ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES HIPERTENSOS UNIFAL

Apresentação em tema: "ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES HIPERTENSOS UNIFAL"— Transcrição da apresentação:

1 ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES HIPERTENSOS UNIFAL - 2009
autoria : Prof. Msc Tania P.Govato Faculdades Oswaldo Cruz e Farmácia Universidade São Judas Tadeu e NEP – CRF e Mantecorp

2 autoria : Prof. Ms Tania P.Govato
O que é atenção farmacêutica ? “ um conceito de prática profissional na qual o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. A atenção farmacêutica é o compêndio das atitudes, os comportamentos, os compromissos, as inquietudes, os valores éticos, as funções, os conhecimentos, as responsabilidades e as habilidades do farmacêuticos na prestação da farmacoterapia com o objetivo de obter resultados terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida do paciente” (OMS, 1993). autoria : Prof. Ms Tania P.Govato

3 Atenção Farmacêutica 1.Educação em saúde;
2. Dispensação de especialidades farmacêuticas; 3. Orientação farmacêutica; 4. Acompanhamento farmacoterapêutico; 5. Registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados.

4 Dispensação É a situação em que o paciente solicita um medicamento, geralmente mediante uma prescrição médica ou sem ela, caso deseje automedicar-se. A atuação profissional do farmacêutico neste caso vai além da simples entrega do medicamento, deve ser orientada a discriminar a possível existência de problemas potenciais, a adequada utilização do medicamento. O farmacêutico deve atuar como uma fonte de informação, garantindo que o paciente possua a informação mínima para o adequado uso dos medicamentos. O profissional deve atuar como filtro a fim de detectar algum problema relacionado com os medicamentos.

5 Acompanhamento Farmacoterapêutico
Exercício profissional: Buscar Identificar Prevenir Resolver Problemas relacionados com os medicamentos (PRM)

6 autoria : Prof. Ms Tania P.Govato
ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO AO PACIENTE HIPERTENSO autoria : Prof. Ms Tania P.Govato

7 autoria : Prof. Ms Tania P.Govato
Abordagem Multiprofissional Multifatorial Baixa Adesão ao Tratamento Geralmente Assintomática Equipe Multiprofissional Fonte:IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 autoria : Prof. Ms Tania P.Govato

8 Metodologia de Acompanhamento Farmacológico

9 PRM “É um problema de saúde, vinculado com a farmacoterapia e que interfere ou pode interferir com os resultados esperados de saúde nesse paciente”. (Consenso de Granada, 1998)

10 CLASSIFICAÇÃO DE PRM Necessário (indicação) Efetivo (efetividade)
Seguro (segurança) A ausência de atendimento a esses requisitos resultam em 6 categorias de PRM.

11 CLASSIFICAÇÃO DE PRM A . Os medicamentos devem ser Necessários. Caso contrário, pode ser que: O paciente não use um medicamento que necessita PRM 1 ou O paciente usa um medicamento que não necessita PRM 2 B . Se o medicamento é Necessário, deve estar sendo Efetivo, caso contrário, esta não efetividade pode ser que: Não esteja relacionada com problema de dose PRM 3 Esteja relacionada com problema de dose PRM 4 C . Se o medicamento é Necessário, deve também estar sendo Seguro para o paciente (não existe PRM), mas se não está sendo seguro, pode ser que: Não seja por problema de dose PRM 5 Seja por problema de dose PRM 6

12 Caso Clínico / Hipertenso 54 anos 04/03/00
Analise o estado de situação do paciente e complete sua ficha de acompanhamento farmacoterapêutico com PRM, intervenção farmacêutica, etc. Caso Clínico / Hipertenso 54 anos 04/03/00 Medicamentos Problemas de Saúde 1. captopril 25mg 02/00(0-0-1) – B - B A. HTA* M 2. Pantoprazol 20mg cps - 10/99 - (1-0-0) – B - B B. Dor no estômago R 3. Cetoconazol SH – B - B C. Caspa - R Glicemia: 125mg/dl - 14/02/00 PA: /02/00 /02/00 /03/00

13 X INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA Descrição do PRM EFETIVIDADE 3/4 2. Causa
Data: P S HIPERTENSÃO NÃO CONTROLADA MANIFESTADO SIM PROBLEMA DE SAÚDE: Descrição do PRM EFETIVIDADE 3/4 2. Causa Interação Não cumprimento Duplicação nenhuma das anteriores 3. O que se pretende para resolver o PRM ? 4.Via de comunicação Oral farmacêutico – doente Escrita farmacêutico – doente Oral farmacêutico – doente – médico Excrita farmacêutico – doente – médico 5.Resultado O médico receitou captopril+HCTZ e a pressão melhorou 6. O que aconteceu ? PS resolvido PS não resolvido Intervenção aceita X Intervenção não aceita

14 Medicamentos Problemas de Saúde 1. captopril 25mg 06/03/00(1-0-0) – B - B + HCTZ 12,5mg A. HTA* M 2. Pantoprazol 20mg cps - 10/99 - (1-0-0) – B - B B. Dor no estômago R PA: 15/05/ 04/09/ PA: 22/01/ 12/02/ 12/03/

