FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA R2 CLÍNICA MÉDICA – UNIFESP

FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA R2 CLÍNICA MÉDICA – UNIFESP
ARRITMIAS CARDIACAS FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA R2 CLÍNICA MÉDICA – UNIFESP DR. AÉCIO GOIS

Sistema de condução cardíaco

O ECG NORMAL

Extrasístoles Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestações clínicas Assintomáticas Palpitações, “falhas”, “soco no peito” Exame físico Sístole prematura geralmente sem onda de pulso Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 de intensidade maior A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG

Extrasístoles supraventriculares
Origem:

Extrasístoles atriais
Ritmo irregular Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado As extra-sístoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma derivação) O complexo QRS geralmente é normal

Extrasístoles atriais
Comum em pessoas normais Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais sérias

Extrasístoles juncionais ou nodais
Ritmo irregular Onda P: Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extra-sístole no nó AV Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal

Extrasístoles juncionais ou nodais
Bem menos comum que a extra-sístole atrial Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando: Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais sérias

Extrasístoles ventriculares
É um batimento precoce que se origina nos ventrículos É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassístole O complexo QRS Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

Extrasístole Ventricular Monomórfica Extrasístole Ventricular Polimórfica

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)
Extrasístole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia Ventricular Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV é o mesmo da TV

Tratamento da Extrassistolia Ventricular
Pessoas normais Não necessitam tratamento Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Taquicardia sinusal ECG
- Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações, positiva nas derivações DII, DIII e aVF (parede inferior) e sem mudança da morfologia em um mesma derivação. - QRS: estreito - QT: variável de acordo com a FC - FC: acima de 100 e geralmente não ultrapassa 160 bpm

Taquicardia sinusal

Taquicardia sinusal SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
Geralmente desenvolve-se devido a uma causa secundária e irá depender da situação na qual se encontra o paciente (ansiedade, stress, infeccioso, estado de abstinência, outros). - palpitações - dor torácica (angina de consumo em coronariopatas) - diaforese - dispnéia

Taquicardia sinusal ETIOLOGIA
- esforço físico; febre; drogas adrenérgicas; hipertireoidismo; anfetaminas; abstinência a drogas; hipoglicemia; dor; hipoxemia; hipovolemia; desidratação TRATAMENTO - variável conforme a causa precipitante (tratar a causa de base).

Taquicardia Atrial ECG
- Onda P: apresenta no mínimo três morfologias em uma mesma derivação. Geralmente elas são mais bem visualizadas em DII, DIII e V1. São separadas por intervalos isoelétricos no traçado. - QRS: estreito - QT: variável de acordo com a FC - Freqüência atrial acima de 100 - Intervalos P-P, duração P-R, intervalo R-R são variáveis.

Taquicardia Atrial

Taquicardia Atrial SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO - palpitações
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas) - diaforese - dispnéia - vertigem

Taquicardia Atrial ETIOLOGIA - DPOC (principal)
- pós operatório : cirurgia cardíaca - hipocalemia - prolapso de valva mitral - hipomagnesemia - drogas: teofilina, aminofilina, isoproterenol - insuficiência renal - sepse - doenças cardíacas congênitas

Taquicardia Atrial TRATAMENTO a) Estabilidade hemodinâmica:
- reposição de potássio e magnésio se necessário - beta bloqueadores (metoprolol, esmolol): evitar em DPOC com broncoespasmo - antagonistas canais de cálcio (verapamil / diltiazem) b) Instabilidade hemodinâmica: - cardioversão elétrica sincronizada Monofásico: 100J > 200J > 300J > 360J Bifásico: iniciar com J > 200J

Taquicardia Supraventricular por reentrada nodal

ECG - Onda P: geralmente negativa e dentro do complexo QRS - QRS: estreito - QT: variável de acordo com a FC - Freqüência cardíaca entre 140 e 200 bpm

SITUAÇÃO E QUADRO CLÍNICO Série de casos de 167 pacientes que realizaram RAF : Palpitações – 98 % Tontura – 78 % Dispnéia – 47 % Dor Torácica – 38 % Fadiga – 19 % Síncope – 16 % Frequency of disabling symptoms in supraventricular tachycardia. Wood KA; Drew BJ; Scheinman MM Am J Cardiol 1997 Jan 15;79(2):145-9

ETIOLOGIA Geralmente pacientes sem cardiopatia estrutural com alguns fatores precipitantes: - hipertireoidismo - uso de drogas ilícitas - estados febris - beta 2 agonistas inalatórios - anfetaminas -exercício físico

