Fratura do colo do fêmur no esqueleto imaturo. Relato de caso e revisão da literatura Trabalho de conclusão de curso para obtenção de titulo de residência.

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1 Fratura do colo do fêmur no esqueleto imaturo. Relato de caso e revisão da literatura Trabalho de conclusão de curso para obtenção de titulo de residência médica São Paulo- outubro de 2012 Américo Zoppi Netto

2 Introdução Entidade ortopédica rara (menos de 1% das fraturas pediátricas), porém com um aumento na incidência nos dias atuais. Devido a trauma de grande energia cinética (acidentes automobilísticos, quedas de altura, violência domestica), associados a lesões sistêmicas graves (TCE, trauma pulmonar) Sequelas graves que interferem na qualidade de vida do individuo: NAPPF, coxa vara, fechamento fisário prematuro

3 Objetivo Relatar um caso de uma fratura do fêmur proximal (colo) em um adolescente, com acometimento do grande trocânter, propondo uma nova subdivisão na classificação de Delbet Colonna

4 Relato do caso ID: E.M.S.D.R, 13 anos, masculino QD: Dor e impotência funcional no quadril direito, há um dia, após queda. HDA: Paciente vítima de queda de cerca de 4,0 metros de altura no dia 08/11/2011 (“tirolesa”); foi atendido inicialmente em outro serviço, sendo posteriormente transferido para o HSPM EFO: Dor intensa, impotência funcional, edema, MI direito em rotação externa e encurtado, sem alterações motoras, sensitivas, e/ou vasculares.

5 Relato de caso

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7 Descrição da Técnica Operatória e manejo pós operatório Incialmente tentou-se redução fechada na mesa ortopédica (tração e rotação medial) ; como não foi obtida, passou-se o paciente para uma mesa cirúrgica normal e procedeu-se com redução aberta Via ântero lateral de Watson Jones; grande interposição de partes moles no foco fraturário (fibras dos mm. glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata); limpeza do foco com preservação da cápsula articular e menor dano aos tecidos moles possíveis- preservação da vascularização.

8 Descrição da Técnica Operatória e manejo pós operatório Redução dos fragmentos ósseos e fixação prévia com fios de Kirschner, sendo substituídos por parafusos (3) esponjosos; Amarilha do grande trocânter com aciflex devido a sua avulsão. POI já iniciamos exercícios fisioterápicos isométricos na musculatura flexo extensora do quadril direito; coxim abdutor por 6 semanas e sem carga por 12 semanas Após essas 12 semanas, hidroterapia para treino de marcha e reforço muscular

9 Descrição da Técnica Operatória e manejo pós operatório Oitavo mês PO (julho 2012) paciente estava assintomático, sem limitações na ADM quadril direito, sem indicações de sofrimento vascular tanto na radiografia simples, como na cintilografia óssea; liberação da carga total sem muletas, e atividade física de baixo impacto, como natação; havia sinais claros de consolidação óssea observados na radiografia simples.

10 Radiografia do pós operatório (4 semanas)

11 Radiografia do pós operatório (11 semanas)

12 Revisão da literatura Patologia rara, mas com incremento de sua incidência nos dias atuais, devido ao aumento dos acidentes automobilísticos, queda de alturas (no Brasil= queda de lajes) e violência doméstica (Santili et al, Santili et al, Pastor et al) Associadas a lesões sistêmicas graves, como TCE, esmagamento de membros, fraturas anel pélvico (Rockwood and Wilkins’ fracture in children 7 th ed ) Atuação rápida para evitar, principalmente, coxa vara e NAPPF; tempo para intervenção medica, sendo cirúrgica ou não, influencia diretamente seu prognóstico, fazendo preferencialmente antes de 12 horas (Kuo et al)

13 Revisão da literatura Na bibliografia consultada, os autores concordam que devemos atingir uma redução anatômica e estabilização rígida, não se preocupando com a lesão fisária (Kuo et al, Chen et al) A ocorrência de NAPPF deve-se ao trauma original, e não ao tipo de síntese (Beaty et al) Para Eber et al, a coxa vara (principal sequela) é devido ao tipo de síntese utilizada; dar preferência a síntese mínima e imobilização Cedo para afirmarmos, mas aparentemente parece que o caso não esta evoluindo para tal deformidade