15 03/09/01 Medicamentos Problemas de Saúde
1. captopril 20mg 06/03/00(1-0-0) – B - B + HCTZ 12,5mg A. HTA* M 2. Pantoprazol 20mg cps - 10/99 - (1-0-0) – B - B B. Dor no estômago R C.Tosse seca improdutiva, incapacitante-09/01-R PA: 12/06/01: PA: 03/07/

16 X INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA Descrição do PRM segurança = 6 Causa
Data: 03/09/2001 P S MANIFESTADO sim PROBLEMA DE SAÚDE: tosse seca e improdutiva Descrição do PRM segurança = 6 Causa INSEGURANÇA DO CAPTOPRIL POR PRODUZIR RAM 3. O que se pretende para resolver o PRM ? Comunicar o RAM 4.Via de comunicação Oral farmacêutico – doente escrita farmacêutico – doente Oral farmacêutico – doente – médico Escrita farmacêutico – doente – médico 5.Resultado O médico prescreveu lisinopril e o PS desapareceu 6. O que aconteceu ? PS resolvido PS não resolvido Intervenção aceita X Intervenção não aceita

17 03/09/01 INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA Paciente nº : / / Data: 03/ 09/ 01
PRM tipo: PRM necessidade = 2 Manifestado ou não manifestado: Manifestado Medicamento(s): Nome: ambroxol Nome: Problema de Saúde: tosse improdutiva DESCRIÇÃO DO PRM (começar com Necessidade-ou não-, Inefetividade ou Insegurança). NÃO NECESSÁRIO POR SER RAM DO CAPTOPRIL CAUSA: 1. Interação 3. Duplicidade 2. Não cumprimento 4. Nenhuma das anteriores QUE SE PRETENDE FAZER PARA RESOLVER O PRM: QUE O PACIENTE PARE DE TOMAR O MEDICAMENTO E EVITE AUTOMEDICAÇÃO VIA DE COMUNICAÇÃO: 1. Verbal Farmacêutico - Paciente 2. Escrita Farmacêutico - Paciente 3. Verbal Farmacêutico – Paciente – Médico 4. Escrita Farmacêutico – Paciente - Médico RESULTADO: QUE OCORREU? O paciente aderiu e entendeu as consequências da automedicação Nº medicamentos que estava tomando (na data da intervenção: 3 Nº visitas anteriores a resolução: 2 17

18 Farmácia Data: Estimado Dr: É de seu conhecimento que o paciente está em uso dos medicamentos: captopril 20mg(1-0-0) , HCTZ 12,5mg, pantoprazol 20mg (1-0-0) . Hoje detectamos que o paciente está se automedicando por várias semanas de antitussígeno devido tosse seca improdutiva . Estudando a medicação na busca de possível causa para a referida alteração, esta pode ser devido ao captopril. Assim encaminhamos o paciente para avaliação necessária quanto a possibilidade de substituição do referido medicamento . Atenciosamente,

19 Conceito Hipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.” São inúmeros os fatores que levam a hipertensão , sendo que eles podem ser somados acelerando o processo de agravamento do quadro do paciente. Trata-se de uma doença considerada como inimiga silenciosa , pois o fato de ser assintomática ou mesmo os sintomas a ela atribuidos como dor de cabeça , sangramento pelo nariz, tonturas, faltas de ar, , nem sempre são causados por ela. Essa doença progride alastrando seu perigo para outros órgãos aumentando o risco do paciente a ter um infarto do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e comprometimento da visão por lesões da retina. Essas complicações são decorrentes da perda do equilíbrio do controle da P. A. induzindo o organismo a adaptação a um um novo valor, sendo esse alto e deletério para os vasos, coração e órgãos nobres. Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão

20 Brasileira 2002 Européia 2003, JNC VI
Classificação da pressão arterial (>18 anos) Classificação Brasileira 2002 Européia 2003, JNC VI Pressão Sistólica (mm Hg) Diastólica Ótima < 120 < 80 Normal Limítrofe Hipertensão Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) ≥180 ≥ 110 Sistólica isolada ≥ 140 < 90 Classificação Norte-americana 2003 (JNC VII) Normal Pré-hipertensão Hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 Sistólica isolada Sociedade Brasileira de Hipertensão – Cortesia: Dr. Décio Mion Jr.

21 Por que tanta preocupação ?

22 5% Internações Aposentadorias Invalidez - INSS Doenças Cardiovasculares Mortalidade Proporcional 15% 10% 20% 25% 30% 0% Impacto das Doenças Cardiovasculares na morbi-mortalidade no Brasil-1998 Nº de Internações - 1,15 Milhões Nº de Óbitos mil Fonte: SINTESE/DATASUS/SAIH-MS/INSS

23 HIPERTENSÃO ARTERIAL : ETIOLOGIA
Primária ou essencial Fisiopatogênia não esclarecida Secundária ou não essencial Causa identificável

24 FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS RESPONSÁVEIS PELA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU ESSENCIAL

