Financiamento e Sistemas de Remuneração de Hospitais Perspectivas Internacionais e Brasileiras André Medici Seminário FGV-IBRE Governança e Gestão dos.

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1 Financiamento e Sistemas de Remuneração de Hospitais Perspectivas Internacionais e Brasileiras André Medici Seminário FGV-IBRE Governança e Gestão dos Hospitais Brasileiros Rio de Janeiro (RJ) 20 de Outubro, 2014

2 Temas a Abordar Perspectivas Internacionais nos Sistemas de Remuneração de Hospitais Transições dos Modelos de Remuneração em Saúde O caso norte-americano Lições aprendidas y perspectivas Perspectivas Brasileiras nos Sistemas de Remuneração de Hospitais Alguns dados sobre hospitais no Brasil Gastos Públicos com Hospitais no Brasil O caso das OSS O caso das PPPs

3 Perspectivas Internacionais para os sistemas de remuneração de hospitais Dos sistemas tradicionais aos inovadores

4 A Transição do Processo de Remuneração em saúde Formas TradicionaisFormas TransicionaisFormas Tendenciais Pagamento por Serviço Pagamento por Diagnóstico (DRG) Capitação Orçamento Global Pagamento por Desempenho (eficiência) Pagamento por Resultado (efetividade) Remuneração Variável Resultado, Qualidade de Vida Formas Mistas ou Combinadas Remuneração Fixa  Produto, Processo  Formas Únicas de Remuneração 

5 Transição do Modelo Tradicional ao Modelo Tendencial

6 O Caso Norte-Americano: A Trajetória do Affordable Care Act (Obamacare) Aprovação do ACA Reformas no Medicare Medicaid e Seguros Privados de Saúde Reformas nas Normas e Regulação da Qualidade Seguro de Saúde Obrigatorio para todos. Reformas nos seguros privados, medicare e medicaid Penalidade para todos os empregadores que não ofereçam seguros de saúde 2010 20122013 20142015

7 Sistemas de Remuneração Previstos no ACA Por Serviço (FFS) Pagamento por Desempenho (P4P) Pagamentos adicionais - Medical Homes (PCMH) Pagamento por Episodio (PPS – Bundled Payments) Pagamento Global (ACO) Melhoria da Qualidade em Saúde Meta

8 Formas de remuneração médica relacionadas a novos modelos assistenciais definidos pelo ACA Bundled Payments (PPS)– São sistemas de pagamento prospectivos por episodio que garantem o reembolso de qualquer recurso adicional gasto pelos médicos (incluindo tecnologia) para melhorar a saúde do paciente. Economiza custos pela coordenação dos provedores e por evitar gastos catastróficos mediante intervenções oportunas. Primary Care Medical Homes (PCMH)– São Instituições Centradas nos Pacientes que recebem recursos adicionais ao pagamento por serviço (fee-for-service) para remunerar trabalho extra realizado pelos médicos no uso de tecnologia adicional, comunicação com pacientes, etc em serviços de atenção primária de alta qualidade. Accountable Care Organizations (ACO)– Os provedores são responsáveis por todos os custos incorridos em uma população definida de beneficiários. (como Orçamento Global) Pay-for-Performance (P4P) - Os provedores são pagos de acordo ao atingimento de metas pactadas, de forma adicional ao fee-for-service

9 Rota Crítica para a integração dos cuiados e os mecanismos de remuneração no ACA (Obamacare)

10 Impacto dos Novos Sistemas de Pagamento na Redução de Custos, Melhoria da Qualidade e Eficiência Impactos Potencialmente Positivos Accountable Care Organizations (ACO) – Pagamentos Globais Sistema de Pagamento Prospectivo do Medicare (primeiro bundled payment system) Reformas para o pagamento de pacientes pos-agudos do Medicare Oficinas de Atenção Básica Centradas nos Pacientes (PCMH) Impactos Potenciamente Pequenos ou Neutros Hospital Value Based Purchasing Program

