A AVALIAÇÃO PSICODINAMICA DO PACIENTE

Apresentação em tema: "A AVALIAÇÃO PSICODINAMICA DO PACIENTE"— Transcrição da apresentação:

1 A AVALIAÇÃO PSICODINAMICA DO PACIENTE
Uma proposta de método para a psicoterapia de psicóticos

2 BIBLIOGRAFIA Moffat, A. Terapia de crise. São Paulo: Ed. Cortez, Parte V. p Cociuffo, T. Encontro marcado com a loucura: ensinando e aprendendo psicopatologia. São Paulo: LUC Editora, Cap. 4 e 5. p Gabbard, G.O. Psiquiatria Psicodinâmica. Porto Alegre: Art Med, Cap 3, 5

3 AVALIAÇÃO PSICOPATOLOGICA
Realizada por meio de entrevista e a observação cuidadosa do paciente. A anamnese – histórico dos sintomas e sinais que o paciente vem apresentando ao longo de sua vida, antecedentes pessoais e familiares. Para nós, a anamnese é a evocação voluntária do passado feita pelo paciente, sob a orientação do médico ou do terapeuta.

4 AVALIAÇÃO PSICOPATOLOGICA
A anamnese, o objetivo dessa técnica é de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que seja permitida: a orientação de determinada ação terapêutica com a respectiva avaliação de sua eficácia; o fornecimento de subsídios para previsão do prognóstico; o auxílio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situações futura. Não podemos deixar de lado o fato de que essa técnica advém de uma relação interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possível, não cortar o fluxo da comunicação com seu paciente, assim como, paralelamente, não deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber. .

5 Cuidados do terapeuta na anamnese
um esquema completo do que perguntar esteja sempre presente em sua mente. não transformar coleta de dados em “interrogação policial”. equilíbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. o paciente deve perceber o interesse do entrevistador e não o seu envolvimento emocional com a sua situação

6 ANAMNESE O roteiro para sua execução pode sofrer algumas poucas variações, em função daquilo a que se propõe A estrutura básica é aquela da anamnese médica clássica, que consta: a identificação do paciente; o motivo da consulta ou queixa que o traz ao médico ou terapeuta; a história da doença atual; a história pessoal; a história familiar (estas duas poderão vir sob o mesmo título – “História Pessoal e Familiar”); a história patológica pregressa; um exame psíquico; uma súmula psicopatológica; uma hipótese de diagnóstico nosológico. Além disso, é de nosso interesse que, após a anamnese propriamente dita, conste uma proposição de uma hipótese psicodinâmica, um planejamento para que se conduza o caso e uma breve descrição da atuação terapêutica junto ao paciente em questão.

7 Hipótese Psicodinâmica
Um entendimento psicodinâmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço para evitar erros técnicos. Há que se ter uma escuta que vá além do que possa parecer à primeira vista. A compreensão da vida intrapsíquica do paciente é de fundamental importância no recolhimento de dados sobre ele.  Uma avaliação psicodinâmica não prescinde da avaliação realizada na anamnese. Pode ser considerada, inclusive, como uma extensão valiosa e significativa dela. É na busca do funcionamento psicodinâmico do paciente que se tem um melhor entendimento do quanto ele está doente, de como adoeceu e como a doença o serve.

8 Hipótese Psicodinâmica
Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, é de fundamental importância que este último seja compreendido como alguém que em muito contribui para o seu próprio entendimento, além de ajudar na precisão de um diagnóstico. O paciente não é uma planta sendo observada por um botânico. É uma pessoa que, por não conseguir mais se gerenciar sozinho, busca auxílio em outro ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiança, alegria e está diante de uma outra pessoa que ele julga poder auxiliá-lo.

9 Hipótese Psicodinâmica
À medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode começar a formular hipóteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a repetição de seus padrões de relação e comportamento. Deve haver, portanto, uma interpretação global da problemática desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais, motivo da busca de ajuda profissional.

10 Hipótese Psicodinâmica
Fica evidente que uma hipótese psicodinâmica vai além do que o paciente diz. Alcança, também, o estilo de relação que ele estabelece com o terapeuta e que dá indícios de sua demanda latente. Também é preciso ressaltar que a hipótese psicodinâmica está sempre baseada num referencial teórico seguido pelo terapeuta, que deverá circunscrever o funcionamento psicodinâmico do paciente, formulando uma hipótese que resuma, da melhor maneira possível, a psicodinâmica básica do paciente.

