ANEMIA É uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigenação dos tecidos Eritrócitos Anucleados 8 µm de diâmetro Forma discóide bicôncava Muito flexíveis Sobrevida média: 120 dias Função: transporte O2 Fig.3 – Eritrócitos.

PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS Produção normal  reposição diária de 0,8 a 1% de todos os eritrócitos circulantes EPO (eritropoietina) – hormonio que estimula a eritropoiese - rim e fígado Eritropoiese: produção de eritrócitos Fig.5 – Produção de EPO.

VALORES DE REFERÊNCIA Parâmetros Hemograma Valores de Referência Hemoglobina 16 ± 2 ♂ 13 ± 2 ♀ g/dl Hematócrito 47 ± 6 ♂ 40 ± 6 ♀ % Eritrócitos 4,5 - 5,9 x 106/mm3 Reticulócitos 1 – 2% VGM 90 ± 8 fl HGM 30 ± 3 pg CMHG 31,5 - 35,5 g/dl RDW 11,5 – 14,5

HEMOGLOBINA Hb diminuída  ANEMIA Hb aumentada  POLICITÉMIA Hb < 14 g/dl ♂ Hb < 11 g/dl ♀ Hb aumentada  POLICITÉMIA Hb > 18 g/dl ♂ Hb > 15 g/dl ♀ Fig.6 – Estrutura da Hb.

HEMATÓCRITO Plasma Eritrócitos Retenção de líquidos / Hemodiluição Anemia H ‹ 41% ♂ H ‹ 34 % ♀ Retenção de líquidos / Hemodiluição Ex: gravidez, esplenomegália Desidratação Ex: hemorragias Normal 47% ♂ 40% ♀ ±6

VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM) Reflecte dois fenómenos importantes da produção de eritrócitos: Síntese de Hb Divisões celulares para formação dos eritrócitos Anemia Microcítica Maior nº divisões celulares VGM diminuído Anemia Macrocítica Menor nº divisões celulares VGM aumentado Normal (normocíticos)

ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Palidez (pele e mucosas) Cefaleias Tonturas Fraqueza Astenia Dispneia de esforço leve Angina de peito Taquicárdia Pulsos periféricos fortes Sopro sistólico de ejecção Oligúria e anúria Unhas quebradiças e coiloníquia Fig.8 – Coiloníquia.

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS POR PERDA SANGUÍNEA POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS) ANEMIA POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS)

1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE Deslocamento de água do espaço intersticial Perda de Sangue ↓ volume intravascular Restabelecimento volume intravascular Colapso cardiovascular Recuperação Choque / Morte

1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE o Fe da Hb é recapturado e reutilizado Interna ex: cavidade abdominal Hemorragia Restauração eritrócitos Perda do Fe e possível deficiência do mesmo Externa

1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE Perda Aguda de Sangue Causas: trauma Leucocitose Reticulocitose Trombocitose Perda Crónica de Sangue Causas: lesões ginecológicas ou do tracto GI Só induz anemia quando: a taxa de perda de sangue excede a capacidade regenerativa da medula as reservas de Fe estão reduzidas

2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS Destruição precoce dos eritrócitos por hemólise extravascular e intravascular Características destas anemias: ↓ duração da vida dos eritrócitos ↑ níveis de EPO (eriotropoitina) Eritropoiese aumentada (medular e extramedular) – ex: formação de hemácias no baço

2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS Causa intrínseca (mecanismo intracorpuscular) Distúrbios membrana eritrócitos ex: esferocitose, eliptocitose Deficiência enzimas de eritrócitos ex: G6PD, piruvato cinase Causa intrínseca (mecanismo intracorpuscular) (2.1) Distúrbios síntese de Hb ex: drepanocitose, talassémias Defeitos membrana (adquiridos) ex: hemoglobinúria paroxística nocturna Anemias Hemolíticas Mediadas por anticorpos ex: eritroblastose fetal, lúpus eritematoso sistémico, neoplasias malignas Trauma mecânico aos eritrócitos ex: púrpura trombótica trombocitopénica Causa extrínseca (mecanismo extracorpuscular) (2.2) Infecções ex: malária Lesão química ex: intoxicação por chumbo Sequestro pelo baço ex: hiperesplenismo

Doença hereditária autossómica recessiva 2.1.3 - Anemia Falciforme Doença hereditária autossómica recessiva Mutação na cadeia da β-globina – alteração na hemoglobina As hemácias perdem flexibilidade; perdem a forma; rigidez Há o aumento da bilirrubina – principal produto do metabolismo heme da hemoglobina – são provenientes da destruição dos eritrócitos velhos

2.1.3 - Anemia Falciforme SINTOMAS: Vaso ocluso – dificulta a vida das hemácias Icterícia Síndrome mão-pé dactile (dedos unidos) Infecções Incapacidade para concentrar urina AVC Úlceras nas pernas Atraso na maturação física Problemas nos ossos e articulações Crises dolorosas

3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS Deficiência quantitativa - carência de factor estimulador Anemia normocrómica e normocítica Deficiência qualitativa - eritrócitos anormais Anemias microcíticas - alt. metabolismo Fe / síntese do heme Anemias por carência de ferro Anemias por doença crónica Anemias aplásicas Anemias macrocíticas - deficiência na síntese de DNA Anemias megaloblásticas Carência de vitamina B12 Carência de ácido fólico

3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS CARACTERÍSTICAS GERAIS:  n.º eritrócitos  produção de eritrócitos Valores dos reticulócitos normais ou 

