Tumores Germinativos do Ovário

Apresentação em tema: "Tumores Germinativos do Ovário"— Transcrição da apresentação:

1 Tumores Germinativos do Ovário
Ana Carolina Nobre de Mello Residente Oncologia Clínica Rafaela Riveiro Ribeiro Pós-Graduanda Oncologia Clínica Daniela Santos Amaral

2 Introdução Representam 20 – 25% de todos os tumores de ovário.
Representam 5% de todos os tumores malignos do ovário. Ocorre mais frequentemente em mulheres entre os 10 e 30 anos, Representa 70% dos tumores de ovário nessa faixa etária*. O tumor tem um crescimento rápido. A maioria das pacientes se apresentam no estadio Ia (limitado ao ovário) * Int J Gynaecol Obstet 1996 Oct;55(1):1-10

3 Introdução ©2007 UpToDate®

4 Introdução Classificação Tumores germinativos: Disgerminomas. 32,8%
Tumor do Seio Endodérmico. 14,5% Carcinoma Embrionário. 4,1% Coriocarcinomas. 2,1% Tumores do Saco Vitelino. Teratomas. Imaturos (sólido, cístico ou ambos) 35,6% Maturos (sólido, cistos dermóide) 2,9% Formas Mistas. 5,3% *From Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database of 1262 malignant ovarian germ cell tumors

5 Manifestações Clínicas
Aumento Abdominal (massa ou ascite). Dor Abdominal (Ruptura ou torção). Puberdade Precoce. Sangramento Vaginal (tumores produtores de estrogênio). Sintomas de Gravidez (produção de HCG).

6 Teratomas Teratomas Cístico Maturos:
São conhecidos como cistos dermóides. 95% dos Teratomas. Contém tecidos maturos do ectoderma (pele, folículo pilosos..), endoderma e mesoderma. 12% são bilaterais Fatores de risco para malignidade: idade >45 anos, diâmetro > 10cm, crescimento rápido, fluxo de baixa resistência no ultra-som*. *Gynecol Oncol May;105(2):321-4

7 Teratomas Teratoma Maturo do Ovário
Pathologic Basis of Disease, 6th ed, Cotran, RS, Kumar, V, Collins, T (Eds), WB Saunders Company, Pennsylvania Copyright © 1999 Elsevier

8 Teratomas Teratomas Monodémicos:
Consistem em células bem diferenciadas. Struma Ovarii: É composto de tecido tireoidiano maturo, 20 a 35% da pacientes apresentam clinica de hipertireoidismo. Tumores Carcinóide: usualmente unilateral, composto por epitélio respiratório ou gastrointestinal, a síndrome carcinóide ocorre em 1/3 dos pacientes e se desenvolve sem metástases hepáticas**. *Clinical Gynecologic Oncology, Mosby-Yearbook, p.351 **Gynecol Oncol 1996 May;61(2):259-65

9 Teratomas Teratoma sólido maturo: Teratoma sólido imaturo:
Consiste em tecidos e estruturas derivadas do endoderma, ectoderma e mesoderma. Teratoma sólido imaturo: Mais comum na 1ª década de vida. 1% de todos os teratomas. Graduado histológicamente em 3 graus, baseado na proporção de tecidos pouco diferenciados. Não tem habilidade de secretar hormonios.

10 Disgerminoma Corresponde 2% de todos tumores ovarianos*.
Ocorre mais frequentemente em adultos jovens e adolescentes. Tumor maligno mais comum detectado na gravidez. 70% dos tumores se apresentam em estadio Ia.** 10 a 15% acomete o ovário contralateral.*** Possuem sinciotrofoblastos que produzem fosfatase alcalina e LDH. 3 a 5% produzem hCG. São mais sensíveis a radioterapia *Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract ** Obstet Gynecol 1981 Oct;58(4): ***Arch Gynecol Obstet Feb;271(2):104-8

