Enfermidades intestinais Patologia da Nutrição I- UNESC Prof. Luciene Rabelo

Intestino Delgado

Intestino Fisiologia: Inervação : Parassimpática; Simpática Controle Hormonal: Colescitocinina  secretada principalmente no jejuno, em resposta ao teor lipídico do intestino; Colescitocinina  aumenta a contratilidade da vesícula biliar para liberação da bile; Inibe moderadamente a motilidade gástrica;

Intestino Secretina  secreção da mucosa duodenal em resposta ao suco gástrico ácido; Discreta inibição da motilidade da maior parte do TGI; Peptídeo Inibidor Gástrico  secretado na mucosa superior do intestino delgado em resposta à gordura e em menor grau ao carboidrato; Discreta redução da atividade motora no estômago (esvaziamento gástrico).

Funcionamento Intestinal e Interferentes Emoções  alterações motoras (hiper ou hipomotilidade); Atividade Física  aumenta a atividade contrátil do cólon; Posição ortostática  posição ereta estimula a motilidade do cólon; Fibras  em geral, aceleram o tempo de trânsito intestinal, pelo aumento do bolo fecal, adsorção e retenção de água e aumento da massa bacteriana devido a fermentação; Medicamentos  reduzem ou aumentam a motilidade intestinal, aumentam o volume fecal, retenção de líquidos, lubrificantes, etc;

Funcionamento Intestinal e Interferentes Volume do conteúdo intestinal; Temperatura; Composição química dos alimentos;

Patologias Intestinais

Patologias Intestinais Principais Sintomas: Flatulência; Diarréias; Esteatorréias;

Diarréia Caracteriza-se por um aumento na freqüência, na fluidez e volume das fezes, em relação ao hábito do indivíduo. Volume fecal normal  ~ 200g/dia; Variam de acordo com o mecanismo fisiopatológico: Osmótica; Secretora; Disabsortiva; Exsudativa; Motora.

Diarréia Osmótica Causa  aumento da osmolaridade na luz intestinal, o que faz que haja passagem de água do interstício para a luz; Substâncias ↑ osmolaridade  CHO (lactose, sacarose); CHO então não são digeridos  Intestino grosso, onde são fermentados pelas bactérias colônicas  ↓ pH fecal  desconforto perianal e assaduras; Duração  períodos mais curtos Cuidado nutricional

Diarréia Secretora Causa  infecções bacterianas (cólera, difteria, etc); Processo inflamatório  ↑ secreção de líquidos e eletrólitos pelo interstício para a luz  estímulo ao peristaltismo  diarréia; Duração  mais prolongada, enquanto durar infecção (~ 2 dias); Cuidado nutricional

Diarréia Disabsortiva Causa  infecções bacterianas e aumento da osmolaridade intestinal (osmótica + secretora); Em alguns casos, causado por redução da área de absorção  cirurgias; Cuidado nutricional

Diarréia Exsudativa Confunde-se com a secretora, pois há processo inflamatório, com liberação de exsudato; Presença de muco (raias brancas) nas fezes, coloração esbranquiçada; Duração  mais longa que a secretora; Ex.: salmoneloses, amebíase, shiguellose, colites ulcerativas (exsudato)

Diarréia Motora Situações de perda de controle do peristaltismo intestinal  ressecções intestinais; Pode levar à diarréia ou obstipação, em alguns casos, dependendo da região que foi resseccionada;

Esteatorréia Presença de gordura nas fezes diarréicas, acima dos valores considerados normais. Normalmente  ingestão de 50 a 120g de gordura e eliminação de 4%; Aproximadamente  2,0 a 4,8g de lipídios, podendo chegar até 6,0 g/dia

Esteatorréia Presença de lipídios no intestino  CCK  lipases pancreáticas e intestinais; Portanto, se houver redução das lipases  ↑ excreção de gordura nas fezes; Causas: problemas gástricos, ↑ ingestão de gordura, problemas pancreáticos (câncer, obstrução do ducto, entre outros), no fígado (bile ou extrabiliares) e no intestino (alterações nas vilosidades, aumento do trânsito intestinal, etc.);

