Dengue A Febre de Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya, da família Togaviridae e do gênero Alphavirus

Doença febril aguda, geralmente alta (39ºC – 40ºC) e de início abrupto, associada a cefaléia, dor retroorbitária. Pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD)

Atualmente.... É a mais importante arbovirose que afeta o ser humano, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo.

Óbitos por FHD de 1990 a 2013

Ocorre e dissemina-se...... Especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.

Agente etiológico É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV2, DENV 3 e DENV4.

Vetores São mosquitos do gênero Aedes.

A espécie Ae. aegypti é a mais importante na transmissão da doença e também pode ser transmissora da febre amarela urbana.

O Aedes albopictus, já presente nas Américas, com ampla dispersão em todas as regiões do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas, até o momento, não foi associado à transmissão da dengue nas Américas.

Modo de transmissão A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Ae. aegypti, no ciclo ser humano – Ae. aegypti– ser humano. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca

Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por intermédio de fontes de água ou alimento. Há relatos de casos de transmissão vertical (gestante - bebê) do vírus DENV-2, ocorridos na Tailândia e Malásia

Período de incubação Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

Período de transmissibilidade O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.

Período de transmissibilidade A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). Esse período começa 1° dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Período de transmissibilidade Os vírus ingeridos juntamente com o sangue multiplicam-se nas glândulas salivares de 8 a 12 dias após um repasto de sangue infectado e os mosquitos se tornam infectantes. A partir desse momento, é capaz de transmitir o vírus e assim permanece até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente (2 a 3 meses). A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária.

A resposta primária ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, no qual o título dos anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, no qual o título de anticorpos IgG se eleva rapidamente, atingindo níveis altos.

A suscetibilidade, em relação à FHD, não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência: file:///C:/Users/JULIA/Desktop/SALESIANO/DIP/AULAS/DENGUE/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf

Teoria de Rosen relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas.

• Teoria de Halstead relaciona a FHD com infecções sequenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue. Nessa teoria, a resposta imunológica, na segunda infecção, é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença.

Teoria integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de infecções sequenciais e de virulência da cepa. A interação dos fatores de risco, a seguir listados, promoveria condições para a ocorrência da FHD:

› fatores individuais – menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de enfermidades crônicas (alergia, diabetes, hipertensão, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior; › fatores virais – sorotipos circulantes e virulência das cepas; › fatores epidemiológicos – existência de população suscetível, circulação simultânea de dois ou mais sorotipos, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado de 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, sequência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos), ampla circulação do vírus. http://www.dengue.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=11

A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas oligo ou assintomáticas até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito.

Sinais e sintomas... Dengue clássico (DC) A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retro orbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo.

Dengue Clássico Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente. Desse modo, dor abdominal generalizada tem sido observada, mais frequentemente, entre crianças, e manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, e metrorragia, têm sido relatadas mais frequentemente entre adultos, ao fim do período febril.

A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas. A destruição ou neutralização dos microorganismos causadores da doença infecciosa pelo sistema de defesa, permite o desaparecimento dos sinais e sintomas provocados por esta doença, embora possa passar algum tempo, designado período de convalescença, até que o organismo debilitado recupere totalmente das alterações e lesões sofridas. O período de convalescença corresponde a uma fase intermédia entre o padecimento da doença e um estado de perfeita saúde, sem se ter em conta as eventuais sequelas permanentes que a patologia possa ter causado. Quando a doença termina de forma brusca, a convalescença também começa subitamente, enquanto que o limite é mais impreciso quando a patologia desaparece lentamente.

Febre hemorrágica da dengue (FHD) Os sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do quadro, geralmente entre o 3º ou 4º dia de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço.

Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana, etc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa

Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de extravasamento plasmático (evidenciado por hemoconcentração, derrames cavitários e hipoalbuminemia) e falência circulatória.

É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

Diagnóstico diferencial Dengue clássico (DC) – a dengue tem um amplo espectro clínico, mas as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além das doenças citadas, outros agravos devem ser considerados de acordo com a situação epidemiológica da região. Febre hemorrágica da dengue (FHD) – no início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dia, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. Outras doenças com as quais deve-se fazer o diagnóstico diferencial são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.

Exames específicos pesquisa de anticorpos IgM (5 a 6 dias pós início da doença) por testes sorológicos (ELISA); pesquisa de vírus (tentativa de isolamento viral); pesquisa de genoma do vírus dengue (RT-PCR); pesquisa de antígeno NS1; ou ainda estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica. Na infecção primária, os anticorpos IgM surgem após 5 a 6 dias, logo seguidos de anticorpos IgG, que surgem em 7-10 dias após o início do quadro, em títulos relativamente baixos (por exemplo, <40 por G-ELISA). 4, 27 Os anticorpos IgM permanecem detectáveis por MAC-ELISA por cerca de dois meses, 5desaparecendo depois. Os anticorpos IgG sobem muito durante a convalescença (por exemplo, para títulos de 1/2560 ou maiores, por G-ELISA), 27 voltam a cair e persistem em títulos baixos por toda a vida.

Exames inespecíficos hematócrito contagem de plaquetas dosagem de albumina

Exames.... São os mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como criança, gestante, idoso (>65 anos), portadores de hipertensão arterial, diabetes melitus, asma brônquica, alergias, doença hematológica ou renal crônicas, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença auto-imune.

Sinais de alarme Dor abdominal intensa e contínua Hepatomegalia dolorosa Vômitos persistentes Hemorragia importante Diminuição da diurese Sonolência e/ou irritabilidade (em crianças). Hipotensão postural e/ou lipotímia Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia Desconforto respiratório Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta das plaquetas

Sinais de Choque Hipotensão arterial PA convergente (PA diferencial < 20 mmhg) Choque Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

Tratamento O tratamento baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento da doença, segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme.

