Análise da efetividade da iniciativa Mais Médicos na realização do direito universal à saúde; resultados preliminares UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA Coordenação: Leonor Maria Pacheco Santos Equipe de coordenação e Centro-Oeste Equipe Nordeste Equipe Sudeste Aimê OliveiraAna Valéria Mendonça Sandra Chaves Sábado Girardi Ana Maria CostaDaphne Rattner Poliana Palmeira Edgar Hamann Everton Nunes Ma Carmo Lessa Equipe Sul Helena Shimizu João Paulo Oliveira Cristina Melo Alcides Miranda Josélia Trindade Lucélia Pereira Fernando Carneiro Diego Dewes Mauro SanchezNatália Martins C. André Moura Sindy Maciel Vitor PradoIvana Barreto Equipe Norte Wallace SantosYamila Comes Vanira Pessoa Hiton Pereira

SUBPROJETOS COMPONENTES DO ESTUDO Subprojeto 1. Distribuição espacial dos médicos PMM Subprojeto 2. Evolução dos serviços ABS Subprojeto 3. Evolução nas internações e mortalidade Subprojeto 4. Custo efetividade do PMM Subprojeto 5 a. Estudo de Caso em 32 municípios c/20%. ou mais população em extrema pobreza Subprojeto 5 b. Estudo de Caso em comunidades.... quilombolas do Norte e Nordeste Subprojeto 6. Análise da legislação do PMM Subprojeto 7. Análise da mídia escrita sobre o PMM

Subprojeto – 1 Análise da distribuição espacial dos médicos do Programa Mais Médicos segundo a razão médico/ habitante no Brasil

Objetivos e Método Analisar a razão de médicos/ 1000 habitantes antes e após PMM Bases de dados Cremesp/ CFM e Ministério da Saúde Mapas elaborados com o software TabWin (MS) Demografia Médica Cremesp/ CFM  Relatório de pesquisa publicado em fevereiro de 2013  Presença de médico no município: CRM ativo; endereço informado  Limitação: cerca de 28% dos municípios sem informação  Solução: imputação das medianas estaduais; abordagem importante e influente na análise de dados incompletos; a imputação não interferiu na distribuição.

Fonte: Elaboração própria com base na Demografia Médica 2013 e Ministério da Saúde, 2014 “Demografia Médica” 2013 Razão de médicos por habitantes até 0,100 0,101 a 0,249 0,250 a 0,499 0,500 a 0,749 0,750 a 0,999 1,000 e mai s 374 municípios

Fonte: Elaboração própria com base na Demografia Médica 2013 e Ministério da Saúde, 2014 Após “Projeto Mais Médicos” 2014 “Demografia Médica” 2013 Razão de médicos por habitantes até 0,100 0,101 a 0,249 0,250 a 0,499 0,500 a 0,749 0,750 a 0,999 1,000 e mai s 374 municípios 95 municípios

Perfis previstos no PMM Mun total Mun PMM (%)Médicos 20% + pop. pobreza extrema , Outro tipo vulnerabilidade , DSEIs (Dist San Esp Indigenas) (34) Capitais272696, Região Metropolitana , G100 (pobre pop> 80 mil) , Demais localidades , TOTAL ,

S U B M E T I D O More Doctors Program: provision of medical doctors in rural remote, and socially vulnerable areas of Brazil,

Subprojeto 2 Evolução dos serviços ABS (Iniciado) (Dificuldade metodológica SIAB X eSUS) Subprojeto 3 Evolução nas internações e mortalidade (Iniciado) (Dificuldade prática – volume de dados)

Subprojeto 4 Custo efetividade do Programa Mais Médicos (Análise de custos em fase final)

Subprojeto 5a Estudo de Caso em 32 municípios com 20% ou mais de população em extrema pobreza

Objetivos do Estudo de Caso Verificar in loco as condições de infraestrutura de trabalho comparando as instalações com as normas do Ministério para estabelecimentos de Atenção Básica. Investigar a satisfação do usuário e a responsividade do programa MM e verificar se o mesmo atende as aspirações dos usuários do SUS, Conselho Municipal de Saúde; Analisar as perspectivas de sustentabilidade de manter os médicos em áreas remotas. Verificar os processos de mudanças operacionais relativas à gestão da atenção básica no contexto municipal, tais como organização do serviço, processo de trabalho, consolidação das Redes de Serviços de Saúde.