Esteatorréia Lipídios não digeridos  ↑ a sensibilidade química da parede intestinal  ↑ do peristaltismo  diarréia + gordura = esteatorréia; Fezes líquidas, pálidas e brilhantes, sobrenadam e são fétidas; Cuidado nutricional

Esteatorréia Conseqüências Problemas de absorção de vitaminas lipossolúves, principalmente vit. K, que é produzida no intestino  Deficiências; Perda de peso; Perda de água, eletrólitos  desidratação;

Constipação Intestinal Conceito “Retenção exagerada da matéria fecal no cólon” “Exoneração pouco freqüente das fezes” “Eliminação das fezes extremamente sólidas e de pouco volume” Cólon normal  dá consistência ao quimo, mantém e exonera as fezes, equilibrando a defecação;

Constipação Intestinal Incidência > em mulheres; Baixa ingestão de fibras na dieta; Etiologia Sistêmicas: Efeito colateral de drogas; Anormalidades metabólicas e endócrinas; Falta de exercícios; Hábitos sociais e alimentares;

Constipação Intestinal Etiologia Sistêmicas: Doenças vasculares do IG; Deficiências nutricionais; Gastrointestinais Doenças do TGI superior; Esprú celíaco na fase de remissão; Úlcera duodenal (medicamentos); Câncer gástrico; Capacidade excessiva de absorção pela mucosa do IG (doenças como diverticulite, doença de Parkinson, tumores do IG);

Constipação Intestinal Sintomas mais freqüentes Dores abdominais; Eructação, azia, regurgitação, náuseas; Fissuras retais, hemorróidas, papilites; Sonolência, bocejos, cefaléias, sensação de peso na cabeça, irritabilidade, astenia física e mental; Diagnóstico Anamnese minuciosa; Radiografia intestinal (formação de fecalomas);

Doença Celíaca Espru celíaco, enteropatia glutén-sensitiva, espru não tropical Distúrbio causado por uma reação de hipersensibilidade à gliadina Lesão da mucosa do intestino → atrofia e aplainação dos vilos da mucosa intestinal → limitam gravemente a superfície de absorção

Fisiopatologia Receptor na superfície da cél. intestinal Gliadina ou sequência de AA específica Aderência ao enterócito Complexo gliadina/receptor Linfocinas Sensibiliza Linf.T Lesão do epitélio

Fisiopatologia “Partes do glutén” que recebem nomes diferentes para cada cereal: Trigo: gliadina Cevada: hordeína Aveia: avenina Centeio: secalina Malte: apresenta também fração de glutén (muito questionado)

Fisiopatologia As células dos vilos tornam-se deficientes em dissacaridases e peptidases e em mensageiros para transporte de nutrientes para corrente sanguínea ↓ liberação de CCK → ↓ a secreção da vesícula biliar e pâncreas → contribui para a má digestão

Sintomas Diarréia ou esteatorréia Perda de peso Astenia Alteração no padrão de crescimento, distensão e dor abdominal, câimbras musculares, alterações menstruais, alterações de pele, lesões bucais, hipotensão arterial, edema, náuseas, vômitos, hepatomegalia, sinais neurológicos, hemorragia e irritabilidade.

Manifestações extra-intestinais Anemia Hemorragia Osteomalácia Osteoporose Dermatite herpetiforme

Intolerância à Lactose Causada pela deficiência de lactase Conduta nutricional: redução ou omissão do leite e derivados Iogurte: presença da β-galactosidade microbiana na cultura bacteriana → facilita a digestão da lactose

Fisiopatologia e Manifestações Clínicas Lactose não hidrolisada Efeito osmótico Bactérias fermentam a lactose Aumenta a carga de fluido Aumenta o peristaltismo Diarréia Ác. Lático e outros AG voláteis Irritabilidade intestinal ↑ da pressão osmótica Dificulta absorção de água e eletrolitos Síndrome da má absorção

Doenças Diverticulares Conceito Divertículos são formações saculares da mucosa que podem ocorrer em qualquer porção do tubo digestivo, sendo mais frequentemente encontrados no cólon sigmóide

Doenças Diverticulares

Divertículos

Doenças Diverticulares Etiologia Falta de fibras na dieta; Pressão intralumial aumentada; Constipação intestinal; Idade Enfraquecimento da musculatura intestinal; Fatores genéticos Acúmulo de material fecal nas bolsas diverticulares  c/ inflamação e infecção  diverticulite

Doenças Diverticulares Quadro Clínico Dor abdominal; Alteração do hábito intestinal; Sangramento; Náuseas e vômitos; Febre (surtos inflamatórios agudos, abcessos ou perfurações) Diagnóstico História e exame físico; Exame proctológico (toque retal), colonoscopia, radiológico, RX simples de abdome, etc.