TRATAMENTO a) Estabilidade hemodinâmica: - manobra vagal ou massagem carotídea - adenosina doses 6 mg  12 mg 12 EV em bolus (rápido) - antagonistas canais de cálcio (verapamil / diltiazem) b) Instabilidade hemodinâmica: - cardioversão elétrica sincronizada Monofásico: 100J > 200J > 300J > 360J Bifásico: iniciar com J > 200J

TRATAMENTO c) Episódios recorrentes e sintomáticos: - ablação por cateter por radiofreqüência: opção de escolha, com taxas de cura em torno dos 96%. - antiarrítmicos: beta- bloqueadores, propafenona, sotalol ou amiodarona, são as terapias alternativas nos casos de pacientes que não desejam se submeter ao procedimento de ablação.

Taquicardia Supraventricular por reentrada Atrioventricular

ECG - Onda P: logo após o complexo QRS - QRS: estreito (se não apresentar aberrância de condução em um dos ramos) - QT: variável de acordo com a FC - Freqüência cardíaca entre bpm

SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO - palpitações (sensação na raiz do pescoço) - dor torácica (angina de consumo em coronariopatas) - diaforese / tremor de extremidades - dispnéia - hipotensão ETIOLOGIA - presença de via de condução anômala atrioventricular (feixe de Kent)

TRATAMENTO É o mesmo proposto para a taquicardia supraventricular por reentrada nodal, com ênfase na importância da ablação por radiofreqüência para a cura.

Flutter Atrial - TIPO I (anti-horário) - TIPO II (horário)

Flutter Atrial ECG - Onda P: ausência de ondas P verdadeiras / ondas F em formato de “dente de serra” / freqüência atrial entre 220 e 350 bpm - RR regular no Flutter tipo I / irregular no Flutter atrial tipo II (BAV variável) - QRS: estreito - QT: variável de acordo com a FC

Flutter Atrial TIPO I TIPO II CARACTERÍSTICAS FREQUENCIA ATRIAL
bpm bpm POLARIDADE DA ONDA P NEGATIVA POSITIVA INTERVALO R-R REGULAR IRREGULAR CIRCUITO ANTIHORÁRIO HORÁRIO

Flutter Atrial SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO - assintomático - palpitações
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas) - diaforese / tremor de extremidades - dispnéia - hipotensão - descompensação de ICC: piora do edema, dispnéia paroxística noturna

Flutter Atrial

Flutter Atrial ETIOLOGIA - Hipertensão Arterial - doença coronária
- Hipertensão Arterial - doença coronária - valvulopatia mitral / tricúspide - ICC - hipóxia / embolismo pulmonar - Tireotoxicose

Fibrilação Atrial Go, AS, Hylek, EM, Phillips, K, et al, JAMA 2001; 285:2370.

Fibrilação Atrial FA “lone”: idade<60 anos, sem evidência de doença estrutural FA Recorrente: 02 ou mais episódios de FA FA Paroxística: término espontâneo em 07 dias FA Persistente: sustentada por mais de 07 dias FA Permanente: duração maior que 01 ano sem cardioversão elétrica (falha ou impossibilidade)

Fibrilação Atrial SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
- assintomática (maioria dos pacientes quando não ultrapassam 100 bpm) - palpitações - dor torácica (angina de consumo em coronariopatas) - diaforese / tremor de extremidades - dispnéia - hipotensão - descompensação de ICC: piora do edema, dispnéia paroxística noturna

Fibrilação Atrial ETIOLOGIA - Hipertensão Arterial
- envelhecimento (degenerativo) - valvulopatia mitral - Apnéia do sono - Pós-operatório de cirurgia cardíaca - idiopática - Cardiopatias congênitas (CIA) - alcoolismo - Miocardites - Tireotoxicose (IDOSO)

Fibrilação Atrial PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
CONTROLE DO RITMO (RS X FA) CONTROLE DA RESPOSTA VENTRICULAR PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS

Fibrilação Atrial TRATAMENTO
Reversão farmacológica ao Ritmo sinusal (FA < 48hs e estabilidade hemodinâmica) Amiodarona Dose: 150 mg IV em 10 minutos. Caso não haja resposta, fazer dose suplementar de 150 mg a cada 10 minutos, seguido de uma infusão de 1 mg/min por 6 horas e 0,5 mg/min nas 18 horas seguintes (dose total diária de 2,2g). Efeitos adversos: hipotensão e bradicardia. Propafenona Dose: 2 mg/Kg IV em 20 min. Contra-indicado: cardiopatas (principalmente isquêmica); bloqueio de ramo esquerdo; FA com resposta ventricular abaixo de 50bpm; ICC (classe funcional III/IV), disfunção moderada a importante de ventrículo esquerdo, DPOC, hepatopatas e IRC (acúmulo da droga)

Fibrilação Atrial Roy, D, Talajic, M, Dorian, P, et al. N Engl J Med 2000; 342:913.