11 Disgerminoma Practical Gynecologic Oncology, 3rd ed. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000, p. 225

12 Tumor Seio Endodérmico
Representa 1/5 dos tumores germinativos* Deriva dos ovócitos primários. Ocorre em mulheres jovens, em torno 18 anos, 1/3 antes na menarca**. Pode ter crescimento agressivo com disseminação intraperitoneal. Aumento de Alfa-feto-proteina***. *Int J Gynecol Cancer 1993 Sep;3(5): **Practical Gynecologic Oncology, 4th ed, Berek ***Obstet Gynecol 1983 Feb;61(2):

13 Carcinoma Embrionário
Representa 4% dos tumores germinativos*. Ocorre em torno dos 15 anos. Tumor agressivo, pouco diferenciado**. Tumor produz hCG, Alfa fetoproteina, estrogênio e androgênio. Pode se manifestar com puberdade precoce, sangramento uterino anormal, hirsutismo ou amenorréia. * Semin Oncol 1998 Apr;25(2):235-42 **Clinical Gynecologic Oncology, Mosby-Yearbook, 1997

14 Formas Mistas Consistem em 2 ou mais tipos de tecidos.
O tumor pode secretar os marcadores tumorais de acordo com o tipo de tecido presente.

15 Marcadores Tumorais Serum tumor markers in malignant germ cell tumors of the ovary Histology Tumor marker AFP hCG LDH Dysgerminoma -* ±** + Endodermal sinus tumor (yolk sac) - Immature teratoma Mixed germ cell tumor Choriocarcinoma Embryonal cancer Polyembryoma AFP: alpha fetoprotein; HCG: human chorionic gonadotropin; LDH: lactate dehydrogenase. *Borderline elevations in case reports (<16 ng/ml). **Low level (<100 IU/L) seen in dysgerminomas with either nondysgerminomatous elements or syncytiotrophoblastic cells. ©2007 UpToDate®

16 Estadiamento FIGO staging for primary carcinoma of the ovary*
Estádio I: Tumor limitado aos ovários; IA: tumor limitado a um ovário com ausência de células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico, ausência de tumor em superfície externa do ovário e cápsula ovariana intacta; IB: tumor limitado aos dois ovários, com ausência de células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico, ausência de tumor em superfície externa do ovário e cápsula ovariana intacta; IC: estádio IA ou IB com tumor na superfície externa do ovário ou ruptura de cápsula ovariana ou presença de células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico. Estádio II: Tumor invadindo um ou dois ovários com extensão para cavidade pélvica; IIA: invasão de tubas uterinas ou útero com ausência de células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico; IIB: extensão para outros órgãos pélvicos com ausência se células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico; IIC: estádio IIA ou IIB com presença de células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico. Estádio III: tumor invadindo um ou dois ovários com comprometimento peritoneal extrapélvico ou comprometimento de linfonodo retroperitoneal ou linfonodo inguinal; IIIA: invasão microscópica do peritônio da cavidade abdominal, ausência de tumor em linfonodos; IIIB: implantes em peritônio da cavidade abdominal ≤ 2 cm, ausência de tumor em linfonodos; IIIC: implantes em peritônio da cavidade abdominal > 2 cm, ou comprometimento de linfonodo retroperitoneal ou inguinal. Estádio IV: invasão a distância, invasão de parênquima hepático, invasão da pleura, somente se positivo para células malignas. FIGO staging for primary carcinoma of the ovary*

17 Tratamento Cirúrgico A cirurgia é importante para definir o diagnóstico histológico, tratamento e estadiamento. O tipo de cirurgia vai depender do achado na cirurgia e o desejo da paciente em manter a fertilidade. Pacientes jovens: salpingo-ooforectomia unilateral com preservação do útero e anexo contra-lateral*. Demais: histerectomia abdominal total, salpingo-ooforectomia bilateral. Para pacientes com tumores avançados deve se tentar cirurgia citoredutora ótima *Obstet Gynecol 2003 Feb;101(2):251-7

