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ANTIBIOTICOTERAPIA EM OBSTETRÍCIA ITU EGB VAGINOSE BACTERIANA DOENÇA PERIODONTAL Professora Melania Amorim IMIP – UFCG – IPESQ – ISEA

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1 ANTIBIOTICOTERAPIA EM OBSTETRÍCIA ITU EGB VAGINOSE BACTERIANA DOENÇA PERIODONTAL Professora Melania Amorim IMIP – UFCG – IPESQ – ISEA

2 CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA) A ) ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSÊNCIA DE RISCO Estudos bem controlados em gestantes não demonstram riscos fetais no primeiro trimestre e não há evidência de riscos em outros trimestres. Ex: vitaminas (doses habituais) B) NENHUMA EVIDÊNCIA DE RISCOS EM HUMANOS Estudos em animais mostraram risco, mas não foram confirmados em humanos Não estão disponíveis estudos em humanos, mas estudos em animais não demonstraram riscos Ex.: antibióticos betalactâmicos, prednisona, anti-histamínicos

3 C) RISCO NÃO PODE SER EXCLUÍDO Estudos em animais mostram risco (efeito teratogênico ou embriotóxico), mas não existem estudos controlados em humanos Não existem estudos controlados em animais e humanos Só devem ser administradas se os possíveis benefícios justificam os riscos POTENCIAIS Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

4 D) EVIDÊNCIA POSITIVA DE RISCO Dados de investigação ou depois da liberação no mercado evidenciam riscos fetais. Efeitos teratogênicos em humanos já foram demonstrados. No entanto, os benefícios em potencial podem superar os riscos (risco de morte ou doença grave), se drogas mais seguras são ineficazes ou não existem. Não usar se existem outras opções terapêuticas ou se os benefícios não justificam os riscos Ex.: drogas antiepilépticas, metotrexato, vinblastina, diazepam, tetraciclina CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

5 X) CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ Dados de investigação ou depois da liberação no mercado evidenciam riscos fetais importantes. Efeitos teratogênicos em humanos já foram demonstrados. O risco é claramente maior que os potenciais benefícios. Drogas contra-indicadas em gestantes ou mulheres que venham a engravidar. Ex.: isotretinoína CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

6 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) CONCEITOS BÁSICOS Achado frequente em gestantes (peculiaridades anatômicas e funcionais) Bacteriúria assintomática Cistite Pielonefrite INCIDÊNCIA: 2-10% das gestações IMPORTÂNCIA: resultados perinatais adversos

7 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) DESFECHOS ADVERSOS Parto prematuro RUPREMA Baixo peso ao nascer Sepse neonatal Corioamnionite Sepse materna Choque séptico O TRATAMENTO ADEQUADO E OPORTUNO PREVINE ESSES DESFECHOS!

8 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA > UFC/ml Acomete até 10% das gestantes Relaxamento do m.liso, estase urinária, dilatação ureteral Risco de progressão para Pielonefrite: até 40% DEVE SER SISTEMATICAMENTE RASTREADA NA GRAVIDEZ

9 RASTREAMENTO Deve ser feito em todas as gestações Urocultura entre 12 – 16 semanas (repetir nas gestantes de alto risco) Rastreamento e tratamento adequado da BA: Pielonefrite TPP RUPREMA Corioamnionite Infecção Neonatal INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

10 WHO Trial, 2009

11 REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, ECR – 1923 mulheres Redução significativa de bacteriúria e pielonefrite após tratamento Redução significativa de parto pré-termo e RN de baixo peso INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

12 Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

13 Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

14 ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ BETALACTÂMICOS (penicilinas, cefalosporinas): classe B (evitar ceftriaxona a termo pelo risco de kernicterus): considerar antibiograma para verificar resistência. FOSFOMICINA (B): segura na gravidez NITROFURANTOÍNA (B): evitar próximo ao termo (anemia hemolítica na mãe e no concepto com deficiência de G-6PD) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

15 ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ SULFONAMIDAS (B): evitar próximo ao termo (risco de icterícia). Elevado risco de resistência microbiana. TRIMETOPRIM (C): evitar no 1 o.trimestre (antagonista do ácido fólico). A combinação com sulfa tem risco de resistência microbiana. FLUOROQUINOLONAS (C) e TETRACICLINA (D) são contraindicadas na gravidez INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

16 ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS Nitrofurantoína – 100mg VO VO 12/12h 5-7 dias Amoxacilina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias Amoxacilina-clavulanato – 500mg VO 12/12h 3-7 dias Cefalexina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias Fosfomicina – 3g VO dose única Nitrofurantoína e fosfomicina ativas contra ESBL Esquemas curtos (3 dias) são efetivos para erradicar bacteriúria assintomática na gravidez e minimizam a exposição fetal INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