É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de fluidos

Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue

Roteiro de atendimento 1. Histórico de Enfermagem: entrevista e exame físico Data de início dos sintomas. Verificação da PA, pulso, enchimento capilar, FR e temperatura. Medidas antropométricas (peso, altura, IMC). Pesquisar sinais de alarme. Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas. Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação, exantema, petéquias, hematomas e outros. Segmentos da cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia. Derrame pleural: Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural são dor torácica, tosse e dispnéia. A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Não necessariamente indica a presença de líquido, pelo contrário, tende a ser mais intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu caráter é geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido. Os principais achados do exame físico relacionados à presença de derrame pleural são: Inspeção • nos de derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitórax acometido e de seus espaços intercostais, que inicialmente perdem suas concavidades habituais, podendo passar a apresentar convexidade; Derrame Pericárdico  Sintomas: - Dor incaracterística, ou ausente.  Exame físico: - Desaparece atrito pericárdico. - Hepatomegalia dolorosa. - Estase jugular que se acentua à inspiração profunda. - Ascite e baixo débito cardíaco com hipotensão. - Fraqueza muscular e oligúria. - Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas ou até não audíveis. - Tamponamento cardíaco - pulso paradoxal. outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da expansibilidade torácica. Palpação • redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal; • outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da expansibilidade torácica. Percussão • redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal; • outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da expansibilidade torácica. Percussão • maciça ou submaciça sobre a região com líquido. Ausculta • redução ou abolição do murmúrio vesicular sobre a região com líquido; • outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o parênquima pulmonar, o murmúrio vesicular pode estar aumentado. Nas fases de pleurite e pouco líquido pleural, no início do processo, ou em sua fase de resolução, pode ser auscultado o atrito pleural. (http://www2.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Derrame%20pleural.pdf )

Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artralgias e edemas. Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico. Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, macicez, timpanismo e outros. Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão. Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artralgias e edemas. Realizar notificação e investigação do caso Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem Ausculta pulmonar Redução ou abolição do murmúrio vesicular sobre a região com líquido Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.

Calcular o valor médio da PA: PAS+PAD/2 Prova do Laço Deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico: Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada) Calcular o valor médio da PA: PAS+PAD/2 Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adultos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

2. Histórico de epidemiologia: Perguntar sobre a presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho. Perguntar sobre deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue. 3. Orientações ao paciente e familiares Todos os pacientes devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme. O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia da doença) marca o início da fase crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período. Orientar o paciente sobre o uso e importância do Cartão de Identificação do Paciente com Dengue

Avaliação hemodinâmica

Estadiamento Clínico GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

*** Notificar todo caso suspeito de dengue SUSPEITA DE DENGUE Febre com duração máxima de 7 dias + pelo menos 2 sintomas (cefaléia, dor retroorbitária, exantema, prostação, mialgia, artralgia) Pesquisar data de início dos sintomas/História epidemiológica compatível *** Notificar todo caso suspeito de dengue Tem sinal de Alarme e/ou Sinal de Choque Sinais de alarme Dor abdominal intensa e contínua Hipotensão postural e/ou lipotimia Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) Sonolência e/ou irritabilidade Vômitos persistentes Diminuição da diurese Hipotermia Hepatomegalia dolorosa Aumento repentino de hematócrito Sangramento de mucosas Queda abrupta de plaquetas Desconforto respiratório Sinais de Choque Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg) Choque Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) NÃO SIM Pesquisar sangramento de pele espontâneo, prova do laço +, condição clínica especial, risco social ou comorbidade Pesquisar sinal de alarme Pesquisar sinal de choque

Pesquisar sinal de alarme Pesquisar sinal de choque Pesquisar sangramento de pele espontâneo, prova do laço +, condição clínica especial, risco social ou comorbidade Pesquisar sinal de alarme Pesquisar sinal de choque NÃO SIM GRUPO A Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades GRUPO B Com sangramento de pele espontâneo ou induzido (prova do laço positiva),ou condição clínica especial, ou risco social ou comorbidades e sem sinal de alarme GRUPO C Presença de algum sinal de alarme. Manifestação hemorrágica presente ou ausente GRUPO D Com sinais de choque. Desconforto respiratório; hemorragia grave; disfunção grave de órgãos. Manifestação hemorrágica presente ou ausente Iniciar hidratação imediata dos pacientes de acordo com a classificação, enquanto aguarda exames laboratoriais. Hidratação oral para pacientes do grupo A e B enquanto aguarda avaliação médica Acompanhamento Leito de internação por um período mínimo de 48 h Acompanhamento Leito de terapia intensiva Acompanhamento Em observação até resultado de exames Acompanhamento ambulatorial

Assistência de Enfermagem

GRUPO A

Soro Caseiro

GRUPO B

GRUPO C GRUPO D GRUPO C

GRUPO C GRUPO D

GRUPO D GRUPO C regra de Holliday-Segar, desenvolvida em 1957, que prevê as necessidades basais para crianças saudáveis de água, sódio, potássio e glicose. Crioprecipitado: fator de coagulação VIII Os valores de referência de plaquetas por mm³ de sangue em uma pessoa normal é de 150.000 e 400.000

Prevenção e Medidas de Controle Mobilização social e educação em saúde Controle do vetor: ações integradas e inetrsetoriais Monitoramento dos casos na atenção básica: Busca ativa de casos suspeitos identificados pelos ACS’s Acompanhamento nos estadiamentos A e B Orientações para sinais de alarme