Fibrilação Atrial TRATAMENTO
Controle da freqüência ventricular (agudo / crônico) Controle rápido da freqüência ventricular: – Cedilanide 0,4 mg a 0,8 mg / dose – Verapamil 5,0 mg a 10 mg / dose – Diltiazem 0,25 mg a 0,35 mg / dose – Metoprolol 5,0 mg/ dose (total até 15 mg) – Amiodarona 5 mg/kg a 10 mg/kg (150 mg a 300 mg) Controle crônico da freqüência ventricular: – Digoxina 0,25 mg – Verapamil 160 mg a 240 mg por dia – Diltiazem 120 mg a 180 mg por dia – Propranolol 80 mg a 320 mg por dia – Atenolol 100 mg por dia

Fibrilação Atrial CONDUTAS PARA A REVERSÃO DO RITMO Classe I - Não há provas e / ou concordância geral de que as seguintes abordagens são eficazes na prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA submetidos a cardioversão FA > 48 horas ou duração desconhecida, anticoagulação com INR de 2,0 a 3,0, pelo menos, três semanas antes e quatro semanas após uma cardioversão elétrica ou farmacológica. FA > 48 horas que requer imediata cardioversão devido à instabilidade hemodinâmica: 1. HNF deve ser administrada concomitantemente, por um bolus IV inicial seguido por uma infusão contínua de uma dose ajustada de modo a prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativada para 1,5 a 2,0 vezes o controle. 2. Anticoagulação oral com uma meta INR de 2,0 a 3,0 por pelo menos quatro semanas, enquanto nos pacientes submetidos a cardioversão eletiva. 3. Dados limitados suportam a utilização de baixo peso molecular subcutânea heparina. FA < 48 horas com instabilidade hemodinâmica (tal como se manifesta pela angina, infarto do miocárdio, choque ou edema pulmonar), cardioversão imediata deve ser realizada com atraso para o início antes de anticoagulação.

Fibrilação Atrial CONDUTAS PARA A REVERSÃO DO RITMO Classe IIa - O peso das provas, ou parecer é a favor da utilidade das seguintes abordagens para a prevenção do tromboembolismo em pacientes com FA submetidos a cardioversão FA > 48 hs, a necessidade de anticoagulação, antes e após a cardioversão pode basear-se do paciente risco estimado de tromboembolismo. ECO TRANSESOFAGICO: 1. SEM TROMBO, CV após o início da HNF (bolus + IV continua TTPa para 1,5 a 2,0 vezes controle). Dados limitados suportam a utilização de baixo peso molecular subcutânea heparina para esta indicação. Fazer Warfarin com meta de INR entre 2,0 a 3,0 por no mínimo quatro semanas. 2. COM TROMBO, anticoagulação oral com uma meta INR de 2,0 a 3,0, pelo menos, três semanas antes e quatro semanas após o restabelecimento do ritmo sinusal. (Discutivel manter anticoagulação oral conforme o caso e ECO TE). Flutter atrial submetido a CV manter metas e condutas conforme FA.

Fibrilação Atrial

Fibrilação Atrial Antiarrítmicos para manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA paroxística ou persistente J Am Coll Cardiol 2006; 48:e149.

Fibrilação Atrial AFFIRM Trial Controle da Freqüência x Controle do Ritmo IC 95% (0,75 -1,01) Wyse, DG, Waldo, AL, DiMarco, JP, et al. N Engl J Med 2002; 347:1825.