11 Tratamentos em saúde mental
Tratamentos em saúde mental: terapia de grupo, terapia familiar/casal e farmacoterapia. GABBARD, G. (1998). Psiquiatria psicodinâmica. Porto Alegre: Artemed. Cap. 5. P 96 a 110.

12 Tratamentos em saúde mental
Chegamos até aqui com o conhecimento de várias formas possíveis de manifestação de  sofrimento psíquico. Com isso é preciso estar consciente que cada ser humano vai exigir um projeto terapêutico, uma forma de tratar. Na psiquiatria dinâmica, existe uma ampla variedade de intervenções que dependem de como avalio as necessidades de cada cliente.

13 Tratamentos em saúde mental
Como isso ocorre? consultas iniciais - onde é discriminado o conjunto de sintomas, relações prováveis com a vida em seu corte longitudinal (desde o nascimento) e a situação atual, quando pensamos juntos sobre os possíveis desencadeantes. informar sobre condições de psico-higiene, preventivas e auxiliares no tratamento, como atividade física, encaminhamento a outros especialistas, endocrinologista, cardiologista etc., e tratamentos paralelos, como terapia de casal ou família, quando necessário.

14 Tratamentos em saúde mental- (Gabbard)
Só então vamos discutir sobre medicação e psicoterapia. não acredito em tratamento só com psicofármacos, e posicionamento quanto ao que entendo por evolução, crescimento, amadurecimento, não ficando disponível para tratamento apenas sintomático. No caso de medicação, a psiquiatria psicodinâmica evita os benzodiazepínicos, devido à dependência química, e, no caso de antidepressivos, explicação de como seu uso poderia ajudá-los a tolerar os sintomas, aliviá-los parcialmente, dando oportunidade de darem um primeiro passo em seu desenvolvimento psicoterápico. Deixo claro que não daria remédios indefinidamente.

15 Para Gabbard Quando o paciente se decide pelo tratamento - e é necessário medicá-lo, por estar excessivamente ansioso, deprimido ou com sintomas produtivos de cunho psicótico – então existe a necessidade de avaliar a medicação em algumas consultas isoladas e iniciar a psicoterapia concomitante, com horários fixos, geralmente algumas sessões individuais, que serão mantidas ou posteriormente, combinar o atendimento grupal. Freqüentemente existem casos de cientes que tomam remédios há oito ou dez anos, continuando com os sintomas, agravados por dependências químicas e psicológicas, tendo tomado quase todos os produtos que existem no mercado, sempre em doses crescentes, o que é preocupante, pois diminui as possibilidades de crescimento para os pacientes nessas condições.

16 Terapia analítica com psicóticos
Critérios - características prévias (história pessoal e familiar) - época da instalação do quadro, duração e número de episódios - percepção interna do episódio (uso da negação ou de outras defesas primitivas) relacionamento social atual correlação de sintomas positivos e negativos

17 Terapia analítica com psicóticos
Objetivos pós episódio agudo – lidar com o trauma do surto psicótico quadro estruturado – integrar aspectos psicóticos e não psicóticos para ajudar o paciente na auto-observação e controle dos impulsos;compreensão da não aderência aos medicamentos; tratamento das características prévias de personalidade

18 Terapia analítica com psicóticos
Características do terapeuta capacidade de tolerar a frustração e o excesso emocional Variantes postura neutra e interpretativa – conflito postura mais ativa – déficit postura intermediária – adaptada às necessidades do paciente em diferentes fases do processo terapêutico, inclusive com questões pertinentes como medicação, hospitalização e família.

19 Terapia analítica com psicóticos
Avaliação do processo psicanalítico com psicóticos – linguagem, forma e conteúdo do pensamento, capacidade de auto-observação, controle de impulsos, elaboração dos sonhos.

20 Formas possíveis de tratar (Gabbard)
A psicoterapia de grupo que tem se mostrado como uma intervenção positiva nos serviços de saúde mental. Os cuidados e indicações incluem a observação da formação do grupo que deve ser heterogêneo, o grau de adesão de cada integrante do grupo. Os aspectos transferências e contratransferências devem ter um manejo altamente qualificado por parte do psicoterapeuta para um bom andamento do grupo.