Metodologia Amostra intencional de 32 municípios localizados em todas as regiões, selecionados pelo critério de 20% ou mais de pobreza extrema (OBS - por acaso todos haviam recebido médicos cubanos) Técnicas de coleta de dados primários: o Entrevistas: com médicos, outros profissionais de serviço, gestores e membros do Conselho Municipal de Saúde (total 131 entrevistas). o Questionários: junto a usuários (total 254 questionários ) o Guias de observação: para as UBS dos 32 municípios Análise de Conteúdo: empregando o software Atlas.ti

Preocupações: financeiras/ encaminhamento/ exame/ prescrição “Os municípios acreditavam que o Ministério da Saúde iria bancar esses médicos e o município teria quase reais para a ESF; a verdade é que hoje recebo 4000 reais a menos por ESF com médico cubano.” (E.4G) “Eu tive uma melhoria na qualidade, mas eu também tive um déficit financeiro, que para mim teve impacto” (E.3G) “Temos mais atendimento clinico, começou a chegar a demanda de mais exames, mais especialidade, mais prescrição” (E. 2G). Vantagens percebidas: aumento da percepção de acessibilidade, de qualidade de atenção e humanização do trato para os usuários “Tranquilidade na qualidade da assistência ao usuário” (E.3G) “Superou nossa expectativa, nossos anseios e da comunidade também; com a vinda deles nós tivemos um ganho e podemos trabalhar; a gente pode trabalhar de fato a ESF, a base, o que a gente não tinha aqui”. (E.1G) “O atendimento deles é um atendimento bem humanizado” (E.2G) Principais desafios: sustentabilidade do programa “O Ministério da Saúde junto com o Ministério da Educação, não fizeram nada prático ainda para substituir os médicos cubanos” (E.2G). Depoimentos de Gestores

Se a língua foi um obstáculo para se integrar No primeiro momento disseram que ficaram com medo se os usuários iriam aceitar um(a) médico(a) que fala outra língua mas agora entendem que a comunicação não deixa duvidas. Outros profissionais acrescentaram que o medo não era somente por causa da língua, mas também por questões culturais, sotaques e costumes diferentes. Varias estratégias foram pensadas e executadas visando sanar o obstáculo inicial da língua. Depoimentos das Equipes da ESF

Sobre a ampliação do acesso à atenção básica O acesso melhorou consideravelmente, conforme observa-se na perspectiva dos profissionais e técnicos entrevistados. Todos relataram experiências de ampliação do acesso, comparando com a situação de antes da chegada dos médicos do programa. Alguns depoimentos ressaltam a ampliação do acesso em comunidades ribeirinhas e rurais, devido a disponibilidade contínua e a flexibilidade dos médicos para atender a demanda espontânea. Depoimentos das Equipes da ESF

Sobre a resolubilidade do atendimento na AB O seguimento dos pacientes é tema recorrente nas falas dos membros das equipes que tem relação com a resolubilidade. O Seguimento está sendo feito sob a forma de retorno na consulta após o tratamento, com a contra referencia depois de encaminhar e com a busca ativa dos pacientes, caso não tenha novidades do retorno. Sobre o apoio dos NASF A maioria dos entrevistados informou não haver NASF no município, ou estar se formando agora o que constituiu um obstáculo para se integrar as equipes. Entre os que relataram haver ter NASF, muitos deles comentaram que a integração se dá por meio de “trabalhar em conjunto” pode ser um mutirão, ações na comunidade, saúde da escola. A integração é facilitada pelo fato de compartilharem o mesmo local de trabalho. Depoimentos das Equipes da ESF

Modificações nos processos de trabalho Os relatos apontam aos aprendizados que os profissionais estrangeiros trouxeram para a prática das equipes. Dentro dos aprendizados estão as mudanças nos processos de trabalho; fundamentalmente a organização da atenção, do agendamento e da demanda espontânea, conforme o caso. Vínculo com as equipes e a comunidade Destaca-se que os membros das equipes expressaram que agora, com a vinda dos médicos do PMM, a comunidade dá valor ao atendimento, o que pode ser pensado como construção de vinculo. Todos os técnicos e profissionais concordam em destacar o bom vinculo que os médicos construíram com eles e com a comunidade. Usam palavras como “compreensão”, “ parceria” e “amizade” ao se referir ao trabalho com eles. Depoimentos das Equipes da ESF

