MECANISMOS DA DOENÇA SINTOMAS SINAIS SÍNDROMAS FISIOPATOLOGIA CLÍNICA/TERAPÊUTICA.

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1 MECANISMOS DA DOENÇA SINTOMAS SINAIS SÍNDROMAS FISIOPATOLOGIA CLÍNICA/TERAPÊUTICA

2 PROTEINÚRIA  Excreção urinária normal: < 180 mg/24 h.  Albuminúria normal: < 30 mg/24 h.  Excreção urinária ò 3,0 g/24 h.  Proteinúria Nefrótica  Alteração da barreira glomerular (endotélio, membrana, epitélio)

3 HIPOPROTEINÉMIA  Proteinúria Proteinémia    Síntese hepática de proteinas  Sintese hepática de apoproteinas  hipercolesterolémia

4 EDEMA Edema - excesso de fluído no espaço intersticial. Hipoproteinémia (hipoalbuminémia)   pressão oncótica  Fluído: vaso  intersticio  Hipovolémia  Retenção de sal e água. (Primária) (?)

5 HEMATÚRIA  Eritrocitúria normal: < 2 a 3 eritrócitos/campo < 1000 eritrócitos/ml < 1000 eritrócitos/min. < 1.000.000 eritrócitos/dia  Hematúria glomerular/renal:  Eritrócitos dismórficos  Cilindros eritrocitários

6 HEMATÚRIA  Macroscópica  Microscópica  Macroscópica:  cor de “Coca-Cola”  urina ácida  vermelha viva  urina alcalina

7 HIPERTENSÃO ARTERIAL I  Prevalente nas glomerulonefrites, mesmo com função renal normal.  Muito prevalente na I. renal Crónica,particu- larmente de causa glomerular ou vascular.  Prevalência aumenta progressivamente com a deterioração da função renal.  HTA em 80 a 90% dos Insuficientes Renais Terminais.

8 HIPERTENSÃO ARTERIAL II Na  Sistema Renina-Angiotensina  ou  Substâncias vasoconstritoras Substâncias vasodilatadoras

9 MECANISMOS DA DOENÇA Proteinúria Hipoproteinémia HiIpercolesterolémia Edema Hematúria HTA GLOMERULOPATIA Síndroma Nefrótico

10 MECANISMOS DA DOENÇA Glomerulopatia Causaidiopática secundária Terapêutica Evolução

11 MECANISMOS DA DOENÇA  Insuficiência renal  Diagnóstico  Tipo  Grau  Causa

12 MECANISMOS DA DOENÇA Creatininémia  Depuração da creatinina  (Filtrado glomerular) Insuficiência Renal Ureia plasmática elevada

13 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA  Diagnóstico F.R. normal Filtrado glomerular (Fg) 90 mL/min I. Renal Filtrado glomerular ~ Depuração da creatinina creatininúria/min Dep. Creat.= creatininémia/ml. (creatininémia ñ inversamente proporcional à Dep. Creatinina).

14 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA  Grau 90 50 25 10 0 I. Renal ligeira I. Renal moderada I. Renal avançada I. Renal terminal Dep. Creatinina

15 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA CAUSAS: 1= glomerular  primária  secundária 2= vasculares  sistémicas  renais 3= tubulo-intersticiais  primárias  secundárias 4= obstrutivas

16 MECANISMOS DA DOENÇA  Insuficiência renal  Fisiopatologia geral  Toxinas urémicas

17 MECANISMOS DA DOENÇA  Insuficiência renal crónica  Progressão  Terapêutica

18 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL Teoria do Nefrónio restante intacto:  número de nefrónios funcionantes.  filtração e eliminação de água e solutos pelos nefrónios restantes.

19 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL Auto-regulação glomerular renal  :  dilatação da arteríola aferente  dilatação não compensadora da arteríola eferente   fluxo sanguíneo   PTM Nefrónio   filtrado glomerular restante

20 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL  Excreção fraccional de água e electrólitos:  reabsorção tubular (ex: Na + )  excreção tubular (ex: K + ; NH 3 + ; PO 4 ; H + )

21 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL O rim insuficiente continua sob o controlo de uma variedade de sistemas biológicos que regulam a eliminação urinária de vários electrólitos e a excreção por cada nefrónio, controlada por esses sistemas, varia inversamente com o número de nefrónios restantes até um limite máximo.