Fibrilação Atrial RACE Controle da Freqüência x Controle do Ritmo
IC 95% (0,75 -1,01)

Fibrilação Atrial FA crônica: Antiagregação ou Anticoagulação ?
RISCO BAIXO (0 pontos)  não há necessidade de antiagregação ou anticoagulação RISCO MODERADO (1-2 pontos)  indicado uso de AAS ( mg/dia) RISCO ALTO (3 ou mais pontos)  indicado uso de anticoagulantes (warfarin)

MANOBRA VAGAL NAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Massagem carotídea Manobra de Valsalva Reflexo do Mergulho (água gelada na face) Pressão sobre o globo ocular Segurar a respiração Toque retal Tosse Respirações profundas Engasgo Troca de Acessos intracardíacos Posição de Trendelenburg Passagem de SNG / SNE

INDICAÇÕES: Taquicardias Supraventriculares : Reversão x Lentificação BAV de 2 grau — SupraHissiano x InfraHissiano Síncope — nos casos de hipersensibilidade do seio carotídeo. CONTRA-INDICAÇÕES: História prévia de AVC / AIT em qualquer momento História de IAM há < 6 meses Sopro carotídeo presente História de TV ou FV revertida

Efetividade das Manobras Vagais nas TSV

Taquicardias de qrs largo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A. Taquicardia ventricular; B. Taquicardia supra-ventricular com bloqueio de ramo preexistente; C. Taquicardia supra-ventricular com condução aberrante; D. Taquicardia supra-ventricular (Fibrilação atrial / taquicardia antidrômica) com pré- excitação ventricular (Wolf-Parkinson-White), E. Marcapasso ventricular em condições específicas F. Uso de drogas que alargam o QRS (classe IA ou IC) G. Artefatos técnicos

Critérios de Brugada SIM Ausência de complexos RS de V1-V6 TV SIM
Intervalo RS > 100ms em uma ou mais precordiais TV S= 66% E= 98% SIM Dissociação AV TV S= 82% E= 98% SIM Critérios Morfológicos V1-V2 e V6 (padrão de BRD ou BRE) S= 99% E= 97% TV Taquicardia Supraventricular com Aberrância S= 96% E= 99%

Algoritmo para distinção de TV de TSV com pré-excitação ventricular.

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA & DESFIBRILAÇÃO

BRADICARDIA SINUSAL ECG
- Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações, positiva nas derivações DII, DIII e aVF (parede inferior) e sem mudança da morfologia em um mesma derivação. - Intervalo PR normal (0,12 – 0,20 s) - QRS: estreito - QT: variável de acordo com a FC - FC: abaixo de 60 bpm

BRADICARDIA SINUSAL

BRADICARDIA SINUSAL SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
Pode estar presente em crianças e indivíduos jovens, particularmente durante o sono quando atingem uma freqüência de cerca de 30 bpm com pausas até maiores que 2 segundos, em alguns casos. -assintomático na maioria dos casos - sintomática (quanto menor a FC e a tolerabilidade do paciente): turvação visual, pré-síncope ou síncope, descompensação da ICC, astenia, dispnéia.

BRADICARDIA SINUSAL ETIOLOGIA - atletas - idosos / crianças
- bradicardia sinusal assintomática familiar (mutação HCN4) - IAM parede inferior - Hipertensão intracraniana - apnéia obstrutiva do sono - hipotermia - hipotireoidismo - hipóxia - doença do nó sinusal - drogas: reserpina, metildopa, clonidina, cimetidina, amiodarona, digoxina, bloqueadores do canal de cálcio, lítio, beta-bloqueadores

BRADICARDIA SINUSAL TRATAMENTO
- não indicado em pacientes assintomáticos - suspender ou diminuir dose da medicação supostamente bradicardizante - IAM parede inferior: responde na maior parte dos casos a atropina, raramente necessitando de marcapasso temporário. - considerar marcapasso temporário naqueles pacientes em instabilidade hemodinâmica decorrente da bradicardia e/ou que não responderam a terapia farmacológica (atropina, dopamina). - variável conforme a causa precipitante (tratar a causa de base).

BAV DE PRIMEIRO GRAU ECG
- Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações, positiva nas derivações DII, DIII e aVF (parede inferior) e sem mudança da morfologia em um mesma derivação. - Intervalo PR aumentado > 0,20 s - QRS: estreito / alargado quando associado a bloqueio de ramo - QT: variável de acordo com a FC

BAV DE PRIMEIRO GRAU

BAV DE PRIMEIRO GRAU SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
O Bloqueio de primeiro grau raramente é sintomático por si só, quando o faz está relacionado à cardiopatia grave descompensada. ETIOLOGIA - indivíduos saudáveis (intervalo PR geralmente não ultrapassa os 0,28-0,30s) - fibrose e esclerose idiopática do sistema de condução - doença isquêmica cardíaca - drogas: digital, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueadores, amiodarona - tônus vagal aumentado - doença cardíaca congênita - cardiomiopatias - valvulopatias

BAV DE PRIMEIRO GRAU TRATAMENTO
- geralmente não necessita de tratamento específico - pacientes com intervalo PR > 0,30s associado a bloqueio de ramo apresentam maior chance de progressão do bloqueio atrioventricular para o segundo ou até mesmo terceiro grau.

