Identificação: Idade 70 anos Sexo Feminino Cor Parda Estado civil Viúvo(a) Naturalidade Porto Alegre Procedência Porto Alegre   Escolaridade Ensino Fundamental Profissão Cozinheira   Ocupação Aposentada

Queixa principal (QP) Insônia   História médica atual do paciente (HMAP) Paciente refere dificuldade em iniciar o sono há alguns meses (não soube dizer quanto tempo). Fica acordada até tarde (1, 2h da manhã) assistindo televisão, pois \"o sono não vem\". Relata que toma 2 comprimidos de Diazepam 10mg, para conseguir dormir. Iniciou o uso desse medicamento após ter tido um aborto espontâneo, há aproximadamente 30 anos. Descreve ter ficado \"atrapalhada\" na época, sendo internada por um mês em um hospital, pois não aceitava a interrupção da gestação. Pensava em suicídio. Foi, então, mantida em acompanhamento médico, no posto de saúde, e com consultas na psiquiatria. Desde então, não apresentou mais idéias suicidas.

Revisão de sistemas (RS) Cardiovascular: HAS há aprox. 30 anos Revisão de sistemas (RS) Cardiovascular: HAS há aprox. 30 anos. Demais: S.P.   História médica pregressa (HMP) Um aborto há 30 anos. Internação hospitalar (vide HDA).   Antecedentes Gineco-Obstétricos (AGO) G4P3A1   Antecedentes Perinatais I.N.D História Alimentar Etilismo no passado.   História Vacinal I.N.D.   História familiar (HF) Um filho drogadito (crack) Um filho hígido. Netas hígidas Antecedentes Escolares Tem 1o. grau incompleto.

História psicossocial (HPS) Viúva. Tem 2 filhos vivos História psicossocial (HPS) Viúva. Tem 2 filhos vivos. Um deles tem problemas com drogadição (crack). Tem a guarda de 2 netas, com as quais mora. Trabalhou como cozinheira (merendeira) por 30 anos , está aposentada há 18 anos. É católica. Perdeu um filho aos 11 anos, em acidente.   Exame do estado mental  Consciência: Lúcida, normovigil, normotenaz Orientação: orientada Atenção: adequada Memória: fixação e evocação preservadas. Linguagem: adequada Inteligência: na média Sensopercepção: sem alterações Pensamento: produção lógica, curso agregado e velocidade normal Afeto: modulado Conduta: adequada  

Exame físico BEG, LOC, MUC ACV: RR, 2T, BNF PA: 130X85 AR:MVUD, SEM RUIDOS ADVENTÍCIOS ABD: DEPRESSÍVEL, INDOLOR À PALPAÇÃO. EXT: BEM PERFUNDIDAS. PULSOS SIMÉTRICOS.

Genograma:

Ciclo de vida Familiar e Individual: Famílias ampliadas – com filhos adoscentes: A avó assume as responsabilidades parentais, deviso abuso de drogas, maus tratos, doença mental ou morte do filho. A idade avançada da avó, preocupações financeiras e com a saúde dos pais da criança, são fatores de estresse nessas famílias. Individual: Estágio tardio da vida . Aqui deverão ocorrer ajustamentos à aposentadoria. Medicina ambulatorial Bruce B Duncan – 3ª edição. Ed. Artmed.

LISTA DE PROBLEMAS: USO CRÔNICO DE DIAZEPAM (20mg/dia) INSÔNIA – DIFICULDADE EM INICIAR O SONO. HAS

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DEPRESSÃO MAIOR? DISTIMIA? DEPENDÊNCIA À BENZODIAZEPÍNICOS

CONDUTA: Tentativa de diminuir a dose do Diazepam para 10 mg/dia – plano de retirar a medicação completamente. Prescrevo Amitriptilina 12.5 mg/noite, para ajudar a paciente a dormir.

DEPRESSÃO E DROGADIÇÃO Adriana Vier, Betina Wainstein, Diego Grando, Eliza Gehlen

DEPRESSÃO

Depressão Maior É um problema de saúde pública Maioria dos pacientes são vistos por clínicos gerais, no sistema de atenção primária a saúde. É uma doença sub-diagnosticada. - Difícil diagnóstico, devido às muitas comorbidades associadas. Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

A palavra depressão: - pode ser “estado de espírito”, ou a uma síndrome psicopatológica; - síndrome com sinais e sintomas; -desordem específica, primária ou secundária. Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

Pacientes com doenças crônicas tem mais chance de ter depressão, do que os que não tem condições crônicas associadas. A depressão isolada, compromete MAIS a saúde e qualidade de vida, do que Angina, DM, Asma e Artrite. Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary Care American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008

Doenças crônicas aumentam o risco de depressão. (Pacientes com DM, doença arterial coronariana, e HIV tem 2 vezes mais chance de ter depressão associada) Depressão aumenta o risco de doenças crônicas. (Pacientes com depressão tem 2x mais chance de ter DM tipo 2, e 64% mais chance de ter doença arterial coronariana. A DEPRESSÃO AFETA A PREVALÊNCIA, A SEVERIDADE E O MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS E VICE E VERSA. Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary Care American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008

Pacientes com depressão e doença crônica associada: Amplificação de sintomas somático; Sintomas de baixa auto-estima; Sintomas de solidão; Dificuldade de realizar tarefas Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary Care American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008