25 FATORES ENDÓGENOS HEREDITARIEDADE IDADE
É importante salientar que a predisposição genética pode vir a desenvolver Hipertensão Arterial, devemos prevení-la da seguinte forma: l Orientar os filhos de hipertensos a desenvolverem hábitos de vida saudáveis, controlando o peso e evitando a obesidade, praticando exercícios físicos regularmente, não exceder o uso de 6 gramas diárias de sal, não fumando, não usando bebidas alcoólicas, controlando as tensões do dia a dia, enfim, criando um ambiente familiar saudável e evitando o uso de drogas que possam aumentar a pressão arterial. HEREDITARIEDADE IDADE

26 Raça: Os estudos mostram que a hipertensão arterial é mais prevalente na raça negra; sendo que os indivíduos deste grupo étnico evoluem mais freqüentemente para insuficiência cardíaca, insuficiência renal e acidente vascular encefálico, portanto merecendo um tratamento mais agressivo. Peso: Os estudos mostram que toda vez que a pessoa engorda, a pressão aumenta e toda vez que emagrece a pressão diminui. Muitas vezes só com a redução do peso conseguimos controlar a pressão e quando isto não ocorre, no mínimo conseguimos diminuir a dose de medicação. RAÇA PESO

27 FATORES EXÓGENOS BEBIDA ALCÓOLICA SEDENTARISMO
Bebida Alcoólica: O consumo excessivo de bebida alcoólica, eleva a pressão arterial e a variabilidade pressórica, aumenta a prevalência de hipertensão, é fator de risco para acidente vascular encefálico, além de ser uma das causas de resistência à terapêutica antihipertensiva. Para os hipertensos do sexo masculino que fazem uso de bebida alcoólica, orienta-se, que o consumo não ultrapasse 30 ml de etanol/dia, contidos em 60 ml de bebidas destiladas (uísque, vodca, aguardente etc), 240 ml de vinho ou 720 ml de cerveja. Em relação às mulheres e indivíduos de baixo peso, a ingestão alcoólica não deve ultrapassar 15 ml de etanol/dia. Aos pacientes que não se conseguem enquadrar nesses limites de consumo, sugere-se o abandono do uso de bebidas alcoólicas. Exercício Físico: O exercício físico regular reduz a pressão arterial, além de produzir benefícios adicionais, tais como diminuição do peso corporal, controle do colesterol, diabetes, do abandono do tabagismo e do controle do estresse, contribuindo também para a redução do risco de indivíduos normotensos desenvolverem hipertensão, orienta-se a prática de exercícios físicos aeróbicos, 30 a 45 minutos por dia, 3 ou mais vezes por semana e tentar aumentar também a atividade física diária. Os exercícios melhores para os pacientes hipertensos são, andar, nadar, andar de bicicleta e correr. Exercícios como musculação e halterofilismo não são recomendáveis para pacientes hipertensos. BEBIDA ALCÓOLICA SEDENTARISMO

28 EXCESSO DE SAL TABAGISMO
Tabagismo: O tabagismo é a mais importante causa modificável de morte, sendo responsável por 1 em cada 6 óbitos. No Brasil, a prevalência do tabagismo é elevada. Em 1989, existiam 30.6 milhões de fumantes na população com idade superior a 5 anos, correspondendo a 23.9% da população dessa faixa etária, o que demonstra a relevância do problema em nosso país. O tabagismo eleva agudamente a pressão arterial e favorece o desenvolvimento e as complicações da arteriosclerose. Sua interrupção reduz o risco de acidente vascular encefálico, de doença isquêmica do coração e de doença vascular arterial periférica, além de evitar seus outros efeitos deletérios. A exposição ao fumo (tabagismo passivo) também deve ser evitada. Redução da ingestão de sódio: Deve-se limitar a ingestão diária de sódio ao máximo de 2.4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio (1 colher de chá de sal de cozinha). Esse total deve incluir o sódio contidos nos alimentos naturais manufaturados. Além da redução da pressão arterial, alguns estudos demonstraram também benefícios na redução da mortalidade por acidente vascular encefálico e na regressão da hipertrofia ventricular esquerda. A restrição de sal pode ainda reduzir a excreção urinária de cálcio, contribuindo para a prevenção da osteoporose em idosos. Salientar a importância da retirada do saleiro da mesa. EXCESSO DE SAL TABAGISMO

29 ESTRESSE Estresse: O Estresse é uma reação biológica do organismo caracterizada pelo desequilíbrio interno, em resposta a certos estímulos ambientais. Em conseqüência há um excesso de produção de adrenalina, elevação dos batimentos cardíacos e dos níveis de pressão arterial. Várias situações em nosso dia-a-dia podem gerar estes estímulos que nos levarão a uma situação de estresse: dificuldades econômicas, desemprego, problemas familiares, ruídos etc. A arte de viver está exatamente na nossa habilidade em administrar estas situações. O segredo para se conseguir os melhores resultados nas tentativas de vencer o estresse é simples: descubra as atividades que lhe dão prazer e quando você as praticar, empenhe sua energia em obter total bem estar físico e mental, seja ela, ler um livro, fazer trabalhos manuais, participar de atividades comunitárias, jardinagem, dançar, usar técnicas de relaxamento ou... qualquer coisa que lhe dê prazer, dê asas à sua imaginação!!!

