Prof. Rodrigo Alves do Carmo Anemias Hemolíticas Prof. Rodrigo Alves do Carmo Referência: Hoffbrand, A.V.; MOSS, P.A; PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª ed.

Destruição normal dos eritrócitos Sobrevida normal: 120 dias Sobrevida média em anemia hemolítica: 30 dias Local de hemólise: Extravascular: SRE (M.O., fígado e baço) Intravascular: sistema circulatório

Hemoglobina-Haptoglobina urobilinogênio Hemoglobina-Haptoglobina ↓ [Haptoglobina] S.R.E.

Produção de eritrócitos Sobrevida eritrocitária HEMÓLISE Hiperplasia Eritropoética Produção de eritrócitos 6 a 8 vezes maior Doença Hemolítica compensada Sobrevida eritrocitária diminuída (< 30 dias) Anemia (não compensada)

Características Clínicas gerais das Anemias hemolíticas Palidez de mucosas; Icterícia leve (flutuante); Esplenomegalia; Cálculos biliares (bilirrubina); Hemoglobinúria; Hemossiderinúria; Crises aplásticas com infecção por parvovírus (↓ reticulócitos)

Classificação das Anemias Hemolíticas HEREDITÁRIA ADQUIRIDA Membrana: Esferocitose hereditária Eliptocitose hereditária Imunológica Auto-imune Alo-imune Metabolismo (enzimática): Defic. de G6PD Defic. de piruvato-quinase Síndrome de fragmentação de eritrócitos (enxertos artificiais, válvulas cardíacas) Sínd. de fragmentação eritrocitária Hemoglobinúria da Marcha Infecções Malária, clostrídio Hemoglobina: Hemoglobina Anormal (Hb S, Hb C, instável) Secundária Hepatopatias e nefropatias Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Analise o eritrograma Eritrócitos: 3,53 M/mm3 Hemoglobina: 10,4 g/dL Hematócrito: 29,2 % VCM 82,7 fL HCM 29,46 pg CHCM 35,6 % hipercromia RDW 15,8% Reticulócitos 7,6% = 268.280/mm3 Morfologia eritrocitária: Anisopoiquilocitose com Esferócitos (3+) e Policromatofilia (2+)

Esferocitose Hereditária Doença genética autossômica dominante com expressão variável heterozigose homozigose incompatível com a vida comum em europeus do norte Manifesta-se antes dos 10 anos

Esferocitose Hereditária Patogenia:  Defeitos nas proteínas de interações verticais  citoesqueleto x camada lipídica: Deficiência ou anormalidade de anquirina Deficiência ou anormalidade da espectrina Anormalidade da palidina (proteína 4.2)

Representação da Membrana eritrocitária

Clínica da EH Anemia Icterícia (flutuante) Icterícia intensa quando associada à doença de Gilbert (defeito na conjugação hepática de bilirrubina) Esplenomegalia (maioria dos pacientes) Colelitíase (bilirrubina) Pode haver crise aplástica precipitada por infecção por parvovírus (↑ anemia)

Achados laboratoriais na EH Anemia  Hb 8,0 a 11,0 g/dL Reticulocitose: 5 a 20% Anisocitose (RDW elevado) com esferócitos e microesferócitos CHCM geralmente acima de 35,0 VCM nem sempre está baixo Policromatofilia Bilirrubina indireta elevada Fragilidade osmótica aumentada

Teste de Fragilidade Osmótica

Investigação da EH Teste de deficiência da banda 3 (substitui o teste de fragilidade osmótica) Teste direto de antiglobulina (Coombs direto) negativo

Coloração da eosina-5-maleimida em esferocitose hereditária (HS) mostrando média diminuída no canal de fluorescência pela deficiência de proteína banda 3

Tratamento da EH Esplenectomia Necessidade avaliada pela anemia e litíase biliar Eleva a hemoglobina, mas persistem esferócitos – formados no resto do SRE

Esferócitos - fotomicrografia eletrônica

Alguns esferócitos mostrando lesões de membrana

1 hemácia normal com vários esferócitos – fotomicrografia eletrônica

Esfregaço sanguíneo na EH

Esfregaço sanguíneo na EH

Analise o eritrograma Eritrócitos: 3,88 Milhões/mm3 Hemoglobina: 11,4 g/dL Hematócrito: 33 % VCM 85,0 fL HCM 29,4 pg CHCM 34,5 % RDW 19,0% Morfologia: Anisocitose ++ com Eliptócitos (+++) e Policromatofilia +