Doenças Diverticulares Complicações Pode levar ao processo inflamatório da parede intestinal, perfuração, peritonite, hemorragia, obstrução intestinal, fístulas, associação neoplásica; Tratamento Dietoterápico; Antibióticos e anti-inflamatórios; Tratamento cirúrgico (fora do surto agudo);

Síndrome do Intestino Curto Caracteriza-se pela perda anatômica ou funcional do ID, ocasionando diarréia, esteatorréia e má absorção, com consequente desnutrição. A deficiência absortiva depende da porção intestinal ressecada e pode ser específica. Ex.: ausência do íleo → deficiência específica de vitaminas lipossolúveis e gorduras.

Síndrome do Intestino Curto Principais causas: Condições clínicas que comprometem o suprimento vascular do ID Má rotação do intestino e herniação Atresia maciça do ID DII grave e recidivante Traumatismo abdominal Obstrução intestinal Neoplasias malignas

Síndrome do Intestino Curto Principais causas de diarréia/esteatorréia em ressecção intestinal extensa: Ressecção distal: falta de sais biliares para absorção de gorduras; irritação do cólon por sais biliares não absorvidos; irritação do cólon por ácidos graxos não absorvidos. Ressecção proximal: hipersecreção gástrica (volume e carga de soluto); inativação da lipase pancreática pela acidez gástrica; insuficiência pancreática por redução da secretina e CCK; carga osmótica dos açúcares não absorvidos (falta de dissacaridases).

Síndrome do Intestino Curto Ressecções extensas do ID → agravamento da diarréia osmótica Na jejunectomia, com preservação do íleo → redução da contração da vesícula biliar e diminuição da secreção pancreática, bem como inativação das enzimas digestivas Ressecção ileal → deficiência de vitaminas Ressecção da válvula íleo-cecal → colonização bacteriana no ID

Síndrome do Intestino Curto Fase I ou período pós-operatório imediato: Quadro clínico: Desidratação, hipovolemia, hipotensão e desequilíbrio eletrolítico Diarréia com fezes líquidas ou semi-líquidas, oleosas, amarelas, pós-prandial Perda de peso, distensão abdominal Perda de potássio, sódio, cálcio, magnésio, zinco, gerando aumento da astenia Perda de proteínas Hipersecreção gástrica

Síndrome do Intestino Curto Fase I ou período pós-operatório imediato: Tratamento: Reposição hidroleltrolítica Monitorização Terapêutica anti-ácida Terapêutica antibiótica Terapêutica anti-secretora e antimotilidade Nutrição parenteral ou enteral ou oral ajustada às necessidades do paciente, ao funcionamento gastrointestinal e aos fármacos em uso.

Síndrome do Intestino Curto Fase II ou adaptação intestinal: Quadro clínico: Diminuição da diarréia (fezes pastosas) Estabilização ponderal Diminuição do tempo de esvaziamento gástrico Deficiência de Ca, Fe, Mg, K, complexo B e vit. C Acidose metabólica

Síndrome do Intestino Curto Fase II ou adaptação intestinal: Tratamento: Terapêutica anti-ácida Terapêutica antibiótica Terapêutica antimotilidade Terapêutica nutricional visando ao equilíbrio do funcionamento gastrointestinal, à recuperação do estado nutricional e a minimização dos efeitos colaterais e interação com os nutrientes e os fármacos em uso.

