UNIPAC Universidade Presidente Antônio Carlos Faculdade de Medicina 7º período Disciplina de Saúde Mental Prof.: Daniel Bosi UNIPAC Universidade Presidente Antônio Carlos

Deficiência Mental Critério diagnósticos do DSM-IV: Funcionamento intelectual significativamente inferior à média (QI igual ou < 70) Déficits ou prejuízos no funcionamento adaptativo atual (avaliar idade e grupo cultural) em pelo menos 2 das seguintes áreas: habilidades sociais/interpessoais, utilização de recursos da comunidade, independência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança Início anterior aos 18 anos de idade

Deficiência Mental Considerações importantes: Não se trata de uma condição homogênea Avaliação das habilidades intelectuais pode ser representada pelo QI, mas a inteligência não é um traço único Inteligência envolve: memória, vocabulário, pensamento conceitual, cálculos, percepção de padrões e associação de conceitos Diretrizes: enfatizar o comprometimento das habilidades adaptativas como critério-chave para diagnóstico Epidemiologia: taxas de prevalência de 1 a 3% da população

Deficiência Mental - etiologia Cromossômica: Síndrome XXY (síndrome de Klinefelter) Trissomia do 21 (síndrome de Down) Trissomia do 18 Trissomia do 13 Síndrome do X frágil Mendeliana : Acrocefalossindactilia (síndrome de Apert): dominante Neurofibromatose (doença de von Recklinghausen): dominante Mucopolissacaridose do tipo I (síndrome de Hurler) autossômico recessivo Mucopolissacaridose do tipo II (síndrome de Hunter): recessivo ligado ao X Outros erros inatos do metabolismo

Deficiência Mental - etiologia Exposição pré-natal: Síndrome alcoólica fetal Síndrome hidantoínica fetal Rubéola Exposição pós-natal: Síndrome do bebê sacudido Kernicterus (encefalopatia bilirrubínica) Meningite

Deficiência Mental – sinais e sintomas Depende da gravidade da doença: Graves: atraso no desenvolvimento neuropsicomotor Moderada: desenvolvimento normal dos 2 aos 4 anos de idade Leve: problemas identificados em contexto escolar (incapazes de desenvolver atividades esperadas para idade) Face de aparência sindrômica (Down e síndrome alcoóliva fetal, etc) Alterações nos exames de testagem psicológica (avaliação do QI)

Deficiência Mental – exames de laboratório e imagem Exames metabólicos/endócrinos: Fenilcetonúria, hipotireoidismo, galactosemia, outros erros inatos do metabolismo Análise cromossômica: Portadores de anomalias Forte histórico familiar de deficiência mental (ex. síndrome do X frágil) Exames de imagem cerebral Indicados se exame neurológico for sugestivo de má formação ou lesão do SNC

Deficiência Mental – diagnóstico diferencial Ambiente adverso: Privação, negligência, abuso Frequentemente melhoram quando acolhidas em ambiente favorável Comprometimento sensorial: Deficiência visual ou auditiva Fazer compensações pelo déficit sensorial Comprometimento motor: Provoca atrasos no desenvolvimento Comprometimento oral: paralisias cerebrais Transtornos psiquiátricos: Transtornos globais do desenvolvimento

Deficiência Mental - tratamento Incrementar ao máximo o potencial dos portadores Educação especial Tentar manter em escola regular Psicoterapia familiar Tratamento farmacológico: pode ser necessária para indivíduos com graves alterações de comportamento: Autolesivos, agressivos, agitação psicomotora

Deficiência Mental – prognóstico e curso da doença Grau de comprometimento vai se revelando a medida que se espera que a criança adquira habilidades mais complexas Curso depende da capacidade inata e qualidade do ambiente doméstico, da escola e comunidade Antigamente: excesso de institucionalização (restringia desenvolvimento) Atualmente: crescimento junto à família (melhores expectativas)

Deficiência Mental - prognóstico Atividades mais simples – deficiência grave: Fazer higiene e vestir-se sozinho Beber de uma xícara sem ajuda Comer utilizando talheres Conduzir uma conversa simples Seguir comandos de uma única etapa Chamar 2 pessoas pelo nome Escolher roupas adequadas Manter amizades Reconhecer sinais de trânsito Agir adequadamente com estranhos

