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PublicouBruno Apolinar Alterado mais de 10 anos atrás
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Hemorragia Digestiva Especialização em Emergências e Terapia Intensiva
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
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Hemorragia Digestiva Alta
Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo Cerca de admissões hospitalares/ ano nos EUA
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A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945.
Pacientes idosos e que apresentam comorbidades sérias. A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945. Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998 Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = 2%. Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998
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29,6% GASTRITE EROSIVA 22,8% ÚLCERA DUODENAL 15,4% VARIZES
21,9% ÚLCERA GÁSTRICA ASGE - Gast. End. 1990
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Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, 1975-1988, 5.345 casos
31,4% 24,3% 15,0% 12,2% 3,4% 3,3% 2,8% 1,3% 4,6% Úlcera duodenal Varizes de esôfago Úlcera Gástrica Lesões agudas da mucosa Síndrome de Mallory-Weiss Tumores Esofagite Úlcera de boca anastomótica Causas raras não determinadas
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Cerca de 80% dos casos fatais em idosos.
SINTOMAS PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE LESÕES COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS Gastrointest Endosco/90
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TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA
GI N98-152 01/11/99 12:38 PM EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA GASTROPATIA HEMORRÁGICA HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES
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TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES EXAME ENDOSCÓPICO
GI N98-152 01/11/99 12:38 PM EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA EROSÕES GÁSTRICAS EROSÃO GÁSTRICA TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES
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HEMATÊMESE* MELENA ENTERORRAGIA HEMATOQUEzIA SANGRAMENTO OCULTO
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< 1.000ml 1.500ml > 2.000ml PEQUENA (20% VOLEMIA)
Deitado: De pé: Pressão arterial Pulso Normal 20 mmHg Normal 20 bpm < 1.000ml MODERADA ( % VOLEMIA) 1.500ml mmHg 100 bpm MACIÇA (> 40% VOLEMIA) > 2.000ml < 90 mmHg 120bpm
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GRAVIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA DOENÇAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES)
IDADE AVANÇADA FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAÇÃO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS) RE-SANGRAMENTO
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1 2 3 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)
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REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO ADEQUADA ACESSO VENOSO SATISFATÓRIO
PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, ECG etc. REPOSIÇÃO VOLÊMICA
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Hemorragia por Varizes Esofágicas
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27,6% LAMG 17,9% UD 58,3% VARIZES 13,2% UG Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994
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Escleroterapia Endoscópica
V Escleroterapia Endoscópica
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ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl)
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BALÃO DE SUNGSTAKEN CIRURGIA TRANSPLANTE DE FÍGADO
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Hemorragia não-Varicosa
LAMG sec. AINEs
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IA SANGRAMENTO EM JATO IB SANGRAMENTO “BABANDO” IIA VASO VISÍVEL VERMELHO IIB COÁGULO PLANO III BASE CLARA
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ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
1. SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 2. CONTINUAR AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 3. TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃO 4. TRATAR O H. PYLORI 5. UTILIZAR INIBIDORES DA COX2 ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
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TÓPICOS INJETÁVEIS MECÂNICOS TÉRMICOS Adrenalina Álcool absoluto
Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato TÓPICOS Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação INJETÁVEIS MECÂNICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de plasma de argônico TÉRMICOS
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Tratamento ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.
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Hemorragia Digestiva Baixa
Definição Epidemiologia: Incidência anual ,03%/ano. Faixa etária a 77 anos. Mortalidade % a 10%.
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Avaliação Inicial HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia
Coagulopatias Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal
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Avaliação Inicial Tipos de Apresentação
HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO
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Avaliação Inicial Medidas Gerais
Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades
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Colonoscopia Perdas Leves a Moderadas
Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%
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Colonoscopia Quando? Após Estabilização Hemodinâmica
Precoce = até 24 hs após o início Como? Preparo? Sedação?
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Endoscopia Digestiva Alta na HDB
11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência
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Causas de Hemorragia no TGI Superior
Varizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia
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Arteriografia na HDB Indicações Vantagens Desvantagens
Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%
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Arteriografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
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Cintilografia na HDB Vantagens Preparo desnecessário
Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade Desvantagens Sem possibilidade terapêutica Acurácia variável (24% a 91%) Baixa especificidade
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Cintilografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
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Avaliação do Delgado Indicações Endoscopias negativas
Após Estabilização Hemodinâmica Desvantagens Alto custo da aparelhagem Utilização rara Escassas possibilidades terapêuticas Longa duração
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Opções Avaliação do Delgado Enteroscópio tipo “push”
Enteroscópio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balão Enteroscopia trans-operatória Vídeo-cápsula
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Enteroscópios Sonda “Push”
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Avaliação do Delgado Enteroscopia Vídeo-Cápsula
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Sangramento Oculto Definição
Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico Diagnóstico Forma de apresentação Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa
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Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil
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Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos
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Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares 30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados
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Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares
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Principais Causas de HDB
Neoplasias Principal sintoma Sangramento agudo – 2% a 26% Segunda causa no Delgado
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Principais Causas de HDB
Neoplasia Benigna Neoplasia Maligna
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Principais Causas de HDB
Colopatia Isquêmica Idosos + Co-morbidades Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS Tratamento conservador/cirúrgico
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Principais Causas de HDB
“Colite” Actínica Reto-sigmóide Sangramento agudo e grave – Raro Até 4 anos após Rxterapia Tratamento Endoscópico – Bons resultados
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Principais Causas de HDB Lesões Sincrônicas
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Hemorragia Digestiva Baixa Outras Causas
Úlcera Retal Colopatia da RCUI (Uso prévio de AAS) Hipertensão portal
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Principais Causas de HDB
Doenças Ano-retais Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens Características da perda Sintomas associados
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Tratamento da HDB Medidas Gerais Reposição Volêmica
Monitorização/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Específico
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Tratamento Específico da HDB Colonoscopia
Primeira escolha Métodos: Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina Térmicos – “Heater Probe”; APC; Laser Físicos – “Clips”; Ligas Elásticas Até 30% dos casos Controle em até 80% a depender da Etiologia
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Tratamento Endoscópico da HDB
Métodos Térmicos Métodos Químicos
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Tratamento Endoscópico da HDB
Métodos Mecânicos
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Tratamento Endoscópico da HDB
Polipectomia
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Tratamento Específico da HDB Angiografia
Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico Métodos Injeção de Vasopressina (80%) Embolização seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metálicas Álcool Polivinil
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Tratamento Específico da HDB Cirurgia
Indicações Transfusão > 4 CH em 24 hs Re-sangramento após tto. Endo./Angio. Hemorragia Maciça Tipos de Cirurgia Ressecções Segmentares Colectomia Total
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O B R I G A D .
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