Depoimentos do Conselho Municipal de Saúde Avaliação positiva “Eu mesmo digo que foi um benefício muito grande por que nós já tivemos aqui cinco médicos, mas com problemas de outros municípios hoje temos dois, então esses dois que vieram são de suma importância mesmo e continua sendo, apesar de ser um município pequeno mas as distâncias são grandes e as vezes de difícil acesso”.(E. 1C) “Foi uma coisa muito boa que o governo fez pelo município” (E.2C) Não há queixas registradas sobre o Programa. “Não há. Só a queixa deles trabalharem muito (risos).(E.1C) “Unanimidade, a gente não quer perder nunca eles”. (E.2C) Depoimentos da população usuária do SUS Aceitação unânime e elogios ao atendimento humanizado. “Eles não tem nojo da gente. A médica examina e toca na gente” “Eles tomam café na minha casa”

Satisfação dos usuários com o Mais Médicos

Satisfação dos Usuários com o tempo de espera entre a solicitação e o dia da consulta Principais comentários sobre tempo de espera O tempo de espera é bom Eles ressaltam que foram atendidos no mesmo dia como uma qualidade positiva Eles consideram que não esperaram muito tempo para serem atendidos Eles valorizaram o fato da demanda espontânea Entre os comentários negativos figuram a demora para serem atendidos e a demora para receber resultados de exames

Sugestões para a melhoria do programa segundo os comentários dos usuários Principais sugestões para melhorar o programa MM A principal sugestão é ter “Mais Médicos” do Programa Mais equipamento para diagnósticos Mais Médicos especialistas Mais Medicamentos Mais Infraestrutura Continuidade do Programa

Conclusões preliminares Estudo de Caso O Programa MM vem sendo muito bem recebido nos Municípios estudados por todos os atores sociais do território. O idioma não é considerado um obstáculo expresso pelos entrevistados. As dificuldades encontradas tem a ver com questões do financiamento do Programa, embora os Municípios estejam fazendo esforços para superar. O acesso, o trato humanizado, a qualidade do atendimento e as visitas domiciliares são os quatro pontos principais colocados como ganhos do programa nas falas dos atores entrevistados. A questão de Cubanos Vs. Médicos anteriores Brasileiros, é um tema a trabalhar com marco na formação, a fim de não gerar estigma relativo aos médicos brasileiros por parte das comunidades, já que após o PMM serão eles quem terão que continuar a tarefa na Atenção Básica.

S U B M E T I D O

Sub-projeto 5b Estudo de Caso em comunidades quilombolas da região Norte e Nordeste (Publicado)

PROJETO MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL: ESTUDO DE CASO EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS Revista da Associação Brasileira de Pesquisadores Negros

Objetivos Analisar de que forma o PMM contribui para a atenção primária à saúde em comunidades quilombolas, tomando como exemplo estudos de caso no Norte e Nordeste. Métodos Três comunidades quilombolas foram envolvidas como estudo de caso (uma no RN e duas no PA). A coleta de dados envolveu 3 grupos focais com usuários quilombolas (10 pessoas em cada). Houve 16 entrevistas semi-estruturadas com profissionais de saúde das equipes das UBS, gestores, representantes do Conselho Municipal de saúde e uma liderança quilombola. A investigação possibilitou a apreensão das diferentes narrativas e pontos de vista. PROJETO MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL: ESTUDO DE CASO EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS

Resultados Dos médicos contratados pelo Projeto Mais Médicos (PMM) nas cinco primeiras etapas, foram alocados em 801 municípios nos quais há presença de comunidades quilombolas, ou seja, aproximadamente 23% das contratações. Não é possível afirmar que todos os médicos do Projeto atuam em áreas quilombolas, tendo em vista que alocação nas equipes é de responsabilidade do gestor municipal. A região Nordeste foi a que recebeu a maior quantidade de médicos em municípios com presença de comunidades quilombolas (1.535), seguida da região Sudeste (653). PROJETO MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL: ESTUDO DE CASO EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS

Depoimentos dos usuários sobre o PMM “Ah, eu acho que teve muita mudança com esse Mais Médico com a doutora cubana que chegou porque às vezes a gente saia daqui para lá (UBS) andando, e não tinha uma ficha pra gente se consultar, ai tinha que ficar de manhã até a tarde e às vezes o médico não ia, ai voltava sem consultar. ” (GF 2). “Achei diferente dos outros, porque a gente fica muito tempo na consulta, e ela fala, olha para gente, pergunta, ai examina, tudo direitinho, sem pressa. Antes os outros médicos ficava pouco aqui na comunidade e atendia rápido para dar tempo de atender todo mundo porque eles vinha pouco. (GF 1). “Eu espero que ela continue aqui pelo menos dez anos; os outros médicos antes ficava muito pouco, mas dizem que eles vão ficar só três anos. Quando acabar o contrato dela a comunidade vai ter que cobrar do município (GF 3).

