1994, 150:870-5.

CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS 1. ↓eficácia muscular:

CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS 2. ↑esforço respiratório: Marini JJ. Dynamic Hiperinflation. In Marini JJ, Slutsky AS. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, Marcel Dekker Inc., 1998 pp 453- 90.

CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS 2. ↑esforço respiratório: Pressão negativa intra-pleural deve ultrapassar o AUTO-PEEP; Se o esforço é insuficiente, não ocorrerá o disparo do respirador. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS 3. Influência hemodinâmica Conseqüência do AUTO-PEEP: Aumento da pressão intra torácica; Compressão de cava – contração abdominal Compressão do átrio direito; Aumento da pós carga do VD. Hipotensão pós TOT Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: 110-23

CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS 3. Influência hemodinâmica Ventilação espontânea/assistida; Aumento do esforço inspiratório: Aumento do retorno venoso (antes de ultrapassar AUTO-PEEP); Desvio do septo interventricular para esquerda; Diminuição de VS; Aumento da pós carga de VE - ICC Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: 110-23

AJUSTES Modo ventilatório; Fluxo; Volume corrente; Freqüência respiratória; PEEP. TERAPIA MEDICAMENTOSA DA EXACERBAÇÃO

MODO VENTILATÓRIO PCV ou VCV; Vantagem teórica para PCV: VCV PCV Davidson AC. Thorax 2002; 57: 1079-84.

MODO VENTILATÓRIO Pressão Controlada Volume Controlada Controle da pressão e do TI; Monitorização do VOLUME Melhora da mecânica – AUMENTO DO VOLUME Variação importante da mecânica Volume Controlada Grande experiência clínica Monitorização da mecânica ( Rsr, AUTO-PEEP) Maiores informações na literatura. PCV Ventilação familiar a equipe.

AJUSTES Fluxo; Volume corrente; Freqüência respiratória; PEEP. Aumento do tempo expiratório: Fluxo alto, VC baixo, Freqüência baixa

AUMENTO DO TE 1 2 3 4 VC FR TE 40 660 15 80 3,5 330 10 5 Fluxo ml min s 40 660 15 80 3,5 330 10 5

AJUSTES ASMA SBPT 2007 Lucangelo 2005 Letherman 2006 VC (ml/kg) FR 5-7 6-10 8-9 FR 7-11 8-12 12-14 Fluxo (L/min) 60 80-100 60-70 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol 2007; 33 (supl 2):S106-S110 Blanch L, Bernabé F, Lucangelo.Respiratory Care 2005; 50: 110-23 Letherman JW.Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

AJUSTES DPOC SBPT 2007 Lucangelo 2005 Pierson 1998 VC (ml/kg) FR 6 - 8 9 - 10 5 - 8 FR <10 - 12 14 - 16 8 - 10 Fluxo (L/min) 40 - 80 80 - 100 70 - 100 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol 2007; 33 (supl 2):S106-S110 Blanch L, Bernabé F, Lucangelo.Respiratory Care 2005; 50: 110-23 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

SEDAÇÃO E BNM SEDAÇÃO ANALGESIA Bloqueador neuromuscular: PROPOFOL FENTANIL MIDAZOLAN Bloqueador neuromuscular: Utilizar de forma Intermitente (miopatia); Dependendo da condição hemodinâmica (hipotensão); Ganhar tempo para ajuste de dose dos sedativos; Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

AUMENTO DO TE

Diminuição de Volume Minuto (VC ou FR): MONITORIZAÇÃO: Pressão de pico: < 50 cm H2O (?); Inclui a resistência; Fluxo alto aumenta o pico, diminuindo AUTO-PEEP. Pressão de platô: menor que 30 cm H2O; Exclui a resistência; complacência; Indicador de hiperinsuflação Ventilando em PCV Observar queda de VC; AUTO-PEEP < 15 cm H2O Diminuição de Volume Minuto (VC ou FR): ↑ CO2 Davidson AC. Thorax 2002; 57: 1079-84.

HIPERCAPNIA PERMISSIVA PaCO2 < 90 mmHg; pH ≥ 7,20 ; Infusão de bicarbonato lenta; Contra indicações: Gravidez; Pressão intra-craniana elevada; Rodrigo GJ; Rodrigo C. CHEST 2004;125:1081-1102

HIPERCAPNIA PERMISSIVA Estável Agudo VMI 2 a 3 dias desmame pH 7,38 7,24 7,56 7,40 CO2 (mmHg) 56 86 40 HCO3 mEq/l 33 36 34 24 26 Observar a condição basal do paciente; Evitar dificuldade no desmame. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

HIPERCAPNIA PERMISSIVA Aumento do espaço morto pela hiperinsuflação; Normalmente ao dobrar o VM, PaCO2 cai 50%. Aumenta do espaço morto, não respondendo ao aumento do VM PaCO2 60mmHg PaCO2 ? Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

AJUSTES: Volume corrente de 5 a 8 ml/kg; Freqüência respiratória de 7 a 14 icm; Fluxo elevado: 60 a 100L/min;

AJUSTES: Pplat<30 (25) cmH2O? pH>7,20? sim não sim não Manter ajustes Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

AJUSTES: Pplat<30 (25) cmH2O? pH>7,20? pH>7,20? sim não sim Manter ajustes Aumentar VM até Pplat próximo a 30 cmH2O sim pH>7,20? Considere infusão de bicarbonato não Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

AJUSTES: Pplat<30 (25) cmH2O? Diminuir VM pH>7,20? pH>7,20? sim Pplat<30 (25) cmH2O? não Diminuir VM sim pH>7,20? não Manter ajustes Aumentar VM até Pplat próximo a 30 cmH2O pH>7,20? não sim sim pH>7,20? Considere infusão de bicarbonato Manter ajustes não Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

PEEP : CONTROLADA +10 ZEEP +10 PEEP + 8 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

PEEP : CONTROLADA +10 ZEEP +10 PEEP + 8 +12 PEEP + 12 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

PEEP : CONTROLADA +10 ZEEP +10 PEEP + 8 +12 PEEP + 12 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

Combinações de parâmetros de VM: VC: 6 ou 9 ml/Kg; FR: 6 ou 9 /min; 8 pacientes com DVO: R>20 cmH2O/L/s auto-peep≥5 cmH2O Combinações de parâmetros de VM: VC: 6 ou 9 ml/Kg; FR: 6 ou 9 /min; Incrementos no PEEP de 2 cm H2O: 0 de PEEP até 150% do auto-PEEP Crit Care Med 2005; 33:1519-28.

Crit Care Med 2005; 33:1519-28.

Crit Care Med 2005; 33:1519-28.

PEEP : CONTROLADA Sem benefício; Piora da hiperinsuflação Respostas individuais? Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

PEEP: VENTILAÇÃO ASSISTIDA Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

PEEP: VENTILAÇÃO ASSISTIDA Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

AJUSTES PROPOSTOS: Fluxo: 70 a 100L/min; VC: 5 a 8 ml/kg; FR: 8 a 12 icm; Modo: VCV ou PCV; PEEP: Controlada: (?) Assistida: até 85% auto-peep