VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mecânica É uma terapia de suporte usada para auxiliar os pacientes que estão incapacitados de manter uma oxigenação ou eliminação de CO2 adequada, diminuindo a carga do trabalho respiratório. Estes paciente geralmente exibem sinais de IRpA e não são candidatos para métodos menos invasivos de suporte ventilatório. Há várias técnicas de VNI e VMI.

Ventilador Mecânico O Ventilador Mecânico Microprocessado está sempre indicado em IRpA ou Distúrbio Ventilatório Momentâneo (DVM). É, sem dúvida, considerado "o mal necessário", haja vista proporcionar interrupção da fisiologia Ventilatória e Respiratória. Corretamente designado Ventilador, proporcionando a manutenção do Volume Corrente, não efetua troca gasosa, portanto incorretamente designado Respirador.

Ventilador Mecânico Evoluiu sistematicamente, desde o início do Pulmão de Aço ou Iron Lung projetado em 1927 por  PHILIP DRINKER nos EUA na Crise da Poliomielite. Hoje incorpora  sistema valvular mecatrônico e microprocessado permitindo segurança e baixa resistência para o paciente.

Philip Deinker (VM em 1927)

Iron Lung

Forrest Bird

Evolução dos Ventiladores -1960-Ventiladores Bird Mark-7; -1970-Ventiladores Volumétricos - Benneti -1980-Ventiladores Microprocessadores -1990-Válvula mecatrônicas -2000-Monitoração Ventilatória 2007- NAVA – Assistência Ventilatória Neuronal Ajustada

Ventilador Mecânico Composto de válvula Inspiratória e Expiratória e respectivos circuitos, apresenta gráfico de leitura ( Manômetro de Pressão ) para leitura e controle das pressões Inspiratórias, sistema este independente do monitor de ventilação. A umidificação pode ser feita em sistema convencional ( aquecida ) ou através de filtros específicos trocados a cada 24 horas.

Ventilador Mecânico

Como e Quem Ventilar O Ventilador Mecânico pode ser utilizado para ventilação Invasiva (VMI) ou Não Invasiva (VNI). A decisão depende do nível do consciência, indicando em pacientes com GLASGOW menores que 8 ou pneumotórax não drenado. A decisão da VNI prévia fica a critério do intensivista. Padrões ventilatórios, oximetria, gasometria e clínicos servirão para análise terapêutica adequada.

VNI

Parâmetros da Ventilação Invasiva Para iniciar a VMI, é necessário reconhecer o tipo de paciente e causa da IRpA. Podemos dividir em três categorias de pacientes e  necessidades: Normais ou Fisiológicos (AVC, PO); Altas complacências (DPOC) Altas Resistências (EAP)

Parâmetros da Ventilação Invasiva A decisão dos parâmetros depende de cada situação acima citada. Inicialmente deve ser discutida a ventilação Fisiológica, já que a maioria dos pacientes internados na UTI mantém parâmetros de complacência e Resistência em níveis aceitáveis, seja através de adaptação ou efeito medicamentoso, incluindo sedação-analgesia.

Parâmetros da Ventilação Invasiva A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo ("Estratégia Protetora"). Evitar o maior dano pulmonar inevitável: Ponto fundamental na VM em UTI

VMI

1- Modo A primeira escolha deve ser sempre o modo ser ventilado, mantendo-se restrições de volumes ou pressões. A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo-se ventilações com aporte volumétrico quando possível.

Modo Restrições de volumes de 7 a 8 ml/kg são suficientes para boa manutenção das trocas gasosas, todavia o critério de peso é discutível, devendo observar estados de hipo ou hiperventilação vendo, ouvindo e sentindo.

Modo Após trinta minutos de ventilação está indicada a gasometria arterial, mantendo controle diário, a cada 24 horas. No modo pressórico, manter níveis que proporcionem a manutenção do Volume Minuto maior que 5 a 6l/minuto, na dependência do peso, com níveis médios de pico em torno de 22 a 25 cm/h2O.

2- Modalidade É fundamental reconhecer o nível de dependência do VM. De modo geral o ciclo ventilatório é passivo ( controlado - do Ventilador  ) e ativo ( Assistido - do paciente ) com ciclos A/C respectivamente. Denominações modernas foram ampliadas:

Modalidades Controladas: VCV ( Ventilação Controlada a Volume ) e PCV ( Ventilação Controlada a Pressão ). Assistidas: SIMV ( Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ), sendo a Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P). Todas outras modalidade derivam da A/C.

