Felipe Alexandre Queiroz Negrão LIAT TRAUMA EM GESTANTE Felipe Alexandre Queiroz Negrão LIAT

Introdução Aumento na incidência de traumatismos, devido a crescente participação da mulher na sociedade atual. causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica.

Prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida Alterações anátomo fisiológicas que alteram a resposta do organismo ao trauma. 2 pacientes

Alterações anatômicas Intra pélvico 12ª semana Cicatriz umbilical 20ª semana Rebordo Costal 36ª semana Elevação diafragma Deslocamento intestino

Alterações fisiologicas Cardiovasculares Hematológicas Pulmonares Gastrointestinais Urinárias Neuro-endócrinas

Cardiovasculares Aumento volume sanguíneo (45 a 50% na 32ª sem) Aumento do Débito cardíaco (20% débito no útero e placenta) Aumento da FC (na ordem de 15 a 20bpm) ECG (inversão de onda T)

Hematologicas Aumento de hemácias com anemia dilucional. Aumento de leucócitos (20.000) Diminuição de albumina Aumento dos fatores de coagulação Fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX e X

Pulmonares Aumento da ventilação e do volume corrente Aumento da freqüência ventilatória Diminuição da capacidade funcional residual (25%) Hipocapnia PCO2 30mmHg Aumento do ph Aumento consumo de O2

Gastrointestinais Lentificação do esvaziamento gástrico Mobilização de alças durante gestação Diminuição da motilidade intestinal Refluxo gastro-esofágico

Urinárias Aumento do fluxo e da filtração glomerular Queda dos niveis plasmaticos de creatinina e uréia Dilatação fisiológica dos cálices, da pelve e dos uretres (D>E) Hidronefrose fisiológica Maior risco de ITU

Neuroendocrinas Aumento da hipófise 30-50% (Sd Sheehan) Eclâmpsia pode simular TCE (convulsão, hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico)

Mecanismos de Trauma

Trauma abdominal contuso Acidente por veículo motorizado Quedas Agressão Cinto de 3 pontas

Hemorragias retroperitoneais mais frequentes Hemorragias retroperitoneais mais frequentes.(maior tamanho de orgãos pélvicos e aumento do fluxo) Trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente Parede abdominal, miométrio e liquido amniotico protegem o feto

Ruptura uterina A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos, peritonismo, até hemorragia maciça e choque circulatório. A posição fetal anômala, extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências de ruptura uterina.

Deslocamento de placenta O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. Dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expansão, alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno, sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro.

Trauma penetrante Feto é atingido em 2/3 dos casos 41-71% de mortalidade fetal Menos 5% mortalidade materna Em 80% das gestantes com choque hemorrágico à admissão ocorre óbito fetal

Atendimento inicial A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo objetivo, nestes pacientes.

Avaliação primária A – como na não grávida B – Fornecer O2 C – Deslocar útero e repor volume D – Eclâmpsia X Lesão cerebral E – como na não grávida F – Feto

Peculiaridades A paciente deve, tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical, ser mantida em decúbito lateral esquerdo. Devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante, a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída 35% da perda de volemia antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotensão e outros sinais de hipovolemia.

Descolamento de placenta Enfoque no Feto Reanimar a mãe Monitorar BCF Suspeitar de lesão quando: Sangramento vaginal Descolamento de placenta Dor à palpação uterina Rotura uterina Trabalho de parto

Avaliação secundária Avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. Exame Ginecológico.

Sinais de alarme Irritabilidade uterina Diminuição da altura uterina Sangramento vaginal Presença de líquido amniótico na vagina - evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7,5) Alterações de BCF podem indicar hipoxia e sofrimento fetal.

Imunoglobulina anti-Rh Deve-se cogitar a terapia com imunoglobulina em todas as gestantes vítimas de trauma com fator Rh negativo, a menos que a possibilidade de lesão uterina seja remota, como no caso de traumatismo isolado de extremidades. Havendo dúvida quanto à gravidade da lesão ou à ocorrência de hemorragia maternofetal, a gestante deve receber a imunoglobulina.

Exames Laboratoriais Tipo sangüíneo, prova cruzada e contraprova. Contagens de glóbulos brancos e plaquetas Dosagens de eletrólitos, uréia, creatinina, fibrinogênio e KPPT e TAP. Teste de Kleihauer-Betke (detecção de hemácias fetais na corrente sanguínea materna) Exames toxicológicos

Exames de imagem US pélvica pode ser usada para detectar os batimentos cardíacos fetais e localização da placenta. Pode confirmar o diagnóstico de ruptura uterina ou descolamento da placenta. Exames radiológicos não são contra-indicados e não devem ser evitados quando necessários. (risco maior na organogênese)

LPD A gestação não contra-indica o LPD porém a incisão deve ser realizada na linha média acima do fundo do útero. O LPD não possibilita a avaliação de trauma dos órgãos retroperitoneais, nem das lesões intra-uterinas

Hospitalização Sangramento vaginal Irritabilidade uterina Dor e sensibilidade abdominal Evidência de hipovolemia Alterações da freqüência cardíaca fetal ou ausência de batimentos cardíacos do concepto Ruptura da bolsa amniótica

Laparotomia Exploradora Não é contra-indicada.

Cesariana A decisão de realizar a cesária deve levar em conta a idade gestacional, condições do feto avaliadas antes da cirurgia, estabilidade fisiológica da mãe e extensão da lesão uterina. Geralmente melhora a condição da mãe.

Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia prolongada.

Referências ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. Instructor Manual.Committee on Trauma. American College of Surgeons,Chicago, p. 377–387, 1997. ATENDIMENTO A GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Gerson Alves; Luiz Fernando Haikel Júnior2; João Marcos Camillo Atique2;Ernani Jodi Nakamura2; Aníbal Basile-Filho3 & José Ivan de Andrade4. Revista da Faculdade de medicina de ribeirão preto e do hospital das clínicas da FMP USP, p.382-389,1999. Trauma na gestação .MARTINS-COSTA, Sérgio Hoffmeister; RAMOS, José Geraldo Lopes  and  SERRANO, Yherar Lavic Guerin.. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2005, vol.27, n.9 [cited  2009-11-05], pp. 505-508 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032005000900001&lng=en&nrm=iso>. ABORDAGEM GERAL DA GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Alexandre Otavio Chieppe available from:<http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=232>