3.1 - Anemia normocrómica e normocítica Défice de produção de glóbulos vermelhos em n.º suficiente Situações: Destruição ou anomalia no tecido de sustentação dos GV Anemias aplásicas - destruição da medula óssea Carência de EPO Hipotiroidismo Malnutrição

Alterações no metabolismo do Fe Alterações na síntese do heme 3.2 - Anemias microcíticas Alterações no metabolismo do Fe Alterações na síntese do heme Anemias por carência de ferro Anemias por doença crónica Anemias aplásicas

3.2.1 - Anemias por carência de Fe Tipo de anemia + frequente

3.2.2 - Anemias por doença crónica CAUSAS: Infecções microbianas crónicas (osteomielite, endocardites bacterianas, abcessos pulmonares) Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lúpus) Neoplasias  Fe sérico  capacidade de ligação ao Fe  EPO Fatores inflamatórios (IL-1, TNF-, INF-)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 3.3 - Anemias macrocíticas Alterações na síntese de ácidos nucleicos  n.º mitoses ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Anemia perniciosa - deficiência de vitamina B12 Anemia por deficiência de ácido fólico Coenzimas necessárias à síntese de tiamina

3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12 ANEMIA PERNICIOSA - causada pela  da síntese do factor intrínseco de Castle  deficiência de vitamina B12 Dieta inadequada  secreção de pepsina Gastrectomia Doenças do ileon terminal Anticorpos anti-células parietais Infecções crónicas Medicamentos Gravidez Hipotiroidismo  absorção de vitamina B12

ácido fólico 3.3.1 - Anemias por carência de CAUSAS: Dieta inadequada Má absorção intestinal Infecções crónicas Medicamentos (ex: inibidores da dihidrofolato redutase) Gravidez Neoplasias

METABOLISMO DO FERRO Ferro é um elemento fundamental para o funcionamento de todas as células. A quantidade de ferro necessário a cada tecido varia ao longo do desenvolvimento. Transporte de O2 como elemento da Hb Funções do Fe Elemento crítico de enzimas ex: citocromo da mitocôndria

Injecções de complexos de FE METABOLISMO DO FERRO BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO Injecções de complexos de FE Suplementos de Fe Dieta FERRO Organismo A biodisponibilidade do ferro é afetada pela natureza dos alimentos. O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismo

Distribuição do Ferro Corporal, mg METABOLISMO DO FERRO BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO A necessidade diária de ferro varia com o sexo, idade e estado patológico: ♂ - 1mg/dia ♀ - 1,4 mg/dia Distribuição do Ferro Corporal, mg Homem Adulto, 80Kg Mulher Adulta, 60Kg Total 3450 2450 Funcional Hemoglobina 2100 1750 Mioglobina 500 250 Enzimas 50 Ferro - Transferrina 3 Reservas Ferritina, Hemossiderina 600-1000 0-300

Perda de células epiteliais METABOLISMO DO FERRO BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO O metabolismo do ferro no organismo é altamente controlado e permite a reutilização do ferro. Não existe nenhuma via regulada de excreção de ferro. Perda de sangue Perda de Ferro Perda de células epiteliais Pele, intestino e tracto genito-urinário

METABOLISMO DO FERRO CICLO DO FERRO O ferro incorporado na Hb volta a entrar na circulação quando os eritrócitos saem da medula óssea. Vida média dos eritrocitos: 120 dias Eritrócitos senescentes Fagocitose dos eritrócitos SRE Globulinas e outras proteinas Reservas de aa. Quebra da Hb Ferro Superficie da célula do SRE → Transferrina É a eficiente reciclagem do ferro dos eritrócitos que suporta a eritropoiese equilibrada.

Aumento da necessidade de Ferro e/ou eritropoiese ANEMIA FERROPRIVA CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO Aumento da necessidade de Ferro e/ou eritropoiese rápido crescimento na infância e adolescência gravidez terapia com eritropoietina Aumento da perda de ferro perda crónica de sangue menstruação perda aguda de sangue doação de sangue flebotomias Diminuição da absorção ou ingestão de ferro dieta inadequada malabsorção devido a doença (D. de Crohn) malabsorção devido a cirurgia inflamação aguda ou crónica

Sinais gerais da anemia Capacidade de exercício diminuida ANEMIA FERROPRIVA APRESENTAÇÃO CLÍNICA Os sinais da deficiência de ferro dependem da severidade e cronicidade da anemia. Fadiga Sinais gerais da anemia Palidez Capacidade de exercício diminuida Queilose Fissuras nas comissuras labiais Sinais específicos Coiloníquia Unhas em forma de “colher”

Desconforto epigástrico ANEMIA FERROPRIVA TERAPÊUTICA – Ferroterapia oral Doentes assintomáticos com diagnóstico de anemia estabelecido. Múltiplas preparações disponíveis – ex: sulfato ferroso, fumarato ferroso. 300mg de ferro elementar por dia, dividido em 3 ou 4 doses. De preferência de estômago vazio. Corrige a anemia e fornece reservas de ferro ao organismo. Náusea Desconforto epigástrico Efeitos adversos Cólicas abdominais Constipação Diarreia

Pigmentação local do tecido ANEMIA FERROPRIVA TERAPÊUTICA – Ferroterapia parental Doentes que não tolerem o ferro por via oral, com necessidades agudas ou que precisem de um suprimento continuo devido a perda de sangue gastrointestinal. Ferro dextrano – 50mg de ferro elementar por ml de solução. Novas preparações: complexo de sacarose e complexo de gliconato de sódio férrico. Dor Pigmentação local do tecido Efeitos adversos Cefaleia Febre Anafilaxia Vómitos