30 FATORES DE RISCO PARA A HIPERTENSÃO
SEM O2 AUMENTO DA MASSA MUSCULAR DO CORAÇÃO. Risco de infarto, angina, arritmia, ICC Enfatizar sempre que apesar de assintomática inicialmente, ela lesa órgãos alvos importantes do organismo, como coração, cérebro, rins, olhos e artérias e que se o indivíduo fizer o tratamento adequadamente ele vai estar protegendo estes órgãos, prolongando sua vida e o que é mais importante, melhorando ou mantendo sua qualidade de vida. A Hipertensão Arterial inicialmente leva a um aumento da massa muscular do coração (hipertrofia ventricular esquerda). Fazer uma analogia com o indivíduo que carrega peso e que por isso tem um aumento da massa muscular de seu braço. Lembrar que com o coração acontece a mesma coisa, e que o aumento da massa muscular não é acompanhada de um aumento da oferta de oxigênio e de nutrientes e que portanto sofre, aumentando o risco de infarto, angina e arritmia. Lembrar também que a hipertrofia miocárdica quando adequadamente tratada é reversível e em caso contrário pode evoluir para uma dilatação, levando o paciente à insuficiência cardíaca.

31 ARTÉRIA COM ATEROSCLEROSE ARTÉRIA ENTUPIDA!!!!
A Hipertensão Arterial leva a alterações na parede das artérias acelerando o processo aterosclerótico. Fazer analogia com um rio quando as águas estão tranqüilas não ocorre erosão nas margens, mas quando as águas estão muito revoltas vai fazendo esta erosão; da mesma forma, se a pressão estiver normal não altera a parede das artérias, mas quando a pressão permanece aumentada por muito tempo ocorre alterações na parede das artérias facilitando o depósito de gordura, acelerando o processo aterosclerótico. ARTÉRIA NORMAL

32 INSUFICIÊNCIA RENAL Os rins são um dos principais órgãos alvo lesados pela hipertensão arterial, levando o paciente a um quadro de insuficiência renal. A hipertensão arterial é responsável por 25% dos casos de pacientes com insuficiência renal submetidos a diálise. Nossos rins tem uma função de filtração, as coisas boas são reabsorvidas e as coisas ruins saem na urina. Fazer a seguinte analogia: se colocarmos uma peneira em um cano de água com o objetivo de filtrar suas impurezas e em um determinado momento aumentarmos a pressão dentro deste cano iremos romper esta peneira, de modo semelhante, quando a pressão arterial é mantida elevada por muito tempo ela lesa os rins, que funcionam como uma peneira que filtra as impurezas do sangue.

33 AUMENTA O RISCO DE DERRAME!!!
A Hipertensão Arterial é o maior fator de risco para doença vascular encefálica. Um paciente que tem a hipertensão arterial como único fator de risco tem uma probabilidade dez vezes maior de vir a desenvolver um acidente vascular encefálico que uma pessoa que tem a pressão normal.

34 COMPROMETIMENTO DA VISÃO!!
A Hipertensão Arterial leva a alterações vasculares na retina (vasoespasmos, hemorragias, exsudatos e edema de papila) que comprometem a visão.

35 CONTROLE FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL
PA = DC x RPT DC RPT

36 Tratamento não medicamentoso da HA
Modificações do Estilo de Vida I - Medidas com maior eficácia Redução do peso corpóreo Redução da ingestão de sódio Maior ingestão de alimentos ricos em K+ e Ca+2 Redução do consumo de bebidas alcoólicas Exercícios físicos regulares Sociedade Brasileira de Hipertensão

37 Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial
Prevalência HA : % IMC : Kg/m2 18,5–24,9 (normal) 17,5 25,0–29,9 23,9 30,0–34,9 35,3 NIDDK. INT. Statistics related to overweight and obesity- Sociedade Brasileira de Hipertensão

38 Obesidade Andróide RELAÇÃO CINTURA/ QUADRIL: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL:
Homens > 0,95 Mulheres > 0,85 Homens > 102 cm Mulheres > 88 cm HANS, TS; van LEER, EM; SEIDELL, JC; LEAN, ME. Waist circunference in the identification of cardiovascular risk factors: Prevalence study in a randon sample. BJM, 1955; 311: Sociedade Brasileira de Hipertensão

39 Mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial em repouso, induzidos pelo treinamento aeróbio na hipertensão arterial Sensibilidade à insulina TREINAMENTO AERÓBICO Óxido nítrico endotelial Estimulação simpática para coração e arteríolas Excreção urinária de sódio Diminuição da atividade da renina plasmática Prostaglandina E Pressão arterial sistêmica Sociedade Brasileira de Hipertensão

40 Tratamento não medicamentoso da HA
Modificações do Estilo de Vida II - Medidas associadas Abandono do tabagismo Controle das dislipidemias Controle do diabetes mellitus Evitar drogas potencialmente hipertensoras