Deficiência Mental - prognóstico Atividades de complexidade média – deficiência moderada: Não se perder em locais desconhecidos Usar chave para abrir e fechar portas Indicar sintomas verbalmente Programar atividades diárias Antever perigos Dizer as horas Utilizar telefone público Lavar as próprias roupas

Deficiência Mental - prognóstico Atividades de maior complexidade – deficiência leve Dar troco Utilizar transportes coletivos de maneira independente Acompanhar o noticiário nacional Cozinhar sem supervisão

Transtornos globais do desenvolvimento Diversas condições com diferentes graus de comprometimento e desvio do desenvolvimento intelectual, da linguagem, das habilidades de comunicação, da competência social, associado a comportamentos e interesses estereotipados Classificação: Transtorno autista Transtorno de Rett Transtorno desintegrativo da infância Transtorno de Asperger Transtorno global do desenvolvimento SOE

Transtorno Autista –critérios diagnósticos Pelo menos 2 itens de comprometimento qualitativo da interação social: Comprometimento acentuado da utilização de múltiplos comportamentos não verbais (contato visual direto, expressão facial, posturas corporais, gestos para regular interação social) Incapacidade de desenvolver com seus pares relacionamentos próprios Falta de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por exemplo, não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)

Transtorno Autista –critérios diagnósticos Pelo menos 1 item de comprometimento qualitativo da comunicação: Atraso ou total ausência do desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por tentativa de compensar por gestos ou mímica) Em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento em iniciar ou manter uma conversação Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática Ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos, próprios para seu nível de desenvolvimento

Transtorno Autista –critérios diagnósticos Pelo menos 1 item de padrões restritivos ou repetitivos de comportamento, interesse e atividades: Preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em termos de intensidade ou foco Adesão inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (agitar ou torcer as mãos ou os dedos, movimentos complexos de todo corpo) Preocupação persistente com partes de objetos

Transtorno Autista –critérios diagnósticos Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos 1 das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: interação social, linguagem destinada à comunicação social e jogos imaginativos ou simbólicos A perturbação não é melhor explicada por transtorno de Rett ou transtorno desintegrativo da infância

Transtorno Autista – etiologia Concebido como transtorno biológico de etiologia diversificada Evidências de disfunção cerebral e associação com condições neurológicas Problemas orgânicos em 28 a 49% dos indivíduos Transtornos convulsivos em 11 a 42% dos indivíduos (> prevalência em funcionamento mais baixo) > frequência de complicações pré-natais ou perinatais Deficiência básica: incapacidade de reconhecer e compreender que as outras pessoas tem estados mentais e modificar o próprio pensamento de acordo (teoria fraca da mente)

Transtorno Autista – etiologia Principais condições neurobiológicas associadas ao transtorno autista: Rubéola congênita Citomegalovírus Epilepsia Síndrome do X frágil Encefalite herpética Síndrome de Moebius Neurofibromatose Fenilcetonúria Esclerose tuberosa

Transtorno Autista – etiologia Genética: Fortes evidências do envolvimento de fatores genéticos associação com transtornos de etiologia genética conhecida Prevalência entre irmãos: 2 a 3% (50 vezes maior) Concordância entre gêmeos monozigóticos (36 a 96%) e dizigóticos (0 a 24%) Comprometimentos cognitivos, de linguagem e sociais encontrada nas famílias Propostos diversos modelos hipotéticos de transmissão genética

Transtorno Autista – epidemiologia 1 em 1000 crianças Distribuído igualmente entre todos os níveis sócio-econômicos Proporção masculino:feminino de 3:1 Sexo feminino: afetado mais gravemente, com funcionamento intelectual inferior, e maiores evidências de comprometimento neurológico

Transtorno Autista – quadro clínico Déficit social: Característica central do transtorno autista Com outras crianças: falta de interesse, incapacidade de brincar em cooperação, incapacidade de fazer amigos Dificuldade em imitar movimentos corporais e para utilizar objetos Déficit no contato visual: sintoma precoce Déficit no reconhecimento e utilização de afeto (sorriem menos em resposta a sorrisos) Expressões afetivas incomuns e dificuldade com empatia Procuram mais apego materno

Transtorno Autista – quadro clínico Comprometimento da linguagem e comunicação: 50% não conseguem desenvolver uma linguagem falada funcional Atraso e padrões desviantes de desenvolvimento Linguagem incomum: ecolalia, inversão pronominal, linguagem repetitiva, uso idiossincrático de palavras e expressões e prosódia anormal (excentricidades no timbre da voz, na modulação, na velocidade e no ritmo da fala)

