Lupus eritematoso sistêmico
Características : Doença inflamatória crônica Presença de autoanticorpos (ANA e outros) Acomete mais mulheres que homens Idade mais freqüente do início: anos Predisposição genética casos:
LES - etiopatogenia Fatores genéticos Fatores ambientais Medicamentos Radiação ultravioleta Outros: brotos de alfafa, hidrazina..
LES - classificação 1-Idiopático Sistêmico Discóide (cutâneo crônico) Cutâneo subagudo De início tardio Neonatal 2- Induzido por medicamentos
Lupus discóide (cutâneo crônico ) > 90 % dos casos permanece limitado a pele ANA positivo
Lesões discóides
LE – cutâneo subagudo 10 % dos pacientes ANA negativo Acentuada fotossensibilidade Lesões podem ser semelhantes às da psoríase / eritema polimorfo Raro acometimento renal e SN
LES – rash cutâneo Lupus subagudo
Lesões anulares
LES de início tardio Início após 50 anos 15 % dos casos Raro acometimento renal e SN
LE induzido por medicamento Raramente duram mais de 6 meses com a suspensão do medicamento. Raro acometimento renal e SN ANA positivo Drogas implicadas: hidralazina, procai- namida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitoína, metildopa...
LES - Manifestações clínicas
Livedo reticuladofixo
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - Anemia de doença crônica (normocítica ou microcítica); anemia hemolítica Coombs positiva; Leucopenia; Linfocitopenia; trombo-citopenia; - Anticoagulante lúpico (TP e KTTP); Falso positivo para Sífilis, em 25 % dos pacientes - VSG elevada; PCR costuma ser normal na ausência de infecções
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos anti DNA ds e anti Sm são menos sensíveis mas muito mais específicos; Aumento policlonal da gama globulina - Diminuição dos níveis de complemento sérico total (CH 50), C3 e C4 durante a atividade da doença. CH 50 baixo constantemente sugere deficiência de C2.
ANTICORPOS ANTINUCLEARES (1) responsável pela formação de células LE (2) especificidade muito grande para LES (3) relacionado à síndr. de Sjögren
Periférico Difuso Salpicado Nucleolar Anticorpos Antinucleares
ANA- anticentrômero
ANA - Antinucleolar
Células LE
Rosetas
LES - outros autoanticorpos CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR: Hemácias: podem determinar ou não hemólise. Teste de Coombs direto positivo Leucócitos: contra neutrófilos, linfócitos B e T Plaquetas : comuns. Com ou sem trombocitopenia Contra fatores da coagulação ( II, VIII, IX eXII ) : associados a graves episódios hemorrágicos Neuronal : na doença ativa do SNC
LES - outros autoanticorpos CONTRA PROTEINA P RIBOSSÔMICA: na doença ativa do SNC ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS Reação para Sífilis falso-positiva (VDRL positivo e FTA-ABS negativo) Anticoagulante lúpico Determina anticoagulação in-vitro, não corrigida por adição de plasma normal Anticardiolipina
Auto-anticorpos no LES
LES - Critérios diagnósticos
Considera-se que a pessoa tenha lupus eritematoso sistêmico quando 4 ou mais critérios estão presentes, de modo simultâneo ou em série.
Síndrome antifosfolipídica Decorrentes da presença de anticorpos anticardiolipina / anticoagulante lúpico. Pode ser primária ou secundária, geralmente ao LES (mais raramente AR, síndrome de Behçet).
Síndrome antifosfolipídica Manifestações clínicas Abortos de repetição RN de baixo peso Pré eclâmpsia Tromboses venosas e arteriais (AVE, coronariopatia, AVE isquêmico transitório, enxaqueca, gangrena de extremidades, hipertensão pulmonar, síndrome cardíaca pós parto...) Convulsões
LES e GESTAÇÃO Uso de estrogênios: implicado na exacerbação do LES (Discutível). Evitar estrogênios nas pacientes portadoras de anticorpos AFL. Gestação: quadro sem sinais de atividade geralmente tem boa evolução LES em atividade, especialmente se há lesão renal: maior risco de exacerbação. risco aumentado de aborto, parto prematuro, natimorto especialmente se estiverem pre-sentes anticorpos anticardiolipina.