41 Fluxograma para Orientação da Decisão Terapêutica
Qual a hipertensão que vamos tratar? Provavelmente primária Provavelmente secundária Buscar causas secundárias Qual o perfil de risco do paciente? Buscar lesão de órgãos-alvo Avaliação de doenças associadas A pressão está bem controlada após o início do tratamento? Sim Seguir Não Reavaliar Investigação negativa Investigação positiva Seguimento como hipertensão primária Tratar causa específica

42 Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de Lesão em Órgãos-alvo Risco A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo Presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo B Presença de lesão em órgão-alvo, DCV clinicamente identificável e/ou diabete melito C

43 Segundo Risco e Pressão Arterial
Decisão Terapêutica, Segundo Risco e Pressão Arterial A B C Normal / limítrofe ( / 85-89) MEV MEV MEV* MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágio 1 ( / 90-99) TM Estágio 2 e 3 ( 160 /  100) MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso *TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete ** TM se múltiplos fatores de risco

44 Pacientes com  2 Fatores de Risco
Calcular o risco com os escores de Framingham

45 Caso clínico 1: Paciente, sexo masculino, 44 anos, faz um check up, fumante ( 20 cigarros por dia), estressado e sedentário. Seu peso = 110 kg e sua altura = 175 cm. Sua P. A. 150 mmHg/90 mmHg. Toma antihipertensivo esporadicamente. Exames bioquímicos: Glicemia (jejum) = 126 mg/dL (vr:60 – 99) Colesterol total = 270 mg/dL (vd:< 200) HDL-colestgerol = 23 mg/dL (vd:>40) LDL-colesterol = 192 mg/dL (vd:< 100) Triglicérides = 1154 mg/dL (vd:< 150) Uréia = 32 mg/dL (vr: ) Creatinina = 1,3 mg/dL (vr:0,6 – 1,4) Ácido úrico = 8,5 mg/dL (vr:3,5 – 7,6) Calcule o ERF (escores risco Framingham) para eventos coronariamos (IAM, angina e morte) em 10 anos.

46 Estimando o risco em 10 anos 10 Passo - idade
IDADE (ANOS) PONTOS (♂) PONTOS (♀) 20-34 -9 -7 35-39 -4 -3 40-44 1 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 12 70-74 14 75-79 13 16

47 Estimando o risco em 10 anos 20 Passo – Colesterol - Homens
Colesterol total mg/dl 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a < 160 4 3 2 1 7 5 9 6 >280 11 8

48 Estimando o risco em 10 anos 20 Passo – Colesterol - Mulheres
Colesterol total mg/dL 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70 a 79a < 160 4 3 2 1 8 6 11 5 >280 13 10 7

49 Estimando o risco em 10 anos 30 Passo –Fumo
Sim 8 5 3 1 FUMO ♀ 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a Não Sim 9 7 4 2 1

50 Estimando o risco em 10 anos 40 Passo – HDL Colesterol
HDL mg/dl Pontos ♂ Pontos ♀ 60 -1 50-59 40-49 1 <40 2

51 Estimando o risco em 10 anos 50 Passo – Pressão Sistólica
HOMENS MULHERES PA Sist. mmHG Sem trat. Com trat. <120 1 3 2 4 5 160 6

52 Estimando o risco em 10 anos 60 Passo Cálculo do risco para homens
TOTAL DE PONTOS RISCO DE DAC EM 10 ANOS (%) <O <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TOTAL DE PONTOS RISCO DE DAC EM 10 ANOS (%) 10 6 11 8 12 13 14 16 15 20 25 17 30

53 Estimando o risco em 10 anos 60 Passo Cálculo do risco para mulheres
TOTAL DE PONTOS RISCO DE DAC EM 10 ANOS (%) <9 <1 9 1 10 11 12 13 2 14 15 3 16 4 17 5 TOTAL DE PONTOS RISCO DE DAC EM 10 ANOS (%) 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 24 27 25 30

54 Qual a melhor medicação?
Idade Raça Estilo de vida Custo Experiência do médico Efeitos colaterais

55 Monoterapia x Terapia Combinada
< 20 mmHg (sistólica ) e < 10 mmHg (diastólica) Terapia Combinada ≥ 20 mmHg (sistólica ) ou ≥ 10 mmHg (diastólica) VII JNC Fonte: Portal da Hipertensão

56 Fluxograma para o Tratamento de HA
Monoterapia Associação de fármacos Estágio 1 Diurético/Betabloqueador Inibidor da ECA/Antagonista do canal de cálcio Antagonista do receptor AT1 da AII Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o 2o fármaco Trocar a associação Adicionar o 3o fármaco Aumentar a dose da associação Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos Resposta inadequada- Hipertensão de difícil controle 3 classes de fármacos com diurético com adesão Fonte: Portal da Hipertensão

57 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO
1. DIURÉTICOS 2. Depressores do S.N.A.Simpático 2.1. Ação central 2.2. Bloqueadores de neurônios adrenérgicos 2.3. Bloqueadores de receptores adrenérgicos

58 3. Vasodilatadores de ação direta
4. Bloqueadores de canais de Ca+2 5. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) 6. Bloqueadores dos receptores da Angiotensina II 6. Inibidor da renina

59 1. DIURÉTICOS Aumentam a diurese e natriurese , reduzindo o volume plasmático. Diminui débito cardíaco ?