22 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL ADAPATAÇÃO TUBULAR: A adapatação tubular mantem, geralmente, balanços, teor corporal e níveis plasmáticos normais de Na +, K +, H + e PO 4 = até depuração da creatinina de 25 mL/min. Abaixo deste limiar crítico há retenção de Na + (com natrémia normal), hipercaliémia, acidose metabólica e hiperfosfatémia. Esta retenção agrava-se progressivamente com a deterioração da função renal.

23 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL ADAPTAÇÃO TUBULAR: A adaptação tubular é, em certos casos, devida a aumento da produção de hormonas reguladoras da excreção/reabsorção dos metabolitos. O aumento dessas hormonas pode ser, em si próprio, lesivo para o organismo (teoria do “trade-off”). Exemplos:  Parathormona  : hiperparatiroidismo  Hormona natriurética   de Na + nas células do músculo liso vascular  HTA.

24 ÁGUA  Função renal normal: Concentração máxima - 1200 mOsm/Kg Diluição máxima - 40 a 60 mOsm/Kg  Insuficiência renal: Capacidade máxima de diluição  Capacidade máxima de concentração 

25 ÁGUA  Volume de urina superior ao normal requerido para eliminar a habitual carga osmótica diária (600 a 900 mOsm).  Volume de diurese mínimo obrigatório mesmo em presença de restrição hídrica.  Retenção de água em situações de elevada ingestão hídrica.

26 SÓDIO  Função renal normal: Ingestão 3-15g CINa/dia. Excreção fraccional de Na + : 0,5 a 2%  Insuficiência renal: A excreção fraccional de Na + aumenta proporcionalmente à diminuição do Filtrado glomerular.

27 SÓDIO  Filtrado glomerular  para 50%  Na + : - Excreção fraccional duplica por ex. de 1% para 2%. - Reabsorção baixa de 99% para 98%. (  actividade da Na + K + ATPase do túbulo contornado proximal)

28 ÁGUA/SÓDIO À medida que a insuficiência renal progride, a eliminação fraccional de Na + aumenta adequadamente e os mecanismos da sede reagem normalmente de modo a manter o balanço externo até Filtrado glomerular muito reduzido (5 a 10mL/min). Durante esta progressão o rim continua a responder adequadamente às variadas hormonas responsáveis pelo contorno deste balanço.

29 ÁGUA/SÓDIO Hormonas reguladoras:  Sistema renina-aldosterona  Peptideo natriurético auricular  Hormona natriurética  Catecolaminas  Prostaglandinas

30 POTÁSSIO I  O rim elimina 90 - 95% do potássio ingerido. O restante é eliminado pelas fezes.  O potássio eliminado pelo rim é o resultado de uma complexa associação de reabsorção e secreção tubular.

31 POTÁSSIO II  A secreção renal de K + é feita por troca com o Na + e em concorrência com o H + célula túbulo K + Na + H +  A secreção depende de: 1. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 2. Fluxo distal 3. Na + distal 4. Equilíbrio ácido-base

32 POTÁSSIO III  Insuficiência Renal: - Cada nefrónio restante  eliminação de K + : -  actividade Na + K + ATPase - > fluxo distal - > Na + distal - Sistema R.A.A. normal ou   Eliminação fecal  para 20-25% do K + ingerido.

33 POTÁSSIO IV  O organismo pode manter caliémias normais ou ligeiramente elevadas até Filtrado glomerular de 5 a 10 mL/min. (ingestão normal de 60-100 mEq/dia).  O K + total do organismo está  devido a  concentração no “pool” intracelular (  troca com H + ).

34 EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE I Insuficiência Renal: F.G. > 20-30 mL/min - equilíbrio ácido-base normal (  produção de NH 3 por cada nefrónio restante ± até 4 x normal) (acidez titulável normal)

35 EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE II Insuficiência Renal: F.G. < 20-30 mL/min - acidose metabólica - nº nefrónios < 1/4 normal (  produção total de NH 3 ) -  reabsorção (conservação de CO 3 HNa) a nível do tubulo contornado proximal: - PTH  - Volume extracelular  - Na +  - Diurese osmótica

36 EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE III Insuficiência Renal avançada:  Balanço diário positivo de H + (20-40 mEq/dia).  Concentração sérica de bicarbonato baixa mas estável.  Recrutamento de tampões não-extracelulares. Principal: Co 3 Ca do osso.