Eliptocitose Hereditária Doença herdada com defeito no citoesqueleto: Mutantes da α ou β-espectrina levando à formação de dímero defeituoso da espectrina Mutantes da α ou β-espectrina levando a associações defeituosas espectrina-anquirina Deficiência ou anormalidade da proteína 4.1 Anormalidade da banda 3 Clínica:  Semelhante à esferocitose hereditária, porém mais branda

Eliptócito (ao centro) – fotomicrografia eletrônica

A.H. Por Defeitos no Metabolismo Eritrocitário Deficiência de Glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD); Deficiência de Glutationa Defeitos da via Glicolítica (Embden-Meyerhof)  def. Piruvato-quinase Deficiência de 5’piridino-nucleotidase

Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Motivo de Internamento Indivíduo caucasiano do sexo masculino, 22 anos de idade Motivo de Internamento Febre, arrepios, anorexia, fortes dores abdominais, urina escura, náuseas e diarreia (3 dias consecutivos) Antecedentes patológicos Alergias sazonais Chamemos-lhe J. Medicado, nas crises alérgicas, com fexofenadina (10 mg/dia) (anti-histamínico H1 não sedativo) Internado com icterícia neonatal Antecedentes fisiológicos Consome bebidas alcoólicas apenas ocasionalmente, não fuma nem consome drogas de abuso

Resultados das Análises Laboratoriais Anemia moderada [Hb] = 8,9 g/dl (N =14-18 g/dl) Hematócrito = 29% (N= 40-50 %) GV fragmentados e ausência de reticulócitos Nº de GB = 16200 p/ mm³ (N =4.000-10.000 GB p/mm3) Corpos de Heinz nos GV Valores normais de glicose e eletrólitos [ureia] = 30 mg/dL [creatinina] = 1 mg/dL

Resultados das Análises Laboratoriais Atividade da alanina aminotransferase = 50 UI/L (Nmáx.= 31UI/L) Atividade da aspartato aminotransferase = 50UI/L (Nmáx.= 31UI/L) Atividade da fosfatase alcalina = 146UI/L (N= 120 UI/L) [Bilirrubina total ] = 2.2 mg/dl (maioritariamente indireta (N= 1,2 mg/dl) Urina escura, com vestígios de proteínas (entre as quais Hb) e de bilirrubina; sem glicose ou corpos cetônicos

Deficiência de G6PD Grande variedade genética Herança ligada ao sexo  acomete homens sendo carreada por mulheres Heterozigotas (portadoras)  metade dos valores médios de G6PD (vantagem ao P. falciparum)

Distribuição global das variantes do gene G6PD causando deficiência de G6PD

Deficiência de G6PD Clínica: Em geral assintomática. Principais síndromes são: Anemia hemolítica aguda em resposta a estresse oxidante  hemólise intravascular (hemoglobinúria + hemossiderinúria) Icterícia neonatal Raramente  anemia hemolítica congênita não esferocítica

Deficiência de G6PD Diagnóstico: Fora das crises: Nas crises: hemograma normal Dosagem baixa da enzima G6PD nos eritrócitos Nas crises: hemograma com hemácias irregularmente contraídas e fragmentadas, “mordidas” e “vesiculares”. Corpúsculo de Heinz podem ser encontrados G6PD pode estar normal na fase aguda

Esfregaço sanguíneo - MGG

Corpos de Heinz em crise hemolítica por def. G6PD (Azul de Cresil Brilhante)

Tratamento da deficiência de G6PD Retirada da droga lesiva (precipitante ou indutora) Aumento do débito urinário Transfusão quando necessária

Deficiência de Glutationa Síndrome semelhante à def. G6PD

Defeitos da Via Glicolítica (Embden-Meyerhof) Incomuns Causam anemia hemolítica congênita não esferocítica Principal: deficiência de Piruvato-quinase (PK)

Deficiência de Piruvato-quinase (PK) Autossômica recessiva, acometendo homozigotos ou duplamente heterozigotos. Eritrócito  rigidez de membrana (↓ ATP) Os homozigotos  sinais variáveis: Hemólise crônica, normocítica e normocrômica, VCM variável de acordo com o número de reticulócitos. Gravidade variável: Hb = 4-10g/dL Deve-se pensar em deficiência de PK frente a qualquer caso anemia hemolítica congênita não esferocítica

Deficiência de Piruvato-quinase (PK) Diagnóstico: Hemograma: Poiquilocitose com células espinhosas e distorcidas Auto-hemólise aumentada, porém não é corrigida por glicose Dosagem de PK eritrocitária para conclusão diagnóstica

Auto-hemólise positiva não corrigida pela glicose

Tratamento da defiência de Piruvato-quinase (PK) Esplenectomia pode ser indicada em pacientes que necessitam de transfusões, mas não cura.

Esfregaço sanguíneo na Deficiência da Piruvato-quinase PK (crises)