60 Diuréticos disponíveis no Brasil
Medicamentos Diuréticos Tiazídicos Clortalidona (Higroton) Hidroclorotiazida (Clorana) Indapamida Indapamida SR De alça Bumetamida (Burinax) Furosemida (Lasix) Piretanida (Arelix) Poupadores de potássio Amilorida (em associação) Espironolactona (Aldactone) Triantereno (em associação) Mínima 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6 50 Posologia Máxima 100 50 5 3 ** 12 150 Número de tomadas/dia 1 1-2 1-3

61 Estrutura Química Furosemida Hidroclorotiazida Bumetanida Indapamida

62 2. Depressores do S.N.A.Simpático
2.1. AÇÃO CENTRAL CLONIDINA GUANABENZO Um outro grupo de drogas são os bloqueadores simpáticos de ação central (são drogas que agem sobre o centro vasomotor), entre eles esta a alfa metildopa e a clonidina. Diminuem liberação de NE

63 TIROSINA L-DOPA Metildopa Metildopamina DOPAMINA Metilnoradrenalina
Tirosina hidroxilase Metil Dopa L-DOPA Metildopa Dopa descarboxilase Metildopamina DOPAMINA Dopamina beta-hidroxilase Metilnoradrenalina NORADRENALINA

64 METILDOPA Ações: Reduz a PA por reduzir a RVP
Pouco efeito sobre DC e FC Causa redução da resistência vascular renal pacientes com insuficiência renal Pouca hipotensão postural “Pseudotolerância” – retenção de sais e líquidos associação com um diurético

65 METILDOPA Farmacocinética:
Boa absorção por VO – transporte ativo no intestino Concentração plasmática máxima em 2-3 h ½ vida:  2h Efeito máximo em 6-8 h persistindo por até 24 h Acesso ao SNC por transporte ativo também Excretada pelo rim (conjugado) – insuf. renal x ½ vida Eficácia máxima reduzida (dose x efeito)

66 CLONIDINA Redução da PA decorre de: Fluxo sanguíneo renal é mantido
 FC Relaxamento de vasos de capacitância  RVP principalnmente na posição ereta Fluxo sanguíneo renal é mantido Há retenção de sais e líquidos associar com um diurético

67 CLONIDINA Farmacocinética: Boa absorção VO – altamente lipossolúvel
Conc. plasmática e efeito hipotensor máx. 1-3 h (VO) ½ vida:  12 h Doses iniciais baixas com elevação gradual Emplastros de liberação transdérmica

68 CLONIDINA Toxicidade e efeitos colaterais: Sedação, depressão
Disfunção sexual Bradicardia Dermatite de contato Crise hipertensiva na suspensão abrupta

69 Bloqueadores de neurônios adrenérgicos
Inibem a liberação fisiológica normal de noradrenalina pelos neurônios pós ganglionares simpáticos GUANETIDINA: impede captação 1 da NE bloqueia o armazenamento de NE RESERPINA: bloqueia o armazenamento de NE

70 RESERPINA Uso década de 50 - depleção de catecolaminas
Grânulos cromafins da medula adrenal – depleção Efeitos irreversíveis sobre as vesículas Doses baixas mantém os reflexos simpáticos  RVP e DC -  PA  FC e secreção de renina Hipotensão postural leve Sedação,  concentração, distúrbios do sono, depressão Diarréia Aumento da secreção ácida gástrica Farmacocinética: Pouco conhecida - conc. plasmática cai rapidamente Efeitos persistentes É totalmente metabolizada

71 GUANETIDINA Dilatação venosa e inibição simpática cardíaca -  DC
inibição da resposta arterial reflexa sem efeito sobre a secreção de renina retenção de sais e líquidos efeito periférico pouco uso clínico, maior uso em laboratório Farmacocinética: baixa biodisponibilidade (3-50% por VO) rápida absorção / ½ vida: 5 dias Efeitos colaterais: hipotensão - não há compensação simpática ejaculação retardada diarréia (predominância parassimpática)

72 Fármacos novos que promovem inibição simpática
Agonista específico de receptor imidazólico em nível central e renal com pouca atividade sobre alfa 2 central. moxonidina (Cynt®) rilmenidina (Hyperium®)

73 AÇÃO CENTRAL DE 2@ GERAÇÃO
Monoxidina, Rilmenidina modificações estruturais da clonidina menos efeitos sedativos baixa afinidade por 2 receptores imidazolínicos? Recentes (uso 2001)

74 Inibidores adrenérgicos Posologia Mínima Máxima Número de tomadas/dia
Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa (Aldomet) Clonidina (Atensina) Guanabenzo (Lisapress) Moxonidina (Cynt) Rilmenidina (Hyperium) Reserpina (Rauserpin) Urapidil (Ebrantil) Posologia Mínima 250 0,1 4 0,2 1 30 Máxima 1,500 0,6 12 0,4 2 1 60 Número de tomadas/dia 2-3 1

75 BLOQUEADORES DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS
A) Antagonistas de receptores alfa inespecíficos ( alfa-1 e alfa-2) antagonista alfa-1 específico antagonista alfa-2 específico B) Antagonistas de receptores beta inespecíficos ( beta-1 e beta-2) antagonista beta-1 específico C) Antagonistas de receptores alfa e beta