Síndrome do Intestino Curto Fase III ou Controle a longo prazo: Quadro clínico: Litíase biliar Colonização e crescimento bacteriano excessivo no segmento residual do ID

Síndrome do Intestino Curto Fase III ou Controle a longo prazo: Tratamento: Mesmas terapêuticas Determinação da necessidade ou não da NPT NP x NE x NO com os mesmos objetivos citados para o segundo período

Doença Inflamatória Intestinal (DII) Doença de Crohn e Colite Ulcerativa (RCUI) Doença de Crohn: processo inflamatório envolve um ou mais segmento do intestino grosso ou delgado, com inflamação desde a mucosa até a serosa. Manifestações predominantes: diarréia e dor abdominal RCUI: a inflamação é delimitada à mucosa do colón. Manifestação mais comum: diarréia sanguinolenta

Doenças Inflamatória Intestinal(DII) São crônicas e de origem desconhecidas,e acometem o trato digestório,sendo 2 formas mais comuns de apresentação: Retocolite ulcerativa Doença de Crohn

Doença de Crohn Causa desconhecida Pesquisas relacionam: Fatores ambientais Alimentares Infecções Genéticos Sintomas: diarréia, dor abdominal em cólica com náuseas e vômitos, acompanhada de febre moderada, sensação de distensão abdominal após as refeições, perda de peso, mal estar em geral e cansaço. Pode haver eliminação, junto com as fezes, de sangue, muco ou pus.

Doença de Crohn Diagnóstico: História obtida com o paciente Exames clínicos Radiografias contrastadas do ID (ulcerações, estreitamentos e fístulas) Colonoscopia

Doença de Crohn Tratamento: Individualizado Controle dos sintomas e das complicações Observar intolerância a certos alimentos

Retrocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) Conceito Doença inflamatória crônica do IG, caracterizada pela inflamação na região retal de forma ulcerativa, a qual ainda não foram bem estabelecidos os mecanismos causadores; Etiologia Infecciosa [bacilos (shiguella) e estreptococcus]; Imunológica (deficiência de IgA, IgE e IgG); Emocional

RCUI Sintomas Diarréia mucossanguinolenta Febre Dor em cólica Mal-estar Fraqueza e fadiga Perda de peso Anemia Desnutrição

RCUI Complicações Tratamento Locais  hemorragias, estenose, etc; Sistêmicas  artropatias (artrite); Tratamento Medicamentoso – antibiótico (sulfasalazina); Psicoterapia Procedimento cirúrgico; Dieta

Colite ulcerativa No início a mucosa acometida é edematosa e hiperêmica.

Colite ulcerativa Posteriormente aparecem pequenas úlceras rasas, embora não costumem ultrapassar a submucosa.

Colite ulcerativa Em casos graves, com destruição extensa e aguda da mucosa, pode haver dilatação "tóxica" do colon, dando origem ao quadro de colite fulminante, quando perfurações podem ocorrer.

Síndrome do Intestino Irritável Conceito: Alteração da função peristáltica do intestino, em que o fator determinante é o psicogênico Uma das doenças mais frequentes do TGI inferior → 15 a 25% da população ocidental; 40% no mundo Não existem dados concretos (estruturais e bioquímicos) para se associar aos sintomas → exames normais → diagnóstico por exclusão.

Síndrome do Intestino Irritável Características Dor abdominal Constipação e/ou diarréia Flatulência Distensão abdominal Dispepsia Náuseas e vômitos Anorexia Fezes com muco, sem sangue e sem pus

Síndrome do Intestino Irritável Para o diagnóstico, pelo menos duas de três características: As dores diminuem com a evacuação; ou A instalação das crises está associada à modificação da frequência das evacuações; ou Associada à mudança no formato das fezes. Além disso, no decorrer do último ano, o desconforto ou dor abdominal deve estar presente pelo menos durante 12 semanas, consecutivas ou não.

Síndrome do Intestino Irritável Causas: desconhecida Alguns estudos relatam uma excessiva irritabilidade dos mecanismos nervosos locais, sobretudo ao nível do cólon; Estímulos psicológicos, inflamatórios e infecciosos podem, devido à excitabilidade exagerada das vias nervosas na síndrome do intestino irritável, desencadear uma hiperatividade motora que leva a alterações no trânsito intestinal, ao desconforto e à dor.

Síndrome do Intestino Irritável

Síndrome do Intestino Irritável Tratamento: Apoio psicoterápico Relaxamento e atividade física Sedativos, tranquilizantes, antiespasmódicos, antidepressivos Dieta: ANP, tratar constipação ou diarréia

Até a próxima aula...