LE neonatal Transmissão de anticorpos via placentária. A transmissão de anticorpos anti- Ro é a mais importante. Manifestações clínicas: Eritema cutâneo transitório Bloqueio AV. Trombocitopenia
Lupus Neonatal
LES - tratamento AINES Glicocorticóides Antimaláricos Quimioterápicos (Citostáticos) Outras medidas
Tratamento do LES – AINES Indicados principalmente para: a) manifestações articulares b) serosites leves c) manifestações sistêmicas leves Qualquer AINE pode ser utilizado
Tratamento do LES – antimaláricos Manifestações cutâneas Manifestações articulares Serosites leves
Tratamento do LES – antimaláricos Evidências recentes mostraram que a hidroxicloroquina não melhora apenas o lúpus cutâneo, mas também hiperlipidemias, artrites e sintomas constitucionais, é considerada segura na grávida, tem ação antiplaquetária e pode atuar melhorando na síndrome de Sjögren.
Tratamento do LES – antimaláricos CONSENSO BRASILEIRO 2004 Independente do órgão ou sistema afetado, o uso contínuo de antimaláricos (difosfato de cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) é indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar corticóide em todos os pacientes com LES(2,3,4).
Tratamento do LES – glicocorticóides a) Manifestações articulares, serosites ou sistêmicas severas ou que não responderam aos AINES b) Comprometimento de órgãos/tecidos importantes: rins, SNC, pericárdio, miocardio... c) Vasculites
Tratamento da Síndrome antifosfolipídica Antiagregantes plaquetários (AAS) Anticoagulantes (heparina, antivi- taminas K) Pentoxifilina Nos casos secundários ou existindo plaquetopenia severa: corticosteróides (prednisona ou pulsoterapia com metil-prednisolona )
LES - prognóstico Remissão completa em até 20 % Mortes: ocorrem principalmente por infecções, insuficiência renal, comprometimento do SNC Sobrevida em 5 anos: 95 % Sobrevida em 10 anos: 90 %
Lupus eritematoso sistêmico Apêndice: outras drogas utilizadas no tratamento do LES
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 1) Prasterone (Prestara), uma forma sintética do hormônio DHEA Desenvolvido pela Genelabs Technologies, está na fase III do teste clínico para determinar se é benéfico para osteoporose induzida por corticóides em mulheres lúpicas. 2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNA La Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que bloqueie a produção de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunológico ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite. 3) BLyS, supressão de linfócitos B O estimulador do linfócito B (BLyS) assegura a sobrevivência do linfócito B, a célula branca do sangue que produz anticorpos. O propósito desta pesquisa, que está na fase II, é suprimir o processo BLyS.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfócitos B Desenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab é uma droga que mata os linfócitos B. 5) CD154, contra os linfócitos T A atividade em lúpicos e doentes renais apresentaram melhoras com esta terapia que ataca células T ativas. 6) LJP1082, para a síndrome antifosfolipídica A droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para minimizar a ação das células B. 7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactina Estudos têm mostrado que a prolactina está ligada a atividade lúpica. Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunológico hiperativo.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004 8) CellCept, no acometimento renal Indicação comum para evitar a rejeição de transplantes, o CellCept, produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma série de doenças reumáticas e nefrite lúpica. 9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lúpica É uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade lúpica, permitindo a redução do uso de corticóides. Sandimmune e Neoral são produzidos pela Novertis. 10) Eculizumab, como agente antiinflamatório É um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion Pharmaceuticals para doenças crônicas, incluindo o lupus, quando uma atividade antiinflamatória longa é desejada.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/ ) Leflunomida (Arava), como agente antireumático A droga, produzida pela Aventis, interrompe a produção de células do sistema imunológico responsável pelo inchaço, inflamação, rigidez e dor da artrite reumatóide. 12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para lesões cutâneas Essas drogas têm sido usadas no tratamento cutâneo, permitindo a redução da dosagem de corticóides. A Talidomida é fabricada pela Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.