76 ANTAGONISTAS -ADRENÉRGICOS
Farmacocinética: boa absorção VO metabolismo razoável de 1a passagem ½ vida: 3-4 h Toxicidade e efeitos colaterais: seletividade / efeito de 1a dose / tontura, cefaléia, lassidão hipotensão postural taquicardia  reflexa bloqueio alfa 2 pré-sináptico retenção líquido   volemia impotência sexual (bloqueia ejaculação) obstrução nasal diarréia  efeito direto,  liberação ACH

77 Inibidores adrenérgicos Posologia Mínima Máxima Número de tomadas/dia
Medicamentos Inibidores adrenérgicos Alfa-I bloqueadores alfuzosina (Xastral) Doxazosina (Unoprost) Prazosina (Minipress) Terazosina (Hytrin) Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol (Selopken) Nadolol (Corgard) Propanolol (Inderal) Pindolol (Visken) Alfa-Ibetabloqueador carvedilol (Divelol) Posologia Mínima 2,5 2 1 25 50 20 40 5 3,125 Máxima 10 4 5 100 200 80 240 20 25 Número de tomadas/dia 2-3 1-2 1-3

78 Propranolol ( beta inespecífico)
Atenolol, Metoprolol (beta-1 específico) Diminuição do débito cardíaco (beta-1) Inibição da retroalimentação + para liberação de NE ( beta-2 ) Diminuição da liberação de renina (beta-2) Diminuição do efluxo simpático por ação central

79 ANTAGONISTAS -ADRENÉRGICOS
fichas médicas pacientes angina: PROPRANOLOL  PA vasodilatadores podem causar taquicardia  DC/bradicardia -  PA (inicialmente) bloqueio 2 nos rins  sistema renina-angiotensina-aldosterona boa absorção VO, 1-3 hs, metabolização hepática baixa biodisponibilidade (1a passagem) gde volume de distribuição, ½ vida: 3-6 hs 2 musculatura lisa brônquica -  resistência (asmáticos) síndrome de abstinência: nervosismo, taquicardia, angina, PA outros efeitos: diarréia, constipação, náuseas, vômitos, distúrbios do sono, lassidão, depressão terapia individualizada: jovens, alto estresse

80 PROPRANOLOL Farmacocinética: boa absorção VO
conc. plasmática máx. 1-3 hs baixa biodisponibilidade (1a passagem) absorção x extração hepática x indivíduo gde volume de distribuição ½ vida: 3-6 hs metabolização hepática x duração efeito

81 PROPRANOLOL Toxicidade e efeitos colaterais:
2 musculatura lisa brônquica -  resistência (asmáticos) síndrome de abstinência nervosismo, taquicardia, angina, PA outros efeitos: diarréia, constipação, náuseas, vômito distúrbios do sono, lassidão, depressão

82 Propriedades farmacodinâmicas dos beta-bloqueadores
Fármaco Potência Bloqueio beta 1 Propranolol = 1 Seletividade beta 1 AIS acebutolol 0,3 + Atenolol 1,0 ++ Bisoprolol 10 Carvedilol Celiprolol 0,4 Esmolol 0,02 labetolol

83 Metoprolol 1 ++ Nadolol Pindolol 6 +++ Propranolol Sotalol 0,3 timolol
Propriedades farmacodinâmicas dos beta-bloqueadores Fármaco Potência Bloqueio beta 1 Propranolol = 1 Seletividade beta 1 AIS Metoprolol 1 ++ Nadolol Pindolol 6 +++ Propranolol Sotalol 0,3 timolol Fonte: Batlouni, M; Ramires, J.A.F., Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular, 2 ed., Atheneu, 2005.

84 Vasodilatadores diretos Bloqueadores dos canais de cálcio Posologia
Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina (Lowpress) Minoxidil (Loniten) Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina (Norvasc) Felodipina (Splendil) Isradipina (Lomir) Lacidipina Nifedipina Oros* (Adalat) Nifedipina Retard* Nisoldipina (Syscor) Nitrendipina (Caltren) Lercanidipina Manidipina Posologia Mínima 50 2,5 120 5 4 30 20 10 Máxima 200 40 360 480 10 20 8 60 30 Número de tomadas/dia 2-3 1 1-2 2

85 5. Inibidores da ECA Angiotensina II Bradicinina e FAN

86 ECA MECANISMO DE AÇÃO Cininogênio Angiotensinogênio Calicreína Renina
Bradicinina Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Metabólito Inativo

87 X X ECA P.A. MECANISMO DE AÇÃO Inibidor da ECA R.P. P.A Cininogênio
Calicreína Bradicinina Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Metabólito Inativo X P.A. X VASODI-LATAÇÃO R.P. D.C. P.A

88 ECA MECANISMO DE AÇÃO Cininogênio Angiotensinogênio Calicreína Renina
Bradicinina Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Metabólito Inativo

89 DUPLO EFEITO VASOCONSTRITOR DA ECA
ANGIOTENSINA II Vasoconstrição direta Liberação de ENDOTELINA Liberação de NE e Adrenalina da medula da adrenal BRADICININA MENOR PRODUÇÃO NO E PROSTACICLINA FAN resistência