11 Do pagamento por serviço aos contratos alinhados por Incentivos

12 Relação entre o Risco Financeiro dos Provedores e das Instituições Financiadoras de Acordo com o Tipo de Sistema de Pagamento

13 Accountable Care Organizations (ACO): crescimento nos últimos anos Número de ACOs: 2010-2013 Número de ACOs por Estados - 2013

14 Resultados das Accountable Care Organizations (ACO) Blue Shield da California – Implantado em 2010 para aposentados do Governo da California, levou a uma redução de mais de US$ 20 milhões nos custos hospitalares no primeiro ano 15% na redução de re-internações 15% na redução de pacientes-dia 13% na redução de cirurgias

15 Oficinas de Atenção Básica Centradas nos Pacientes

16 Principais problemas das novas formas de remuneração Alta variabilidade dos preços referenciais para serviços Falta de padronização de procedimentos e protocolos divergentes levam a custos diferenciais elevados

17 Lições Aprendidas Regular o crescimento rápido e abrangente das novas formas de remuneração no setor privado. Formas Contratuais Alternativas Modelos de Atenção com Responsabilidades Definidas Reformar os mecanismos de pagamento e entrega de serviços das instituições públicas. Exemplo: Programas Públicos Lançados pelo MEDICARE Advanced Primary Care Demo Comprehensive Primary Care Medicare Shared Savings Program Bundled Payments O Sucesso depende das interações entre o setor público e privado. O Papel do Governo nos sistemas de remuneração é... Promover e regular para gerar sistemas eficientes e de alta qualidade na entrega de serviços Balanço adequado entre custos e beneficios Flexibilidade para a adaptação a diferentes contextos regionais Considerar instrumentos para supervisionar falhas nos sistemas

18 PERSPECTIVAS INTERNACIONAIS Reformas nos Mecanismos de Remuneração tem que ser parte das Reformas nos Mecanismos de Entrega de Serviços. O pagamento por serviço continuará a ser dominante, embora necessite organizar- se de forma distinta em torno das novas alternativas. Os incentivos para os médicos não devem estar associados a redução de custos, mas sim a melhoria dos resultados. Redução de custos deve ser resultado de melhores práticas

19 Perspectivas Brasileiras para os sistemas de remuneração de hospitais Desafios dos Prestadores Publicos e Privados

20 Alguns dados sobre hospitais no Brasil: Entre 1982 e 1992 o número de hospitais no Brasil passou de 6,5 para 7,4 mil, descendo para 6,9 mil em 2009. A redução se deve ao fechamento de hospitais privados que passou de 5,3 mil para 4,0 mil entre 1992 e 2009 O número de hospitais públicos no Brasil dobrou entre 1992 e 2009, passando de 1,4 mil para 2,8 mil. Assim, a participação do setor privado no número de hospitais se reduzu de 78% para 59% entre 1992 e 2009.

21 Condições que levaram ao crescimento diferenciado dos hospitais no Brasil Hospitais Públicos São incentivados pelo SUS e recebem mais recursos que os hospitais privados contratados (além da AIH e pagamento de procedimentos ambulatoriais, o financiamento do pessoal fixo e recursos adicionais para a cobertura de deficits) Há uma política sustentada de crescimento para atenção da demanda qualificada por especialidades Hospitais Privados A maioria não tem a demanda necessária dos planos de saúde e outros financiadores privados, sendo basicamente SUS dependentes. Dependem basicamente dos recursos da AIH ou pagamentos ambulatoriais com tabelas irrealistas em relação aos custos Muitos hospitais filantrópicos, como as Santas Casas, apesar de sua relevância no atendimento

22 Oferta declinante de leitos hospitalares (65% dos leitos eram privados em 2009) Nos últimos 20 anos o número de leitos hospitalares vem declinando rapidamente, em função da perda de leitos privados. Em 1984, o Brasil alcançou seu número máximo de leitos hospitalares (539 mil). A partir desta data, o número vem declinando acentuadamente, alcançando 432 mil em 2009. A perda de leitos privados ocorre num momento onde a população continuou a crescer, fazendo com que a disponibilidade de leitos atual percapita seja praticamente a metade da que existia nos anos oitenta. A expansão do número de hospitais públicos tem ocorrido em unidades com poucos leitos e com uma taxa de ocupação muito baixa.