PROJETO MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL: ESTUDO DE CASO EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS Depoimentos de profissionais e gestores de saúde “Eu vejo a necessidade de trabalhar prevenção e ela trouxe isso: os outros só querem tratar, clinicar. Ela vê a pessoa como um todo e nisso ela previne outras doenças, isso é o diferencial. Ela escuta, dialoga e somente depois prescreve” (Gestor) “Ele faz consultas, pré-natal, atende as crianças para avaliar crescimento e desenvolvimento, faz trabalho de busca ativa de hipertensos e diabéticos, faz educação em saúde; ele também participa do grupo de fumantes, participa de tudo” (Enfermeiro) “Eu fui formada de uma maneira clínica, com exame físico e um bom interrogatório. Com isso a gente consegue mais de 60% do provável diagnóstico. Você não precisa chegar até um exame a nível terciário. Eu faço muito trabalho educativo aqui na consulta e por isso a consulta demora mais” (Médica MM)

PROJETO MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL: ESTUDO DE CASO EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS Conclusões: A implementação do PMM representou uma iniciativa voltada a sanar a carência de médicos nos serviços de saúde em áreas com alta vulnerabilidade social com dificuldades históricas de atrair e fixar este profissional, dentre elas as comunidades quilombolas. Os resultados da pesquisa apontaram que houve maior acesso dos usuários quilombolas aos serviços de saúde, apesar dos diversos obstáculos ainda existentes. Percebe-se que a presença de médicos na atenção primária é essencial na prestação de cuidados de forma continuada aos usuários e suas famílias e que tem importante impacto na saúde e funcionamento dos serviços. A permanência de tais profissionais facilita a criação de vínculo com as comunidades, contribuindo para a compreensão dos processos de saúde e doença e seus determinantes.

Subprojeto – 6 Análise da estrutura normativa e da legislação pertinente ao Programa Mais Médicos: ADINs (publicado)

Objetivos Reunir e analisar as Ações Diretas de Inconstitucionalidade (ADIN) propostas junto ao STF, seu conteúdo e as posições jurídico-doutrinárias dos atores envolvidos. Metodologia Pesquisa descritiva de abordagem qualitativa. Método: revisão bibliográfica de literatura e de documentos públicos. Limites: - Constituição Federal de Medida Provisária nº 621/2013 e Lei nº / ADIN nº DF - ADIN nº DF - Pareceres da PGR nº 3451/2014 e n° 3452/2014

Agosto/2013: Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina entraram com um pedido de ADIN no STF contra o art. 7º, art. 9º, art. 10º e art. 11º da MP 621. Vícios de Inconstitucionalidade: (I) ausência dos requisitos da relevância e da urgência; (II) violação ao direito à saúde; (III) violação aos direitos sociais dos trabalhadores e ao princípio do concurso público; (IV) violação ao princípio da isonomia; (V) violação à autonomia universitária; (VI) dispensa de comprovação de proficiência na língua portuguesa; (VII) violação ao princípio da licitação pública e à proteção do mercado interno como patrimônio nacional; Ação Direta Inconst. nº DF

Agosto/2013: Confederação Nacional dos Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados (CNTU) entrou com uma ADIN no STF contra a MP 621 impugnando os arts. do 3º a 11º, 13º e 14º. Vícios de Inconstitucionalidade: (I) violação ao princípio da legalidade; (II) ausência dos requisitos da relevância e urgência; (III) regulamentação de matéria relativa à cidadania, vedada em sede de medida provisória; (IV) mitigação do princípio do concurso público; (V) precarização das relações de trabalho, sem reconhecimento de vínculo empregatício; Ação Direta Inconst. nº DF

(VI) imposição de serviço civil obrigatório aos estudantes do curso de graduação em Medicina; (VII) violação à liberdade profissional e exercício ilegal da Medicina, sem revalidação do diploma dos médicos estrangeiros; (VIII) dispensa de proficiência na língua portuguesa; (IX) inexigência de reciprocidade dos direitos assegurados aos estrangeiros; (X) violação ao princípio da isonomia quanto à residência dos pacientes alcançados, se nos centros urbanos ou nas zonas rurais; (XI) violação à autonomia universitária. Ação Direta Inconst. nº DF (continuação)

