Caso clínico: Estenose hipertrófica do piloro Brenda Carla de Lima Janayana Almeida Pablo Almeida Rocha Orientação: Drª Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF www.paulomargotto.com.br 26/02/2008

Caso clínico Identificação: JCBS, 2 meses, natural e procedente de Bom Jesus da Lapa – BA. Informante: mãe, 17 anos, má-informante

Caso clínico QP: “Vômitos desde o nascimento” HDA: Mãe refere que o lactente apresenta história de vômitos não-biliosos após as mamadas, de início precoce (nas primeiras 24 horas de vida), associado a perda de peso, irritação e posterior prostração. Procurou o hospital do município de origem, onde foi diagnosticado DRGE e prescrito domperidona. Como não houve melhora do quadro nos dias subseqüentes, refere que retornou à mesma unidade de saúde, onde o paciente foi submetido a uma radiografia simples de abdômen, para em seguida ser encaminhado à Cirurgia Pediátrica do HRAS.

Caso clínico Revisão de Sistemas Antecedentes neonatais e obstétricos Nega febre, tosse, diarréia; eliminações fisiológicas preservadas (SIC). Antecedentes neonatais e obstétricos Fruto de 2ª gestação; primeira gestação há 2 anos. A mãe não fez o pré-natal, e o parto foi domiciliar. A assistência ao recém-nascido foi realizada com 6 dias de vida, quando seu peso foi aferido em 3800g, PC de 38cm, estatura de 51cm. A mãe não possui sorologias (SIC). Em seio materno exclusivo desde o nascimento.

Caso clínico Antecedentes patológicos Hábitos de vida Nega traumas ou fraturas. Sem intercorrências até o momento, além das já expostas na HDA. Hábitos de vida Reside em casa de alvenaria, com rede de água e esgoto, com 5 cômodos, sem animais domésticos.

Caso clínico Antecedentes familiares Mãe com 17 anos, 1º grau incompleto, dona-de-casa. Pai com 19 anos, 1º grau incompleto, desempregado. Saudável. Irmão com 2 anos, saudável. Amamentou até os 4 meses (SIC). Nega patologias na família (SIC).

Caso clínico Exame físico Peso: 2700g FC: 120bpm FR: 10irpm (fazendo pausas) SpO2: 82-95% Paciente em regular estado geral, desidratado ++/4+ (I a II Grau), hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, afebril ao toque. Desnutrido grave. Hipoativo. ACV: RCR 2T, BNF, SS +/6+ AR : MVF s/ RA, sem dispnéia. Abdome: escavado, com excesso de pele (diminuição do tecido subcutâneo), RHA+, flácido, indolor. Pequena massa móvel em epigástrio (oliva pilórica?). Sem visceromegalias. MMII: boa perfusão periférica, sem edemas.

Caso clínico Exames complementares Gasometria (09/02/08, 17:30h): pH 7.57 / pCO2 40.4 / pO2 47.7 / HCO3 38 / BE +14.3 Bioquímica (09/02/08): Sódio 137 / Potássio 2.8 / Cloreto 75

Caso clínico Hipóteses diagnósticas Estenose hipertrófica de piloro Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica Desnutrição proteico-calórica

Estenose hipertrófica de piloro

Epidemiologia Ocorre em 3:1000 lactentes Mais freqüente em meninos (5:1) Padrão familiar, com alto risco de recorrência (mães transmitem mais frequentemente para filhos)

Patogenia Hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa causam estreitamento do antro estomacal, levando a obstrução pilórica

Quadro clínico Inicio: 2ª/3ª semanas de vida Vômitos em jato, conteúdo leitoso Acidose metabólica hipoclorêmica Obstipação intestinal Peristaltismo gástrico visível Presença de tumor pilórico (oliva pilórica) Perda rápida e progressiva de peso

Radiografia mostrando estenose

Tratamento Estabilização do paciente Correção de distúrbios ácido-básicos Tratamento definitivo: Cirurgia: Piloromiotomia a Fredit-Ramstead

Alcalose Metabólica

Alcalose Metabólica # Definição: termo usado para definir uma concentração de H+ no sangue inferior ao valor normal; aumento do teor de bases ou a perda de ácidos no organismo;

Alcalose Metabólica # Causas: no RN, as causas mais comuns são: perda de líquido gástrico pelo vômito (estenose hipertrófica de piloro), condições que expoliam potássio (furosemide) e excesso de NaHCO3;

Alcalose Metabólica # Hipocalemia: se o K+ (íon potássio) abandona a célula, outros íons com igual carga elétrica terão de nela penetrar; para cada 3 partes de K+ que saem da célula, entrarão 2 partes de Na+ (íon sódio) e 1 de H+ (íon hidrogênio); Relação entre pH-K+ sérico: 0.1 pH – 0.6mEq/l de potássio;

Alcalose Metabólica # Hipocalemia: a célula ÁCIDA, envia ordens para que o rim ECONOMIZE BASES E ELIMINE o H+; o BICARBONATO SANGUÍNEO AUMENTA NO EXTRACELULAR e a urina sai ÁCIDA - ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA COM URINA PARADOXALMENTE ÁCIDA;

Correção Tratar a causa base Propiciar condições renais para excreção de HCO3 Manutenção da volemia Manutenção de níveis adequados de K Corrigir hipocloremia Reposição volêmica com SF0,9% + KCL oral ou venoso

Evolução do caso

Evolução 09/02/2008 Conduta inicial Após bioquímica Dieta zero + SOG aberta Hidratação fase rápida Após bioquímica Hidratação manutenção Reposição de potássio e sódio

Evolução 10/02/2008 Gasometria: Bioquímica: pH 7.62 / pCO2 37 / pO2 71 / HCO3 38 BE +15 Bioquímica: Na 134 / K 3,9 / Cl 85 / Ca 95 / Glicemia 95 Uréia 31 / Creat 0,2

Evolução 10/02/2008 Hidratação venosa Concentrado de hemácias Piloromiotomia a Fredit-Ramstead “Grande oliva pilórica com espessamento do piloro até 1ª porção duodenal” Após a cirurgia, encaminhado à UCIP para recuperação

Evolução Na UCIP Seguiu estável hemodinamicamente Boa aceitação de dieta (LMO/LHB) por SNG Alta no dia 13/02/2008

Evolução Na enfermaria de Clínica Cirúrgica Em ar ambiente, sem SNG Mãe apresentou dificuldades para a amamentação Recebe alta no dia 22/02/2008

Consultem DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO Autor(es): Paulo R. Margotto   Autor (s): Paulo R. Margotto

GASOMETRIA, A LÓGICA DO RACIOCÍNIO (slide) Autor(es): Paulo R. Margotto

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