23 Como são financiadas as despesas hospitalares das família? A maioria dos gastos com hospitais associados às famílias (69%) são financiados pelo setor público (SUS). Os gastos com hospitais como parte dos gastos diretos de saúde das famílias tem se reduzido ao longo dos anos: 3,6% em 1987-1988 2,8% em 1995-1996 1,1% em 2002-2003 0,5% em 2008-2009 Portanto a forma pela qual o governo financia e paga o gasto hospitalar é de extrema relevância

24 Tipo de SistemaTipos de Financiador Setor Público Operadoras de Planos de Saúde Seguridade Social EmpresasEntidades Filantrópicas Famílias Sistema de Orçamento Tradicional (histórico) xxx x Sistema de Orçamento Global x xx Sistema de Pagamento por Serviço xxx xxx Sistemas de Pagamento por Procedimento xxx Sistemas de Pagamento por Diagnóstico x xx Sistema de Pagamento por Capitação x Sistema de Pagamento por Resultados x x Sistemas de Financiamento e Remuneração de Hospitais Praticados no Brasil x – Pouco frequente; xx - Medianamente frequente; xxx – Muito frequente

25 Modelo OSS – Características Básicas AutonomiaDecisoria  Alocação de recursos (exceto investimentos)  Processos Gerenciais  Contratos com Fornecedores  Gestão de Pessoal (Contratos, salários) Exposição ao Mercado Venda de serviços clinicos e de hotelaria sem intervenção governamental Não é permitido venda de serviços a planos de saúde Benefícios  Liberdade de Alocar recursos e investimentos  Proibido receber participação de capital externo

26 Modelo OSS – Ambiente Institucional Gestão Contratual  Contratos com a Secretaria de Saúde  Vinculação com Resultados  Cancelamento por não cumprimento Monitoramento e Avaliação  Ambiente Favorável  Relatórios trimestrais de produção de serviços e resultados  Benchmarking em temas como custos e produção de serviços (ainda não qualidade)

27 123465789101111 12 90 % (Vol.)) 10% Retidos para Realocação por Benchmarking) Ajustes Redistribuição (Trimestral) Orçamento Global Em Duas Partes (Semestral) Distribuição (Mensal)

28 Orçamento Global (Volume) Distribuição por Volume METAS Internação Hospital-Dia No. De Pacientes Pacientes Externos No. of Pacientes Emergencias No. De casos Exames de Diagnóstico Unit Costs Internação Hospital-Dia Pacientes Externos Emergência Exames X =

29 Fundo de Retenção Fundo de Retenção (10%) Indicadores Associados a: Qualidade Entrega de Informes Qualidade da Informação Eficiência Satisfação do Usuário 10% of valor do Orçamento Global X =

30 PARCERIAS PÚBLICO-PRIVADAS Consórcio Privado Setor Público, Ministério ou Secretaria de Saúde Construção Desenho Obras Civis Equipamento Operação Serviços Clínicos Serviços não Clínicos Manutenção Contratação de Pessoal Regulação Financiamento Avaliação Monitoramento Licensiamento Certificação

31 Beneficiam diferentes atores sociais Financiamento adicional para atividades tradicionalmente financiadas pelo setor público; Flexibilidade na gestão dos recursos públicos. Maximização do retorno do capital empregado em novas construções com fluxos de recebimiento pactuados a longo prazo, permitindo investimentos planejados. Maior capacidade de controle dos custos e racionalização dos gastos e gestão de RRHH. Melhoria dos processos de gestão clínica e de monitoramento e avaliação; Melhoria da cobertura, da qualidade e dos benefícios assistenciais; Humanização do atendimento da população usuária Governo Investidores Privados Gestores de Saúde População Usuária Beneficios Esperados

32 MUITO OBRIGDO Andre Medici (www.monitordesaude.blogspot.com)