Transtorno Autista – quadro clínico Comprometimento da linguagem e comunicação: Déficit nos aspectos pragmáticos da linguagem: capacidade de utilizar a fala e os gestos de maneira comunicativa e socialmente adequada Alterações comuns: linguagem pedante, conversação unilateral, dificuldade em utilizar e compreender expressões faciais ou gestos e tendência a perseverar em determinados assuntos Incapacidade de desenvolver atenção conjunta: teoria fraca da mente

Transtorno Autista – quadro clínico Atividades e interesses restritos: Estereotipias motoras: agitar os braços ou mãos, balançar a cabeça e o tronco e girar Anormalidades sensoriais: hiporreatividade, hipervigilância e elevação da sensibilidade Brincadeiras menos diversificadas, menos funcionais (girar, sacudir ou rodopiar brinquedos) Hábitos e rotinas repetitivas, interesses perseverantes

Transtorno Autista - diagnóstico Testagem psicológica: 70 a 80% tem algum grau de deficiência mental Exames de imagem: ↑ dos ventrículos Anormalidades cerebelares ↓ do tronco cerebral EEG: anormais em 32 a 43%

Transtorno Autista - tratamento Não existe cura para o transtorno autista Objetivos: Promover habilidades sociais, comunicativas e adaptativas ↓ comportamentos desadaptados (rigidez e estereotipias) Aliviar estresse familiar

Transtorno Autista - tratamento Condutas efetivas (instituição precoce): Ambiente estruturado de aprendizagem Programação especializada, individualizada e com base no desenvolvimento Utilização de crianças de mesma idade não-incapacitadas como agentes de intervenção Utilização de técnicas comportamentais para aquisição de novas habilidades Envolvimento dos pais no tratamento da criança

Transtorno Autista - tratamento Psicofarmacologia: Não rotineiro, mas pode ser útil Antipsicóticos: agitação, hiperatividade, agressividade e estereotipias Antidepressivos: comportamento compulsivo e repetitivo Psicoestimulantes: desatenção e hiperatividade em indivíduos de funcionamento mais elevado

Transtorno de Rett Quadro clínico: Desenvolvimento normal nos primeiros meses Desaceleração do crescimento do perímetro cefálico (5 aos 48 meses) Perda de habilidades manuais, e surgimento de estereotipias Perda do envolvimento social Descoordenação de marcha ou dos movimentos do tronco Grave comprometimento do desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva Exclusivo em meninas (mutação autossômica dominante ligada ao X)

Transtorno Desintegrativo da Infância – quadro clínico Desenvolvimento normal no 1° e 2° anos de vida: Presença de comunicação verbal e não-verbal, relacionamentos sociais, jogos e comportamento adaptativo Perda clinicamente significativa de habilidades já adquiridas nestas áreas: Linguagem expressiva ou receptiva Habilidades sociais ou comportamento adaptativo Controle intestinal ou vesical Jogos Habilidades motoras Comprometimento na interação social Padrões restritivos e estereotipados de comportamentos interesses e atividades Transtorno raro

Transtorno de Asperger – quadro clínico Comprometimento qualitativo da interação social: Prejuízo em comunicação não-verbal (contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos) Incapacidade de desenvolver relacionamentos próprios com crianças da mesma idade Ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas Ausência de reciprocidade social ou emocional (egocentrismo, incapacidade de perceber o que os outros sentem) Seguem regras rígidas e formais de comportamento para lidar com as situações sociais

Transtorno de Asperger – quadro clínico Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesse e atividades: Preocupação insistente com um ou mais interesses, anormais em termos de intensidade ou foco Adesão inflexível a rotinas e rituais específicos e disfuncionais Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (dar pancadinhas ou torcer as mãos e os dedos ou movimentos complexos de corpo inteiro) Preocupação insistente com partes de objetos Enfatizam memória de repetição: reúnem muitas informações acerca de um tópico específico

Transtorno de Asperger – quadro clínico Ausência de atraso no desenvolvimento da linguagem: Comunicação formal, pedante, digressiva, tangencial, circunstancial e pomposa Dificuldade em mudar de assunto Prosódia excêntrica (variação restrita de entonações) Peculiaridades no tom de voz Interpretação equivocada de metáforas Ausência de humor Falta de destreza motora: Movimentos desajeitados Marcha rígida Posturas estranhas e excêntricas