14 Revisão da literatura Cintilografia óssea não apresentou área de necrose, que apesar de não afastar totalmente essa possibilidade, é um grande indicador da não ocorrência (Dujmovic F) Divergiu-se de Cheng et al e Santili et al quanto ao tipo de tratamento, que preconizam redução fechada e síntese mínima, e o uso de tração esquelética/cutânea e imobilização, respectivamente. Foi necessário o amarrilho do grande trocânter, como defendido por Havranesh et al; o uso de parafuso esponjosos não foi descrito por nenhum autor consultado, havendo descrito o uso de parafusos canulados/placas bloqueadas de angulo fixo/HIM flexíveis ou rígidas/sínteses mínimas/DHS.

15 Revisão da literatura Dietz et al também restringem a carga imediata, porem não por um período tão longo (12 semanas contra 4-6 semanas), e não fazem o uso de fisioterapia Storhm et al, na série consultada, são os únicos que de imediato, liberam a carga total. Preferimos fazê-la somente após a confirmação da não ocorrência de osteonecrose na CO (Dujmovic F, Vande et al) Não ha descrição do uso de hidroterapia na reabilitação do paciente. Foi de grande valia pois melhorou sua propriocepção do membro acometido, impediu uma perda do tônus muscular maior, treino de marcha mais rápido, e melhora do lado psicológico (reintegração social).

16 Classificação de Delbet Colonna Tipo I: transefiseal com ou sem luxação Tipo II: transcervical Tipo III: cervicotrocantérica Tipo IV: intertrocantéric a

17 Conclusão Propor uma nova subdivisão na classificação de Delbet Colonna: Fratura Explosão Pertrocantérica (Santili et al.).

18 Referências Bibliográficas 1 - Santili C, Akkari M, Figueiredo MJPS, Junior NO, Braga SR in Fratura do colo do fêmur na criança- avaliação de 79 casos; estudo realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). 2- Santili C, Akkari, Figueiredo MJPS, Junior NO, Braga SR, Waisberg G in As classificações para as fraturas do fêmur nas crianças acompanharam as mudanças na energia do trauma imposta pela violência; estudo realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). 3- Pastor AJ, Gupta A, Press CM, Gourineni P in Femoral neck fractures as the sentinel signo f child abuse in infant: a case report; J Pediatric Orthopics B 2012 May 6.

19 Referências Bibliográficas 4- McCarthy J, Noonan K in Rockwood and Wilkins’ fracture in children 7 th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2010. 5- Kuo FC, Kuo SJ, Ko JY, Wong T in Complications of hip fractures in children; Chang Gung Med J 2011 Sep-Oct: 34(5): 512-9. 6- Cheng JC, Tang N in Decompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in children can affect the outcome; J Pediatric Orthopedic 1999 May-jun: 19(3): 338-43. 7- Beaty JH in Fractures of the hip in children: Orthop Clin North AM 2006 Apr:37(2): 223-32, vii.

20 Referências Bibliográficas 8- Eberl R, Singer G, Ferlic P, Weinberg AM, Hoellwarth ME in Post-traumatic coxa vara in children following screw fixation of the femoral neck: Acta Orthop 2010 Aug: 81(4): 442-5. 9- Dujmovic F in Nuclear medicine today: Med Pregl 1999 Sep-Oct: 52(9-10)” 409-12. 10- Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B in Hip imaging: what is the Best modality? : J Radiol 2001 Mar: 82 (3 Pt 2): 373-84; quiz 385-6. 11-Havranesh P, Staudacherova I, Hajkova H in Proximal femoral fractures in children: Acta Univ Carol Med (Praha) 1989: 35(7-8): 223-42

21 Referências Bibliográficas 12- Dietz HG in Screw ostesynthesis of proximal fêmur fractures in children: Oper Orthop Traumatol 2009 Sep: 2193): 349-57. 13- Storhm PC, Schmal H, Kuminack K, Reising K, Sudkamp NP in Intertrochanteric femoral fractures in children: Unfallchirurg 2006 May: 109(5): 425-30.

22 Obrigado