A/C O ventilador permite um mecanismo misto de disparo na fase inspiratória, por tempo ou pressão. Funciona como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima. Ex.: FR ajustada em 10 ciclos, se paciente não puxa VM dispara a cada 06 seg.

SIMV / Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada O ventilador fornece o volume e a frequência determinados e o paciente faz o esforço. O ventilador monitora os esforços dos indivíduos, dentro de uma janela de tempo. Hora é controlada, porém intermitente com ciclos espontâneos.

PSV / Ventilação Pressão Suporte Aplicação de nível pré determinado de pressão positiva e constante nas vias aéreas, apenas durante a fase inspiratória. É puramente assistida, paciente deve ter um grau de ajuda para respirar (ele puxa o aparelho empurra).

CPAP/ Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas O paciente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo do respiratório. Finalidade: aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melorar a oxigenação arterial.

CMV/ Ventilação por Volume Controlado Cicla conforme ajuste, nenhum esforço do paciente vai contribuir.

3- Parâmetros Ventilatórios – FiO2 A Fração Inspirada de Oxigênio ( FiO2  ) deve ser controlada e mantida em níveis entre 40% a 60%. Frações superiores a 60% são deletérias e estão na dependência do tempo e níveis mais elevados. A FiO2 a 100% é permitida em período curto, 30 minutos, após início da ventilação, onde gradativamente a cada 5 a 10 minutos, reduzi-la até manutenção de PaO2 e saturação favoráveis para idade, o que em geral ocorre em 40%. A redução abaixo de 40% só deverão ser efetuadas em retentores de CO2.

PEEP Designada de Pressão Expiratória Final Positiva, é responsável para manutenção da distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A PEEP ideal fisiológica não é consensual, trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8 cm/h2O. É consensual a utilização de 5cm/H2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de PEEP maiores que 12 cm/H2O ou menos.

Pressão Suporte A PS é pressão auxiliar para utilização nas ventilações exclusivamente assistidas. Inicialmente utilizada para romper a Resistência dos Circuitos e Válvulas, hoje é amplamente empregada em desmames difíceis, possibilitando a adaptação do paciente ao ventilador, objetivando principalmente a manutenção do drive ventilatório neurológico e com conseqüente manutenção do comando do paciente. Níveis iniciais preconizados: 10 cm/H2O.  

Frequência Respiratória Deve ser mantida entre 10 a 14 ciclos por minuto. Para manutenção, o controle da sedação e analgesia é fundamental, evitando- se retenções ou altas liberações de CO2 da corrente sanguínea. Frequências altas podem também gerar o auto-peep.

Sensibilidade A sensibilidade é medida em valores de pressão negativa, ou seja, na pressão necessária efetuada pelo paciente na inspiração para disparo do ciclo ventilatório. O valor médio deve ser mantido em torno de - 2cm/H2O ( 2 cm/H2O no display).

Relação I:E Depende de vários fatores relacionados e interativos. O fluxo deverá ser mantido entre 30 a 40 l/min, ou 5 vezes o Volume Minuto. A relação I:E é 1:2, na dependência da dinâmica ventilatória.

Fatores diferenciais de doenças específicas SARA: Elevação da PEEP, níveis de 12 a 16 cm/H2O, e manutenção de altas pressões na necessidade da oximetria, restringir FiO2 ao máximo; DPOC: Diminuição da PEEP, em torno de 4 cm/H2O e limitações de Volumes e/ou pressões na dependência do estágio clínico;

Fatores diferenciais de doenças específicas EAP: Restrição de Pressões, manutenção do aumento da PEEP em níveis não superiores a 10 cm/H2O, analisar o quadro clínico e necessidade de incremento da PEEP conforme troca gasosa e saturação de O2. É conveniente a monitorização do Débito Cardíaco; Pediatria: Modo Pressórico, manutenção de volumes entre 6 a 10 ml/Kg. Evitar pressões de pico inferiores a 10cm/H2O e superiores acima de 20 cm/H2O. Iniciar paulatinamente, incrementando a pressão conforme dinâmica ventilatória e oximetria. PEEP: Entre 3 a 4 cm/H2O.