Doenças da Tireóide Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Introdução A tireóide é uma glândula localiza na porção anterior do pescoço e responde pela produção de hormônios como Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4) que atuam na digestão, crescimento e metabolismo. Alterações na produção de tais hormônios levam à manifestações clínicas de hipotireodismo ou hipertireoidismo. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireóide Anatomicamente a glândula tireóidea é dividida em dois lobos ligados por um istmo. Recebe vascularização superior e inferiormente. Tem relação topográfica com os nervos laríngeos recorrentes, artérias carótidas e veias jugulares lateralmente a ela e traquéia posteriormente à mesma. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireóide Fisiologia-Hormonogênese - I - Na I MIT e DIT T3 e T4 T3 e T4 MIT=Monoiodotirosina DIT=Diiodotirosina Tg=Tireoglobulina Fisiologia-Hormonogênese Circulação Célula Epitelial Folicular Colóide - I Peroxidase - Na + I lisossomas Desiodinase MIT e DIT T3 e T4 T3 e T4 MIT + DIT = T3 (Triiodotironina) DIT + DIT = T4 (Tiroxina) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireóide Regulação Hormonal Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doenças Tireoidianas Distúrbios Funcionais Hipotireoidismo Hipertireoidismo Distúrbios Inflamatórios Tireoidites Nódulos de tireóide Bócio Câncer de tireóide Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Distúrbios Funcionais Hipotireoidismo E Hipertireoidismo (Doença de Graves e Adenoma Tóxico) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipotireoidismo Origem primária: - ↑ TSH - ↓ T3 e T4 Ausência congênita de tireóide, remoção cirúrgica, destruição (autoimune, radiação ou infiltrativa). Deficiência de iodo, defeitos enzimáticos e inibição por drogas (amiodarona, lítio e tionamidas). 5% dos indivíduos, mais comum em mulheres com idade avançada Causa - Países subdesenvolvidos ausência de Iodo, pode levar a bócio endêmico e cretinismo - Países desenvolvidos  tireoidite de Hashimoto. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipotireoidismo Origem secundária: - ↓TSH - ↓ T3 e T4 Diminuição de TRH e TSH por tumores, irradiação e inflamação hipotalâmicas ou massas, radiação, cirurgia ou infecção hipofisárias. Resistência ao hormônio tireoidiano Menos de 1% dos casos Metástases hipofisárias de neoplasias malignas primárias e nas mulheres infarto provocado por hemorragias no momento do parto (Sd. Sheehan). Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipotireoidismo Quadro Clínico Ganho de peso Letargia Fadiga Rouquidão Mulheres podem desenvolver puberdade precoce, monorréia, amenorréia e galactorréia Bradicardia Hipotensão diastólica Hipotermia moderada Bulhas cardíacas distantes Déficits cognitivos Reflexos tendinosos profundos lentificados Ganho de peso Letargia Fadiga Rouquidão Constipação Fraqueza Mialgias Parestesias Pele seca e perda de cabelos Unhas quebradiças Edema difuso Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipotireoidismo Diagnóstico Diagnósticos diferenciais Confirma-se com níveis de TSH elevados (nl de 0,5 a 4,5 mUI/L), níveis de T4 confirmam origem primária e caracteriza a gravidade Avaliação de anticorpos antitireoidianos (antiperoxidase – antiTPO) para causa autoimune Diagnósticos diferenciais Níveis elevados de TSH podem indicar recuperação de doença sistêmica grave, insuficiência renal e insuficiência adrenal Artrites, doenças musculares inflamatórias Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipotireodismo Tratamento Reposição hormonal tireoidiana evitando tireotoxicose por iatrogenia Levotiroxina sódica (tiroxina) é a droga de escolha independente da origem do hipotireoidismo (1,8μg/kg/dia para adultos) Tratar complicações Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipertireoidismo Etiologia Doença de Graves Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)/Bócio Multinodular Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona) Adenoma hipofisário secretor de TSH / Gestacional (hCG) Produção Ectópica de Hormônio (raro) Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune) Hormônio Tireoidiano Exógeno (drogas / alimentos) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipertireoidismo Quadro Clínico Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipertireoidismo Diagnóstico Exame Físico É baseado na anamnese, exame físico e avaliação laboratorial Exame Físico Aferição do peso, pressão arterial e frequência cardíaca Inspeção da parte anterior do pescoço Palpação da tireóide (determinação do tamanho, consistência e presença de nodularidade) Exame neuromuscular Exame ocular (na busca de exoftalmia ou outros sinais de oftalmopatia) Exame dermatológico Exame cardiovascular Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hipertireoidismo Exames Laboratoriais Dosagem de TSH (< 0,1 mIU/L) T4 livre T3 livre Dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) – diagnóstico etiológico Captação de iodo radioativo (I131) – diagnóstico e cálculo da dose terapêutica Importante para estabelecer o diagnóstico diferencial! Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Epidemiologia Causa mais comum de hipertireoidismo Maior incidência entre 30 e 60 anos Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Fisiopatologia O receptor do TSH (TSHR) constitui o auto-antígeno primário da doença de Graves, pois sofre estimulação por anticorpos específicos; Caracterizada pela presença de bócio difuso, tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial). O hipertireoidismo e o fenômeno infiltrativo podem ocorrer juntos ou isoladamente. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Tratamento Medicamentoso (DAT – drogas antitireoidianas) Cirúrgico (tireoidectomia) Iodo Radioativo (I 131) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Drogas Antitireoidianas Usado em casos de bócio pequeno, crianças, adolescentes e gestantes Propiltiouracil e metimazol – classe das tionamidas Inibição da síntese de T3 e T4 nas células foliculares Possibilidade de remissão da doença Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Metimazol Propiltiouracil Dose única diária Raros efeitos colaterais em dose menor que 20 mg 7,1% dos pacientes apresentam efeitos colaterais (0,1% com agranulocitose) Propiltiouracil Escolha para gestantes/lactantes e para hipertireoidismo grave Dose habitual: 30 mg/dia 3,3% de chances de efeitos colaterais (0,4% de agranulocitose) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Antagonistas β–adrenérgicos (propanolol/atenolol) Tratamento dos sintomas da tireotoxicose taquicardia, palpitação, tremor, diaforese, retração palpebral e ansiedade Bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem/verapamil) utilizados nos casos de contra indicação ao uso de antagonistas β–adrenérgicos Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Iodo Radioativo (I 131) Melhores índices custo/eficácia Redução do volume glandular Pode induzir hipotireoidismo iatrogênico transitório ou permanente Dose: 5 mCi para bócios menores que 30g, 10mCi para bócios entre 30-60g e 15 mCi para bócios maiores que 60g Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Contra indicações Gestante ou lactante Baixos níveis de captação de I131 Presença de nódulo malígno Oftalmopatia grave (pode-se associar glicocorticóides quando houver oftalmopatia) Recusa do paciente ao tratamento Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Tireoidectomia Indicações Crianças e gestantes com efeitos colaterais às medicações antitireoidianas Não aderência ao tratamento, que desejam tratamento definitivo ou recusa do iodo radioativo Bócios volumosos Nódulo tireoidiano suspeito de malignidade Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Técnica Incisão cervical 1 a 2 cm acima da clavícula Dissecção entre músculo platisma e fáscia Incisão fáscia cervical na linha média (desde margem superior cartilagem tireóide até manúbrio) Retração e divisão músculos esterno-hioideo e esternotireóideo Dissecção digital da tireóide e fáscia adjacente Ligadura veias tireoidianas médias Isolar nervo laringeo superior do polo superior e ligar vasos Dissecar lobo inferior até identificar artéria tireoidiana inferior e nervo laringeo recorrente. Ligar artéria próximo ao lobo para assegurar vascularização paratireóides. Dreno de sucção contínua Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Doença de Graves Complicações Hipoparatireoidismo Paralisia de cordas vocais – lesão do nervo laríngeo recorrente Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Adenoma Tóxico Fisiopatologia: Epidemiologia: Geralmente, inicia como um nódulo ou múltiplos, já existentes, que aumenta de tamanho, adquirindo autonomia e passa a produzir hormônio fora do controle normal do organismo. Epidemiologia: Maior incidência aos 60 anos; Mais comum em mulheres; Ocorre em 20% dos pacientes portadores de nódulos antigos. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Adenoma Tóxico Exames Laboratoriais Tratamento Diminuição de TSH e aumento da T3/T4 Tratamento Propiltiouracil Metimazol Iodo radioativo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Distúrbios Inflamatórios Tireoidite Sub-aguda (de Quervain) Sub-aguda pós-parto Aguda Induzida por Drogas Crônica Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireoidite Tireoidite Sub-aguda (de Quervain) Causa mais comum de dor tireoidiana e mais prevalente em mulheres (média de 40 a 50 anos) Caracterizada por tireoidite de células gigantes, tem etiologia viral (caxumba, adenovírus, influenzae, entre outros), apresenta-se com tireóide edemaciada e dor com irradiação para garganta, ouvidos e mandíbula. Apresenta diagnóstico diferencial com outras tireoidites. Quase sempre o paciente tem recuperação completa. Trata-se com AINH e corticosteróides. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireoidite Tireoidite Sub-aguda pós-parto Por inflamação indolor e auto-imune da tireóide no primeiro ano pós-parto levando a tireotoxicose transitória seguida de hipotireoidismo. Diagnóstico por vezes são erroneamente interpretados pois consideram-se as queixas comuns no pós-parto, mas pode ser detectado observando-se a flutuação dos níveis de TSH nas diversas fases e tem diagnóstico diferencial com Graves. Trata-se com β-bloqueadores e, se necessário, reposição de tiroxina. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireoidite Tireoidite Aguda (Supurativa) Condição rara e desencadeada por infecção bacteriana, fúngica, micobactérias. Não bacterianas acometem geralmente imunodeprimidos. Cursam com febre, dor tireoidiana, calor e eritema locais, disfagia e abscesso. Diagnóstico é feito com achados clínicos, exames de imagem (US), punção aspirativa e cultura. O tratamento se dá por drenagem e antibiótico terapia. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireoidite Tireoidite induzida por drogas Amiodarona Rica em iodo e usada para tratamento de arritmias. Em uso crônico causa distúrbios de auto-regulação tireoidiana em resposta ao excesso de iodo e promoção de resposta autoimune induzindo tireotoxicose. A droga diminui a ação de enzima da síntese de hormônios tireoidianos. O tratamento é feito com levotiroxina, monitorização de anticorpos e níveis de TSH, T3 e T4 Lítio Causa em alguns casos aumento de anticorpos anti-tireóide proporcionando hipotireoidismo. IFN-α Induz aumento de anticorpos Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireoidite Tireoidite Crônica (Hashimoto) Apresenta aumento da glândula e cursa com hipotireodismo. O Diagnóstico é feito através de achados clínicos, presença de anticorpos específicos (anti-peroxidase e anti-tireoglobulina) e exames de imagem que mostrem destruição glandular. Trata-se com levotiroxina. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tireodite Tireoidite Crônica (Hashimoto) ↑ Resposta Imune Dano Celular Predisposição Genética Fatores Ambientais ↑ Resposta Imune Anticorpos-Ativação de complemento, Cels. NK, Th1 (Linf. T, linf. B, Th2 e citocinas IL4 e IL5) (stress, infecção, drogas) Dano Celular Macroscopia Citologia Histologia Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Nódulo de tireóide Os nódulos são áreas de crescimento exagerado, formando “caroços”, que se diferenciam do restante da tireóide e podem ser de vários tamanhos , uni ou multinodulares e benignos ou malignos. É geralmente assintomático Sintomas locais: disfagia, dispnéia, rouquidão, compressão da artéria carótida e dos vasos da base e dor. Associados ao hipo ou ao hipertireoidismo. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Nódulo de tireóide Benignos: múltiplos e estão associados a disfunções da tireóide. Malignos: sexo masculino; idade <20 ou > 70 anos; presença de sintomas locais; história de radioterapia externa no pescoço; presença de linfadenopatia cervical. Objetiva classificação do nódulo. Usa-se: anamnese, exame físico, exame laboratorial (TSH, T4 livre e total, anticorpos específico), exames complementares (USG + Doppler, PAAF, RX, TC, RM) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Nódulo de tireóide Tireoidectomia total ou parcial (Padrão Ouro). Iodoterapia (iodo-131) Radioterapia Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Bócio É o termo que designa o aumento do volume da glândula tireóide. Atáxico ou simples (82% dos casos); Mergulhante; Intratorácico (tireóide ectópica); Dismórfico (falha genética das enzimas da hormogiogênese). Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Bócio O diagnóstico e o tratamento devem ser orientados assim como foi descrito anteriormente em nódulos da tireóide. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Embora a grande prevalência de nódulos de tireóide, o carcinoma de tireóide representa 1% de todas as neoplasias malignas É a neoplasia endócrina mais comum É 3 – 4 vezes mais comum em mulheres A mortalidade é baixa e a sobrevida é grande Nos carcinomas diferenciados o crescimento é lento O carcinoma anaplásico é um dos tumores de mais alta malignidade Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Classificação Papilífero Folicular Medular Anaplásico Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de tireóide Carcinoma papilífero 70 – 80% dos casos 2 – 3 vezes mais em mulheres O achado é um nódulo com crescimento muito lento Em 20 – 80 % é multicêntrico com disseminação linfática intra glandular Em 30 % é bilateral Disseminação linfática para linfonodos cervicais Raramente dão metástases à distância Apresentam os psamomas que são células hialinizadas ou necróticas com depósito de cálcio Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de tireóide Carcinoma Folicular 15 – 20 % dos casos É mais freqüente em regiões com carência de Iodo Maior incidência na quinta década Se apresentam como um nódulo 15 – 20 % o diagnóstico é feito a partir do encontro de uma metástase Raramente dão metástase cervical Podem ser minimamente ou amplamente invasivos Têm disseminação hematogênica para pulmões, ossos, fígado e cérebro Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Carcinoma Medular 5 – 8 % dos casos Originado das células para foliculares secretoras de calcitonina É bastante agressivo e a sobrevida em 10 anos ocorre em menos de 50% dos casos Podem ter extensão local para linfonodos, músculos adjacentes e traquéia Disseminação à distância por via linfática ou hematogênica Tem a calcitonina como marcador e podem cursar com diarréia 80 % forma esporádica 20 % forma familiar associada a neoplasia de outras glândulas (MEN) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide MEN I : Pituitária-Paratireóide-Pâncreas Neoplasias Endócrinas Múltiplas MEN I : Pituitária-Paratireóide-Pâncreas MEN IIa: Carcinoma Medular Feocromocitoma Adenoma de Paratireóide MEN IIb: Carcinoma Medular Neuromas Múltiplos Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Carcinoma Medular QUANDO SE ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE TEMOS QUE BUSCAR OUTRAS ANORMALIDADES ENDÓCRINAS E PESQUISAR FAMILIARES INVESTIGAR COM DOSAGEM DE CALCITONINA BASAL OU PÓS ESTÍMULO COM PENTAGASTRINA Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Carcinoma Anaplásico 1 – 3 % dos casos Geralmente acima dos 60 anos Muito agressivo e de crescimento muito rápido levando à disfagia e disfonia Metástases regionais e à distância Sobrevida de 6 -12 meses Péssimo prognóstico Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Diagnóstico Clínico Disfagia Dificuldade respiratória Rouquidão Dilatação das veias do pescoço Dor Além dos sintomas locais, podem ocorrer sinais e sintomas de Hipotireoidismo ou de Hipertireoidismo Nódulos palpáveis durante exame físico de tireóide Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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Câncer de Tireóide Exames Laboratoriais Exames Complementares -TSH; T3/T4 livre; globulina ligadora da tiroxina Exames Complementares -US; TC; RNM; Cintilografia e Biópsia Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Tratamento do Carcinoma Diferenciado Câncer de Tireóide Tratamento do Carcinoma Diferenciado Fatores Prognósticos IDADE: Alto risco < 16 e > 45 anos TAMANHO: > 3,5 cm pior < 1,5 cm melhor METÁSTASE: - Ganglionar não piora - À distância piora Tratamento cirúrgico Tireoidectomia total Após 30 dias cintilografia cervical Dose terapêutica de 131 I Levotiroxina em dose supressiva Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Câncer de Tireóide Seguimento Tratamento de Outras Formas Seguimento com dosagens de TSH e Tireoglobulina Manter TSH suprimido Tireoglobulina suprimida Se tireoglobulina > 5 ng/ml fazer pesquisa de corpo inteiro Em casos de metástases: Dose terapêutica de 131I Uso de TSH recombinante Tratamento de Outras Formas CARCINOMA MEDULAR: Cirurgia com esvaziamento ganglionar cervical CARCINOMA ANAPLÁSICO: Tratamento paliativo; traqueostomia Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Referências LADENSON,PAUL;KIM,MATTHEW.Tireóide.In:GOLDMAN, Lee;AUSIELO,Dennis.(Ed.).Cecil medicina.23.es.Rio de Janeiro:Elsevier,2009.cap.244,p.1955-1972. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Hipertireoidismo. Projeto Diretrizes do CFM/AMB, 2006. Disponível em:http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/25-Hipertireoidismo.pdf http://www.authorstream.com/Presentation/Esteban-35007-Tireoidites-CM-2006-Classifica-o-Tireoidite-Linfoc-tica-Cr-nica-Hashimoto-Subaguda-TLS-Tireodite-as-Entertainment-ppt-powerpoint/ http://www.scribd.com/doc/6542060/Fisiologia-Tireoide http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_tireoide.pdf

GRUPO 1 Leonardo de Almeida Azevedo RA: 0701009 <leoaaz@hotmail.com> George Marinho Pereira RA: 0701040 <georgegeraldi@hotmail.com> Fábio dos Santos Barbosa RA: 0701078 <questbar@yahoo.com.br> Luiz Felipe Teodoro RA: 0801070 <lfelipeft@gmail.com>