BAV DE SEGUNDO GRAU - Mobitz Tipo I (Wenckebach): presença de onda P precedendo o complexo QRS e aumento progressivo do intervalo PR (por conseguinte diminuição do intervalo RR) em cada batimento até que a próxima onda P não conduzirá. Geralmente o nível de bloqueio está no nó AV. - Mobitz Tipo II: a onda P precede o complexo QRS e o intervalo PR e o RR é constante até a onda P ser bloqueada em algum ponto abaixo do nó AV, não havendo condução para os ventrículos.

BAV DE SEGUNDO GRAU SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
Mobitz I pode ocorrer em indivíduos saudáveis, atletas, idosos ou em pacientes em uso de drogas bloqueadoras do nó AV. Os sintomas estão relacionados quanto mais lenta a FC e o grau do bloqueio atrioventricular (ex. 2:1 ou 3:2). Mobitz II os pacientes costumam ser mais sintomáticos, as falhas de condução atrioventricular levam a pré-sincope, tontura, vertigem, hipotensão e até mesmo síncope (chamada de Stokes-Adams).

BAV DE SEGUNDO GRAU ETIOLOGIA - indivíduos saudáveis (Mobitz I)
- indivíduos saudáveis (Mobitz I) - fibrose e esclerose idiopática do sistema de condução - doença isquêmica cardíaca (IAM inferior) - drogas: digital, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueadores, amiodarona - doença cardíaca congênita - cardiomiopatias (Chagas) - valvulopatias - doenças neuromusculares com acometimento progressivo do sistema de condução cardíaco (Síndrome de Sayre, Distrofia muscular miotônica, Distrofia de Erb’s)

BAV DE TERCEIRO GRAU Topograficamente o bloqueio pode se localizar:
Nó AV (supranodal ou juncional) Feixe de His Ramos do feixe de His (infranodal) ECG - Onda P: típicas quanto ao tamanho e forma - Intervalo PR: inexistente (não existe relação entre P e onda QRS) - QRS: estreito (Bloqueio supranodal) ou alargado (bloqueio infranodal) - QT: variável de acordo com a FC

BAV DE TERCEIRO GRAU

BAV DE TERCEIRO GRAU ETIOLOGIA
- IAM (parede inferior / artéria coronária direita) - fibrose e esclerose idiopática do sistema de condução - doença isquêmica cardíaca - intoxicação digitálica - doença cardíaca congênita - cardiomiopatias - Lupus neonatal (BAVT congênito) - Abscesso perivalvar

BAV DE TERCEIRO GRAU SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO - dor torácica
- dor torácica - dispnéia - astenia -diminuição do nível de consciência -hipotensão -choque cardiogênico - ICC / congestão pulmonar

BAV DE TERCEIRO GRAU

Considerações Finais Taquicardia com pulso no PS  MOV / PA / ECG
Instabilidade Hemodinâmica  dor precordial anginosa, hipotensão, choque, confusão mental  CVE sincronizada TAQUI QRS LARGO  é TV (prove que NÃO !!) QRS estreito e RR regular  TSPV, Flutter, Taqui Atrial QRS estreito e RR irregular  FA, Taqui BAV, TAM FA aguda : amiodarona ou CVE sincronizada 200j M ( j bifásico) escalonar após TV monomórfica estável, TV polimórfica com QTc de base normal ou qquer taqui QRS largo (a/e) : AMIODARONA Não USAR PROPAFENONA, IBUTILIDE se CARDIOPATA

Considerações Finais INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: qualquer ARRITMIA (exceto condução AV 1:1 ) – Taqui atrial com BAV variável, Taqui Bidirecional, Extrasístoles ventriculares (+ comuns) ! TSPV : manobra vagal e ADENOSINA TV polimórfica tipo torsades : magnésio IV, lidocaína (?) TV polimórfica com QTc de base normal: amiodarona ou lidocaína ou CVE sicronizada com 200j; se não reverter 300j  360j NUNCA use verapamil, diltiazem, digitálicos ou betabloqueadores nas taquicardias associadas à síndrome de WPW.

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