37 METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO I Insuficiência Renal: F.G. > 20 a 30 mL/min: - Vit D 3 “activa”  - fosfatémia  - calcémia  - PTH  F.G. < 20 a 30 mL/min: - Vit D 3 “activa”   - fosfatémia  - calcémia  - PTH  

38 METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO II A acidose metabólica na IRC aumenta o Cálcio ionizado e impede assim algumas das consequências clínicas da hipocalcémia.

39 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL A eliminação urinária dos produtos do catabolismo proteico depende, na prática, apenas da filtração glomerular. Para manter um balanço produção/ /eliminação na presença de diminuição do filtrado glomerular é necessário o aumento da sua concentração nesse filtrado, isto é, no plasma.

40 SÍNDROMA URÉMICO O síndroma urémico caracteriza-se também pela acumulação de produtos finais do catabolismo endógeno. Os metabolitos retidos podem ter um papel importante na patogénese dos sintomas urémicos.

41 TOXINAS URÉMICAS Candidatos a toxinas urémicas: 1 - Ureia 2 - Creatinina 3 - Metilguanidina e ácido guanidinosuccínico 4 - Mioinositol 5 - Médias moleculas (300 a 2000 Da) 6 - Produtos proteicos carbamilados 7 - Produtos avançados da glicolisação 8 - Indoxil - sulfato 9 - Homocisteína 10 - B 2 - microglobulina 11 - Parathormona

42 METABOLISMO DOS GLÍCIDOS I  Glicémia em jejum normal ou ligeiramente elevada.  Tolerância aos hidratos de carbono diminuída - hiperglicémia pós prandial.  Hiper-insulinémia.

43 METABOLISMO DOS GLÍCIDOS II Causas: -  resistência periférica à acção da insulina -  degradação renal da insulina -  degradação renal do glucagon -  gluconeogénese hepática - PTH 

44 METABOLISMO DOS GLÍCIDOS III  Resistência periférica à acção da insulina: - defeito pós-receptor - ligação insulino-receptor celular normal (acumulação de toxinas urémicas ?)  Gluconeogénese hepática: - glucagon  por  degradação renal -  gluconeogénese a partir da alanina

45 METABOLISMO LIPÍDICO I Lipoproteínas: Core: esteres de colesterol e triglicéridos. Revestimento: colesterol livre, fosfolípidos e apoproteínas (Apo). Tipos: - VLDL - lipoproteínas de muito baixa densidade. - LDL - lipoproteínas de baixa densidade. - IDL - lipoproteínas de densidade intermédia. - HDL - lipoproteínas de alta densidade.

46 METABOLISMO LIPÍDICO II - LIPASES - LPL (Lipoproteínolipase) remove triglicéridos e colesterol que são armazenados nos adipocitos ou metabolizados. - HTGL (Lipase triglicérida hepática) remove triglicéridos ou colesterol que são utilizados ou incorporados nas lipoproteínas endógenas. - LCAT (Lecitina-colesterol aciltransferase) transfere colesterol dos tecidos periféricos para o HDL (transporte inverso de colesterol).

47 METABOLISMO LIPÍDICO III Insuficiência Renal:  Triglicéridos  em 20-30% dos doentes.  Colesterol  em 20% dos doentes.  LDL, IDL, LDL   HDL 

48 METABOLISMO LIPÍDICO IV Insuficiência Renal:  LPL  ; HTGL  Causas: - Inibidor circulante -  resistência à insulina - Apo Al  Apo All  - Apo CIII  Apo CII CIII   LCAT 

49 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL ANEMIA Eritropoiese:  Eritropoietina  Ferro  Folato  Má-nutrição  Inibidores da eritropoiese Vida média globular:  Toxinas urémicas (‘)

50 MECANISMOS DA DOENÇA  Insuficiência renal crónica ) Patologia 1. Cardiovascular/HTA 2. Gastroenterológica 3. Osteoarticular 4. Hematologia/Anemia 5. Dermatológica 6. Neurológica 7. Endocrinológica