É necessário: Médicos empáticos - mais chances de reconhecer depressão. Preocupação com o componente afetivo do paciente - situação social de familiar. Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008

Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008

Síndromes depressivas são definidas pelo DSM-IV-TR (2000) DEPRESSÃO MAIOR – 5 ou mais dos sintomas, presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por no mínimo 2 semanas consecutivas. Pelo menos um dos sintomas é: Humor deprimido Perda de interesse ou prazer na maior parte das atividades Insônia ou hipersonia Mudança de apetite ou peso Retardo ou agitação psicomotora Falta de energia Falta de concentração Pensamentos de culpa ou de invalidez Pensamentos recorrentes sobre a morte ou suicidio. Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

Diagnóstico diferencial: Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

Pacientes com Depressão: Nos EUA, 2/3 deles, apresentam –se com sintomas somáticos, como fadiga ou dor. Os médicos tendem a deixar passar os sintomas de humor para se focar nas outras patologias. Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008

Existem fatores que podem contribuir para a depressão: Drogas e medicamentos Doenças endócrinas / metabólica Doenças infecciosas Doenças neurodegenerativas Neoplasias Outras... Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE

Condições médicas que podem causar ou contribuir para a depressão maior (Depressão secundária) Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

- desordens cognitivas (demência) A depressão pode estar associada a outras desordens psiquiátricas, como: - distúrbios de ansiedade (S. do Pânico, Transtorno Obsessivo- Compulsivo...) - desordens cognitivas (demência) - desordens alimentares (anorexia nervosa...) - desordens de personalidade - uso de substâncias Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

Distimia Humor depressivo por pelo menos 2 anos. Depressão é presente na maioria dos dias, a maior parte do dia, e acompanhada de um dos seguintes sintomas: Diminuição ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Falta de energia Baixa auto-estima Dificuldade de concentração Falta de esperança Esses sintomas são menos severos que os observados na Depressão Maior. Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011

Dependência ao Benzodiazepínico

Benzodiazepínicos São classificados como sedativo-hipnóticos. Seus efeitos mais proeminentes são: Sedação Hipnose Diminuição da ansiedade Relaxante muscular Interação com receptores GABAnérgicos. Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência Priscila Tonial Foscarini UFRGS – trabalho de conclusão de curso

Dados demonstram que ansiolíticos como o Benzodiazepínicos são prescritos com muita freqüência e utilizadas por mais de 10% da população em países desenvolvidos. Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência Priscila Tonial Foscarini UFRGS – trabalho de conclusão de curso

Diferença entre os BZD = tempo de meia-vida de eliminação(tempo de duração do efeito clínico e do surgimento de efeitos residuais); BZD de curta duração apresentam menos efeitos residuais no dia posterior à administração. São usados para efeitos hipnóticos. Os BZD de longa duração são mais usados como ansiolíticos e antiepiléticos. Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

BZD de curta duração(<5h) Midazolam Oxazepam Triazolam BZD de ação intermediária(5-24h) Alprazolam Bromazepam Lorazepam BZD de longa duração(>24h) Clonazepam Clordiazepóxido Diazepam Flurazepam Nitrazepam Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Uso clínico CONDIÇÃO CLÍNICA FÁRMACO Transtorno do pânico Alprazolam,clonazepam,diazepam Ansiedade Diazepam,bromazepam,clonazepam Transt.de ajustamento Lorazepam,bromazepam,diazepam Insônia Midazolam,flurazepam Delirium tremens Clordiazepóxido,diazepam Convulsão Diazepam,midazolam,lorazepam,clonazepam Mania aguda Clonazepam,lorazepam Pré-anestésico/endoscopia midazolam Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Sinais e sintomas relacionados ao uso prolongado dos BZP Alteração da memória (principalmente em idosos) Aumento de peso Tolerância Dependência e Síndrome de abstinência Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Síndromes de Abstinência: Iniciam em 1 a 2 dias para drogas de curta duração; ou em 5-10 dias para drogas de ação prolongada. A síndrome de abstinência pode ser longa. Pode haver risco de vida com alterações cardíacas e respiratórias. Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Aumento da freqüência cardíaca e respiratória Hiperatividade Tremores Sudorese Aumento da freqüência cardíaca e respiratória Alucinações visuais, táteis ou auditivas Insônia de rebote Irritabilidade, agitação, ansiedade. Hipotensão ortostática Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Ocorre um estado de up regulation do sistema excitatório no SNC. A síndrome de abstinência assemelha-se a um quadro de ansiedade ou ocasionada pela dependência ao álcool. Ocorre um estado de up regulation do sistema excitatório no SNC. Nos casos mais graves pode ocorrer convulsões,confusão, delirium,sintomas psicóticos. Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Retirar o medicamento gradualmente = 50% da dose em 2-4 semanas, e os restantes dos 50% em um período mais longo. Pode-se substituir os BZD de longa duração pelos de curta, e a partir deste reduzir as doses Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

DIAZEPAM Usos: transtornos do pânico, ansiedade generalizada e aguda situacional,sintomas de abstinência ao álcool,insônia,relaxante músculo-esquelético na epilepsia; Contra-indicações: glaucoma de ângulo fechado, miastenia grave, usuário de drogas, hipersensibilidade a outros BZD e insuficiência respiratória Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed

Bibliografias: Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011 Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008 Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary Care American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008 Medicina ambulatorial Bruce B Duncan – 3ª edição. Ed. Artmed. Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência Priscila Tonial Foscarini UFRGS – trabalho de conclusão de curso