18 Quimioterapia O primeiro regime usado com sucesso foi vincristina mais dactinomicina e ciclofosfamida (VAC) onde a sobrevida livre de doença era em torno de 50%*. Após a experiência do uso de platinas nos tumores de testiculo foi tentada combinação com cisplatina, vincristina e bleomicina, sobrevida livre de doença por 4 anos foi 70%.** Logo depois foi vista melhor tolerância e eficácia superior quando se substitui a vinblastina pelo etoposide***. *Cancer 1985 Jul 15;56(2):243-8 **Ann Intern Med 1989 Jul 1;111(1):22-7 ***N Engl J Med 1987 Jun 4;316(23):

19 Quimioterapia BEP regimen for testicular, ovarian, and extragonadal germ cell tumors Bleomycin 30 U intravenously weekly Etoposide 100 mg/m2 per day, days 1 to 5 Cisplatin 20 mg/m2 per day, days 1 to 5 Cycles repeated every 21 days. J Clin Oncol 1998; 16:1287. Williams, S, et al. J Clin Oncol 1994; 12:701

20 Quimioterapia Estudos recentes mostraram que mulheres tratadas com cirurgia, seguida de QT adjuvante com BEP mostrou 75-80% sobrevida livre de doença em estadio avançado e % em doença precoce (tumores não-disgerminoma). Logo, BEP é o esquema de escolha para pacientes com doença avançada ou para tratamento adjuvante. Pode considerar o uso da carboplatina nos pacientes com neuropatia e/ou nefropatia pré-existente*. *

21 Quimioterapia As pacientes com BEP desenvolvem alopecia, mielosupressão transitória, podem apresentar trombocitopenia, toxidade muco-cutânea. O nadir ocorre entre a 2ª e 3ª semana podendo se estender até o inicio do próximo ciclo.

22 Quimioterapia Summary of recommendations for treatment of ovarian germ cell tumors Tumor type Recommended treatment Dysgerminoma Stage I Surgery Stage IB or IC Surgery plus three cycles of BEP or CE Stage II to III Surgery plus four cycles of BEP or CE Stage IV Surgery plus four cycles of BEP Immature teratoma Stage I unruptured, grade 1 Stage I ruptured or grade 2 or 3 Surgery plus three cycles of BEP All other histologies Surgery plus three cycles of BEP* Stage II to III, completely resected Gross residual or stage IV Surgery plus six cycles of BEP BEP: bleomycin, etoposide, cisplatin; CE: carboplatin etoposide. * Whether carboplatin can be substituted for cisplatin unclear; most prefer cisplatin ©2007 UpToDate®

23 Laparotomia second-look
Não é usada de rotina em paciente sem evidência clinica, radiografica ou laboratorial. Está indicada em pacientes com tumores germinativos que contenham componentes de teratoma e que se submeteram a uma cirurgia subótima*. *Gynecol Oncol 1994 Mar;52(3):287-91

24 Seguimento Não há diretrizes padrão
1º ano: Exame físico, marcadores tumorais (AFP, HCG e LDH) a cada 4 a 6 semanas e raio x toráx a cada 3 meses. 2º ano: Exame físico, marcadores tumorais a cada 2 a 3 meses. 3º ano: Exame físico, marcadores tumorais a cada 3 a 4 meses. 4º e 5º ano: Exame físico, marcadores tumorais a cada 6 meses. Depois Anualmente Manual Prático de Oncologia Clinica 2006; 164:165

25 Doença Persistente ou Recorrente
90% das recorrências ocorrem entre 2 anos após o tratamento. Recorrências após os 2 anos tendem a ser quimio-resistentes. Recorrência após tratamento cirúrgico: Pode ser tratado com BEP.

26 Doença Persistente ou Recorrente
Recorrência após tratamento adjuvante: Platina-sensível (recorrência após 8 semanas); fazer esquemas contendo Ifosfamida. VIP - etoposide, ifosfamida e cisplatina TIP - Paclitaxel, ifosfamida e cisplatina Platina-resistente : Qt em altas doses com resgate de célula tronco ou regimes novos combinando gencitabina com paclitaxel* *©2007 UpToDate®