21 Formas possíveis de tratar (Gabbard)
A psicoterapia de grupo proporciona ao paciente uma oportunidade de aprender como ele funciona em grupo - os papéis que desempenha, as expectativas e fantasias inconscientes que tem sobre os grupos e os obstáculos que encontra no convívio com os outros no trabalho e em casa.

22 CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS PSICOTERAPÊUTICOS
O modelo da psicanálise clássica aproximadamente até 5 sessões por semana. 8-10 membros. Grupos terapêuticos dinâmicos devem ser heterogêneo em termos dos conflitos dos membros, porém homogêneos em coesão egóica. Encontro uma vez por semana.

23 CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS PSICOTERAPÊUTICOS
Expressivo versus Apoio Término em aberto, e novos membros podem ser agregados Enfoque centrado no Grupo X no Indivíduo –utilização de interpretações individuais a serviço da construção da consciência grupal.

24 Critérios na definição da psicoterapia grupal / individual
CONTEXTO GRUPAL -Indicações CONTEXTO GRUPAL Contra Indicado Paciente ansioso na relação com figuras de autoridade; Paciente cujo conflito original encontra-se nos conflitos com os irmãos, Filho único Pacientes não psicóticos que utilizam o mecanismo de projeção. Borderline que formam transferência negativa na terapia individual – concomitante. Transtorno de personalidade com nível superior, tipo histérico, obsessivo compulsivo, narcísicos, dependentes. Pouca motivação Desorganização Psicótica Abuso ou dependência de Substancias Transtorno de personalidade anti social Somatização severa Disfunção cognitiva de origem orgânica Grave risco de suicídio

25 Observação: Reavaliar entre um paciente candidato e composição atual do grupo; Sobrecarga com demandas exageradas de atenção e atuações prejudiciais; Idade e sexo Dependentes químicos e pacientes com aspectos anti social podem ser tratados em grupos homogêneos

26 Formas possíveis de tratar (Gabbard)
A psicoterapia de casal e família também exigirá do profissional um manejo técnico adequado e especialmente com famílias de pacientes psicóticos, dependentes químicos, mostra-se um recurso importante. Sabemos que quando um membro da família adoece toda a família sofre uma grande desestruração. Ter um espaço para um trabalho junto à família é fundamental.

27 Formas possíveis de tratar (Gabbard)
Outro recurso importante no tratamento são os psicofármacos que devem ser prescritos pelo psiquiatra. Deixamos claro que somos contra a medicalização da vida. Sabemos que atualmente o uso dos psicofármacos tem sido feito de maneira indevida, mas em muitos momentos do tratamento de pacientes psicóticos torna-se um recurso imprescindível para a ajuda na remissão de sintomas e aumento da qualidade de vida.

28 Formas possíveis de tratar (Gabbard)
Um bom profissional trabalha em equipe e planeja em conjunto com outros profissionais qual a melhor estratégia de atendimento para cada paciente. Pode-se combinar o tratamento medicamentoso, psicoterápico individual e familiar. Vale ressaltar que todos os recursos disponíveis na rede pública como os Centros de Convivência, as oficinas terapêuticas e de geração de renda são dispositivos na comunidade que visam à reinserção social.

29 Como o terapeuta ajuda o paciente a caminhar da doença à saúde?
A tarefa do terapeuta consiste em sustentar a passagem, sendo ele o vínculo que estrutura essa nova crise (iatrogênica) que é a “cura”; Pode ser que se revivam experiências muito dolorosas, terríveis, trabalhosamente reprimidas e o terapeuta deve acompanhá-lo nesta viagem pelo tempo, sustentando o medo do paciente (ego auxiliar), p/ q possa reorganizar sua realidade a partir das explicações compartilhadas e não a partir de sua subjetividade, que no momento está em confusão e ansiedade; A “cura” se produz quando o paciente consegue ter insight do conflito que havia sido reprimido no inconsciente, por meio da revivência transferencial com o analista (neurose de transferência).

30 NEUROSE DE TRANSFERÊNCIA???
Quando o paciente repete na transferência os seus conflitos infantis (seus equivalentes simbólicos) e assim, substituímos a sua neurose comum (sintoma/queixa) por uma neurose de transferência de que pode ser curado pelo trabalho terapêutico; Na neurose de transferência, todo o comportamento patológico do paciente vem se recentrar na sua relação com o analista; FREUD: “o doente não pode recordar-se de tudo o que nele está recalcado, nem talvez do essencial (...). Ele é antes obrigado a repetir o recalcado, como vivência no presente”, para preencher lacunas do passado infantil.