90 OUTROS EFEITOS DA ANGIOTENSINA II
AUMENTA REABSORÇÃO DE Na + NO T. PROXIMAL LIBERA ALDOSTERONA DO CÓRTEX DA ADRENAL AUMENTA O CRONOTROPISMO E INOTROPISMO NO CORAÇÃO ESTIMULA O CENTRO DA SEDE E O CENTRO DO APETITE PELO SAL LIBERA ADH DA NEUROHIPÓFISE DÉBITO CARDÍACO

91 X X ECA P.A. MECANISMO DE AÇÃO Inibidor da ECA R.P. P.A Cininogênio
Calicreína Bradicinina Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Metabólito Inativo X P.A. X VASODI-LATAÇÃO R.P. D.C. P.A

92 FARMACOCINÉTICA DOS INIBIDORES DA ECA
FÁRMACO BIODISP/ (%) LIGAÇÃO PROTEÍCA(%) Via de eliminação Captopril 70 30 Renal Enalapril 50 Lisinopril 25 10 Ramipril 60 Renal/Hepática Cilasapril 55 - Benazepril 80 95 Renal/Hepá tica Trandolapril 40-60 90 Perindopril 66 20 Quinapril Fosinopril

93 Medicamentos Posologia Mínima Máxima Número de tomadas/dia
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca) Benazepril (Lotensin) Captopril (Capoten) Cilazapril (Vascase) Delapril (Delakete) Enalapril (Atens) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Zestril) Quinapril (Accupril) Perindopril (Coversyl) Ramipril (Triatec) Trandolapril (Gopten) Posologia Mínima 5 25 2,5 15 10 4 2 Máxima 20 1150 5 30 40 8 10 4 Número de tomadas/dia 1-2 2-3 1

94 Medicamentos Posologia Mínima Máxima Número de tomadas/dia
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candersartan (Atacand) Eprosartan Irbesartan (Aprosid) Losartan(Cozaar) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) Posologia Mínima 8 400 150 50 40 80 Máxima 16 800 300 100 80 160 Número de tomadas/dia 1

95 MECANISMO DE AÇÃO AT1 VASODILATAÇÃO EXCREÇÃO DE Na+
ANG II Losartan AT1 : O losartan antagoniza as respostas endógena da da ANG II, acarretando VD, aumenta excreção de Na+ e reduz a atividade noradrenérgica. VASODILATAÇÃO EXCREÇÃO DE Na+ ATIVIDADE NORADRENÉRGICA

96 Eficiência Individual
Diuréticos são + eficientes quando usados em doses baixas β Bloqueadores perderão o uso na HAS Os BRAS não são muito potentes. - Usar sempre em combinação. - (Olmesartan é um pouco melhor). - São usados em tomada única O aumento das doses de IECAS e BRAS não aumenta os efeitos colaterais

97 Combinações Anti-hipertensivas
Combinações eficazes Diurético e ß Bloqueador “ e IECA “ e BRA II Ant. de Canal de Ca+2 “ e ß Bloqueador Combinações não eficazes: Diuréticos+ Ant. Canais de Ca+2 ß Bloqueador + IECA + BRA II

98 Podem Induzir Hipertensão
Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida IMUNOSSUPRESSORES Ciclosporina, Tacrolimus Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível sérico Reavaliar opções ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES Inibidores da ciclooxigenase e ciclooxigenase-2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores Intenso e freqüente Moderado, mas pouco relevante Variável, mas transitório Suspensão ou redução de dose Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Usar por tempo determinado autoria : Prof. Ms Tania P.Govato

99 Podem Induzir Hipertensão
Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida HORMÔNIOS Eritropoetina Anticoncepcionais orais Terapia de reposição estrogênica Hormônio de crescimento (adultos) Variável e freqüente Variável, prevalência de HA até 5% Variável Variável, uso cosmético Avaliar hematócrito e dose Avaliar a substituição do método com especialista Avaliar riscos e custo/benefício Suspensão ANTIDEPRESSIVOS Inibidores da monoamiooxidase Tricíclicos Intenso, infreqüente Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosas DROGAS ILÍCITAS E ÁLCOOL Anfetaminas, cocaína e derivados Álcool Importância contemporânea Efeito agudo, intenso; dose-dependente Variável e dose-dependente; muito prevalente Solicitar especialista em fármaco-dependência Abordar como crise adrenérgica Vide tratamento não-farmacológico autoria : Prof. Ms Tania P.Govato

100 Racional farmacológico para o uso de associações de anti-hipertensivos
Maximizar eficácia Minimizar efeitos colaterais Adição de diferentes mecanismos antihipertensivos Bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição da pressão arterial Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveis Permitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais autoria : Prof. Ms Tania P.Govato

101 HIPERTENSÃO ARTERIAL “Finalmente, considerar que mesmo não controlando a PA de forma ideal, qualquer redução da PA beneficiará o paciente” “Um dia é preciso parar de sonhar e, de algum modo, partir”(Almyr Klink) ● Muito Obrigada .