Supremo Tribunal Federal Agosto/2013: Ministro Relator Marco Aurélio Mello solicitou a prestação de informações pelos interessados, manifestação da AGU e da PGR. Outubro/2013: a MP foi convertida na Lei nº /2013; Janeiro/2014: CNTU, AMBR e o CFM protocolaram petição no STF, na qual afirmaram que as alterações da Lei que converteu a MP não foram substanciais, não afetando o objeto da ação. Ambos os pareceres (AGU e da PGR) concluem pela improcedência total do pedido e declaram constitucionalidade da MP e da Lei Atualmente as duas ADIN nº e nº estão sendo julgadas no STF e ambos os processos se encontram conclusos, aguardando parecer do Relator.

Conclusões e Recomendações (das autoras) Esta política pública apresenta-se como um instrumento indispensável de garantia social ao direito à saúde para as regiões prioritárias atendidas. A oferta de médicos deverá ser acompanhada de uma maior oferta de integralidade na assistência. Criação de Plano de carreira e salário para os médicos e todos trabalhadores do SUS ( Aprovação da Emenda Constitucional nº 454-A de 2009, que estabelece diretrizes para a organização da carreira única de Médico de Estado ). Reformas no ensino médico (com intuito de formar profissionais com perfil ético e humano que sejam capazes de garantir a integralidade da assistência e de atender as demandas de saúde da população brasileira); Fomentar discussões não unicamente sobre Mais Médicos e sim sobre mais saúde, para consolidar o direito à saúde.

Subprojeto – 7 Análise da mídia escrita sobre o programa Mais Médicos

Discurso dos MM na Mídia Objetivo Reconhecer a repercussão e os valores atribuídos e disseminados na imprensa nacional em relação ao programa. Metodologia Estratégia qualitativa e quantitativa Estudo documental - descritivo Software: SPSS e Wordle.net Analise de conteúdo Universo até o momento: 478 registros de matérias Interpretação Tamanho das palavras corresponde à frequência de citação

RESULTADOS 2013 n=422 Fonte: elaboração própria sobre dados de Correio Braziliense 31/10/13 e Folha São Paulo (8/7/13- 31/12./13)

n=54 Fonte: elaboração própria sobre dados Folha de São Paulo (1/1/2014-8/7/2014 RESULTADOS 2014

Palavras com mais frequência no texto Médicos Dilma Governo CubanosProfissionais ContraLula RegistroAbandonaram SaúdeMedicina ProgramaFalta Fonte: elaboração própria sobre materias Correio Braziliense (8/7/ /10/2013 e Folha de São Paulo (8/7/2013-8/7/2014

Conceitos mais utilizados Contra: utilizado com frequência para referir a UNS CONTRA OUTROS; contra o programa, ou contra os cubanos. Registro: é utilizado para referir-se ao registro dos médicos; aparece com tom neutro sobre se dão, ou não dão o registro. Lula: o seu nome aparece sempre junto ao nome de Dilma. Abandonaram: é utilizado para se referir aos cubanos que “abandonam” o Programa; tem um significado de falta de lealdade; não se utiliza o conceito de pedir demissão, mas sim de abandono. Falta: esta palavra é utilizada referida sempre aos médicos, a falta de confiança nos médicos e a falta de médicos.

Conclusões preliminares análise da mídia O Programa Mais Médicos é tratado na mídia como Programa “eleitoreiro”. Não aparece o conceito de “Politica de Estado” ao fazer menção ao Programa. Se utiliza um discurso baseado em “uns contra outros” ao referir-se aos atores em jogo no Programa, reforçando a luta corporativa. Os médicos cubanos são adjetivados como “os cubanos”. Se um Médico pede demissão do programa, está “abandonando” Deste modo, se apela aos sentimentos primários negativos para narrar as noticias. A maioria das notícias têm um caráter pessimista. As seções onde as matérias aparecem estão mais relacionadas à política do que à saúde.

Entrevistas com jornalistas (em andamento) Objetivos Identificar as concepções que os jornalistas possuem sobre o programa e sobre a situação política e social gerada com sua repercussão; Identificar como os jornalistas tratam as notícias vinculadas sobre o programa. Métodos Foram entrevistados os jornalistas que mais publicaram notícias sobre o Programa Mais Médicos nos dois jornais: 2 jornalistas da Folha de São Paulo; 2 jornalistas do Correio Braziliense.

Obrigada Leonor Pacheco Departamento de Saúde Coletiva