31 Porém .... Se o nível de ansiedade do paciente estiver elevado, como sucede no caso da crise, até mesmo nas mais leves, o trabalho de exploração é impossível, pois todas as energias psíquicas do paciente devem se concentrar em proteger o seu eu da desorganização.

32 Então, como deve ser o manejo com o paciente psicótico ???
Terapias de evolução (Moffat, 1982): Trata-se de um lento trabalho de condicionamento nas reabilitações, com vistas a resolver a lenta reaprendizagem de vínculos e estruturas nas psicoses; Nesta vertente a terapia se define como um adestramento, como um ensinar a poder ficar triste, superar o medo, sentir prazer, etc. O terapeuta deve perceber nos pacientes o que lhes falta fazer (o que não puderam) e ajudar-lhes a fazê-lo para se completar; Em geral, trata-se de reaprender a função psicológica que foi mal ensinada na infância.

33 COMUNIDADE TERAPÊUTICA
Criação de um meio ou um ambiente que estruture a saúde, como se se tratasse de uma oficina de reaprendizagem de vínculos organizados a partir da interação grupal e não da subjetividade do delírio!!

34 A história familiar É por meio dela que se tenta detectar os temas não resolvidos, que passam de avós para pais e destes aos filhos (que são, nesse momento, os pacientes); Pichon Riviere: em toda família há um segredo que gera culpas ocultas que retornam como sintomas.

35 A história infantil Onde está a chave daquilo que atualmente não se entende, especialmente nos traumatismos infantis e o terapeuta propõe hipóteses para unir indícios na reconstrução do que aconteceu lá no fundo da história do paciente;

36 O presente A análise da situação atual nos permite também avaliar o “solo” familiar com o qual o paciente pode contar e seu prognóstico depende mais do apoio que lhe possam dispensar do que do grau da própria enfermidade; Respaldados por pais muito comprometidos psiquicamente, a cura torna-se extremamente difícil, pois o paciente é o depositário da loucura da geração anterior.

37 Paciente Identificado
O que habitualmente leva uma família à terapia são os sintomas de umdos seus membros. Ele é o paciente identificado, a quem a família classifica como“tendo problemas” ou “sendo o problema”. Mas, quando uma família rotula um dos seus membros como “o paciente”, os sintomas do paciente identificado podem ser pressupostos como sendo um recurso de um sistema em manutenção ou de um sistema mantido.

38 Paciente Identificado
Os sintomas podem constituir uma expressão de uma disfunção familiar. Ou podem ter surgido no membro individual da família, devido a circunstâncias da sua vida particular e, então, terem sido apoiados pelo sistema familiar. Em qualquer caso, o consenso familiar de que um membro é o problema indica que, em algum nível, o sintoma está a ser reforçado pelo sistema.”(Minuchin, S., “Famílias - Funcionamento e Tratamento”, p. 108)

39 Paciente Identificado
“A família tem geralmente identificado num membro a localização do problema.(...) E espera que o terapeuta se concentre nesse indivíduo, trabalhando para mudá-lo. Para o terapeuta de família, porém, o paciente identificado é somente o portador do sintoma; a causa do problema são as transações disfuncionais da família; e o processo de cura envolverá a mudança destas transações disfuncionais.” (Minuchin & Fishman, p.37)

40 Paciente Identificado
A função do terapeuta de família é pois ajudar o paciente identificado e a família, facilitando a transformação do sistema familiar.

41 Ações como parte do tratamento
A trama cotidiana: única terapia possível no caso dos pacientes psicóticos crônicos (Moffat, 1982). Aprendizagem das regras de uso do espaço (cultura onde está inserido) Reintegração no mundo familiar e o encontro de formas mais criativas de realização pessoal Reaprendizagem de vínculos e estruturas compartilhadas (objetos primários), buscando um ambiente sadio.

42 Ações como parte do tratamento
Reintegração na família: na fase de maior estruturação o paciente não corresponderá ao papel que tinha a partir da doença. Foco nas novas interações que deverão surgir no interior da família; Reintegração no trabalho: ajudar o paciente a encontrar um melhor ajuste social, considerando a possibilidade de algum sintoma residual.