Caso Clínico de Síndromes Sensitivas Disciplina de Neurologia Curso de Medicina 4º ano (8º semestre) Caso Clínico de Síndromes Sensitivas Alunas: Lia Freitas Serra, Ludmilla Félix Medrado, Marianna Machado Oliveira, Mayana Silva Cisneiros Outubro de 2009

Caso 1 38 anos, trabalhador rural, natural e procedente de Jacobina. Queixa-se de parestesias na mão e antebraço esquerdos há seis meses. Informa que há seis meses começou a sentir dormência na mão esquerda, principalmente na face lateral e palmar, com progressão posterior para a face medial do antebraço. Nota também perda de sensibilidade no local, por duas vezes feriu-se com instrumentos durante o trabalho e só foi perceber horas depois durante o banho. Queixa-se também de uma perda da destreza para realizar movimentos da mão esquerda, com alguma limitação das atividades no trabalho, mas nega fraqueza nos movimentos. Negou sintomas semelhantes em outras áreas do corpo, mas relata parestesias episódicas na mão direita após longos períodos de trabalho. De antecedentes refere condições precárias de moradia, sem acesso a saneamento básico, etilismo de 1 a 3 doses de aguardente por dia, hábito iniciado desde os 16 anos. História familiar de tuberculose (mãe e irmã) e diabetes (mãe). Ao exame: PA 120/80mmHg, PR 72bpm, FR 16 inc/min, Temp. 36,7ºC. Aparelhos cardiovascular e respiratórios sem anormalidades, abdômen idem. Observou-se, ao exame dermatológico lesão anular, eritematosa, com borda e centro hipocrômico, com fina descamação na região do cotovelo esquerdo. Exame neurológico: Cognição preservada, nervos cranianos sem anormalidades, anestesia térmica e dolorosa na região lateral do antebraço esquerdo, na região palmar e sobre o terceiro, quarto e quinto dedos da mão do mesmo lado, reflexos simétricos, força muscular preservada.

Caso 1 Diagnóstico Sindrômico: Síndrome Sensitiva Síndrome Motora Diagnóstico Topográfico: Sistema nervoso periférico (Ulnar, mediano e cutâneo medial do antebraço) Diagnóstico Etiológico: Doença infecciosa: Hanseníase Doença metabólica: Neuropatia Diabética Neuropatia Alcoólica

Caso 1 Exames Complementares: - Glicemia em jejum - Perfil hepático - Hemograma

Hanseníase Doença crônica causada pelo Mycobacterium leprae  células de Schwann da pele. Contágio: inalação de perdigotos; Formas (Classificação de Madri): Tuberculóide Virchowiana Dimorfa Indeterminada Surtos reacionais: Do tipo I ou reversa; Do tipo I por recidiva da doença; Tipo II ou eritema nodoso hansênico; Fenômeno de Lúcio.

Hanseníase Diagnóstico: Critérios segundo Ministério da Saúde (um ou mais): Lesão de pele com alteração da sensibilidade; Espessamento de tronco nervoso; Baciloscopia positiva na pele ou em lesão suspeita. Outros exames: Prova da histamina; Prova da pilocarpina; Biópsia de pele e exame histológico; Reação de Mitsuda (útil na classificação da doença e no prognóstico) Eletroneuromiografia PCR, etc.

Hanseníase Diagnósticos diferenciais (lesões neurológicas): Neuropatias periféricas do DM Alcoolismo AIDS Efeitos de drogas Tumor em nervo periférico Síndrome do túnel do carpo Meralgia parestésica Charcot-Marie Traumatismos

Hanseníase Forma indeterminada e tuberculóide: Dapsona 100mg por dia + Rifampicina 600mg por mês Forma virchowiana e dimorfa: Clofazimina 50mg por dia e 300mg por mês Por 6 meses Por 12 meses

Caso 2 42 anos, sexo feminino, professora, queixa-se de dor e parestesias em todo o hemicorpo esquerdo há uma semana. Informa que a sensação surgiu de forma súbita e espontânea e se mantém constante desde então. Descreve como uma sensação de peso e dormência em todo o hemicorpo. Já apresentou quadro semelhante há dois meses, mas com resolução espontânea após 24 horas, pelo que não chegou a procurar auxílio médico. Sem antecedentes dignos de nota. PA 140/80mmHg, PR 78bpm, FR 16inc/min, Temp. 37ºC. Não apresentava anormalidades no exame clínico. Ao exame neurológico apresenta sensibilidades tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva reduzidas em todo hemicorpo esquerdo, sem outros achados.

Caso 2 Diagnóstico Sindrômico: Síndrome Sensitiva Diagnóstico Topográfico: Sistema Nervoso Central: Tálamo Córtex Neurossensorial Diagnóstico Etiológico: Acidente Vascular Encefálico

Caso 2 Diagnóstico diferencial para AVC: - Síndrome de Hemisecção Medular - Processos expansivos intracranianos (neoplásico/infeccioso) - Surto de esclerose múltipla - Quadros metabólicos

Caso 2 Exames Complementares: - TC ou RM (Esclerose múltipla - Estudo do Líquor) - Recomenda-se: Hemograma Função renal e hepática VHS Perfil lipídico TP Ácido úrico TTPA Eletroforese de proteínas Fibrinogênio

Caso 2 Sistema Sensorial: Fibras de dor e temperatura - Feixe espinotalâmico lateral. Fibras de tato protopático e pressão - Feixe espinotalâmico anterior. Fibras de sensibilidade vibratório-propioceptiva - Fascículos grácil e cuneiforme. Os feixes espinotalâmicos cruzam para o lado oposto na própria medula. As fibras de vibração e propriocepção cruzam na porção inferior do bulbo. Esses feixes fazem então sinapse no tálamo, que então manda axônios para o córtex somatossensorial. Consciência de uma sensação dolorosa, térmica, tátil, proprioceptiva: córtex somatossensorial (giro pós-central do lobo parietal). - Cada lobo parietal percebe a sensação do lobo contralateral.

Caso 2 Possíveis Causas Hemihipo/anestesia: (dolorosa +- tátil): Síndrome de Hemisecção Medular (síndrome de Brow-Séquard). Hemianestesia dolorosa/tátil contralateral abaixo da lesão Hemiparesia/plegia flácida (lesão aguda) ou espástica (lesão insidiosa) ipsilateral a lesão. Perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva ipsilateral a lesão.

Caso 2 Possíveis Causas Hemihipo/anestesia: (dolorosa +- tátil): Síndrome do tronco encefálico: Hemihipo/anestesia do hemicorpo contralateral à lesão poupando a face. Fator contra neste caso: Não há alterações de nervos cranianos.

Caso 2 Possíveis Causas Hemihipo/anestesia: Síndrome Talâmica: Lesão dos núcleos ventrolaterais do tálamo causa uma hemianestesia para todas as modalidades no hemicorpo contralateral incluindo a face. Síndrome do AVE isquêmico talâmico (Síndrome de Dejérine-Roussy – infarto da porção póstero-lateral do tálamo): Distúrbio hemianestésico, seguido de dor talâmica: paradoxalmente, o paciente sente uma dor espontânea de forte intensidade e difícil controle no hemicorpo contralateral (que apresenta anestesia para todas modalidades sensoriais).