17 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle M, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, ECR = 568 mulheres Não houve diferença na taxa de cura, recorrência, parto prematuro e pielonefrite (ECR de tamanho insuficiente). Houve redução dos EC (N, V, D) There is not enough evidence to evaluate whether single dose or longer duration doses are equivalent in treating asymptomatic bacteriuria in pregnant women. Because singleJ-dose treatment has lower cost and increased compliance, this comparison should be explored in a properly sized, randomized controlled trial. WHO is currently conducting such a trial and the results will be available in INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

18 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Não há evidência suficiente para avaliar se dose única ou doses de longa duração são equivalentes para tratar bacteriúria assintomática em gestantes. Como o tratamento dose única tem menor custo e melhor aderência, esta comparação deve ser explorada em ECR de tamanho adequado. A incorporação do ECR da OMS a esta RS pode modificar essas conclusões. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

19 778 mulheres

20 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

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23 CONTROLE Repetir Urocultura com 7 dias e a seguir mensalmente Retratar considerando o antibiograma nas recidências e recorrências Terapia supressora (Nitrofurantoína) – mg/dia em pacientes que persistem com bacteriúria depois de 2 ou mais tratamentos INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

24 CISTITE Infecção sintomática que pode ocorrer isolada em ou em associação com Pielonefrite. Acomete 1 a 2% das mulheres Geralmente considerada infecção complicada Diagnóstico: > UFC/ml na presença de sintomas Tratamento segue as mesmas diretrizes da BA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

25 CISTITE Infecção sintomática que pode ocorrer isolada em ou em associação com Pielonefrite. Acomete 1 a 2% das mulheres Geralmente considerada infecção complicada Diagnóstico: > UFC/ml na presença de sintomas Tratamento segue as mesmas diretrizes da BA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

26 INFECÇÃO RECORRENTE Tratamento de supressão: nitrofurantoína (50-100mg dia) ou cefalexina (250mg – 500mg) pós-coital ou ao deitar (até o termo). Cranberry – recente RS Cochrane (JEPSON & CRAIG, 2011) sugere efeitos benéficos para prevenção de recorrência. O uso do suco por longos períodos pode não ser aceitável por muitas mulheres (dropouts). A dose e o método ideal de administração (suco, tabletes ou cápsulas) ainda não estão claros. Futuros ECR são necessários. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

27 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, ECR = 1125 mulheres Na maioria dos estudos não houve diferença na taxa de cura, infecção recorrente, pielonefrite, parto prematuro, admissão em UTI neonatal, necessidade de mudar o esquema antibiótico e incidência de febre prolongada. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

28 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Antibióticos são efetivos para a cura de ITU na gravidez mas há dados insuficientes para recomendar qualquer droga específica para o tratamento de ITU sintomática na gravidez. Todos os antibióticos utilizados foram muito efetivos para desfechos desfavoráveis. Complicações foram raras. ECR pequenos. ECR posteriores necessários para avaliar os mais promissores antibióticos em termos de classe, época de início, dose, aceitabiliddade, desfechos maternos, neonatais e custos. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

29 PIELONEFRITE Dor em flancos Náusea/vômitos Febre (>38 o.C) Sensibilidade do ângulo costovertebral Associação ou não com achados de cistite Incidência: 14 por partos Microbiologia: E. coli (70%), Klebsiella, Proteus e gram+ (EGB) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

30 PIELONEFRITE Complicações Anemia (23%) Bacteremia (17%) Insuficiência respiratória (7%) Disfunçáo renal – IRA (2%) Sepse – Choqe séptico – SDRA (20%) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

31 PIELONEFRITE Tratamento HOSPITALIZAÇÃO E HIDRATAÇÃO Parenteral: CEFAZOLINA IV ou CEFTRIAXONA IV ou IM (preferida por alguns autores) AMINOGLICOSIDIOS (C ou D): risco de ototoxicidade com uso prolongado – deve ser evitado. ESBL – CARBAPENENS EGB – PENICILINA CRISTALINA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

32 PIELONEFRITE Tratamento Depois de 48h afebril iniciar AB ORAL e manter por dias Sem melhora em 48 horas: estudos de imagem (USG de vias urinárias) e repetir urocultura (afastar cálculos e d. preexistentes) Considerar terapia de supressão (nitrofurantoína ou cefalexina) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

33 Em resumo: ITU deve ser rastreada na gravidez com urocultura no início do 2 o. trimestre. O tratamento da BA previne parto prematuro, pielonefrite e outros desfechos desfavoráveis. São opções terapêuticas as penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína e fosfomicina. O tratamento da cistite é semelhante ao da BA. Pielonefrite requer hospitalização e antibioticoterapia intravenosa. Alguns autores preferem cefalosporina de 3 a. geração. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

34 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) CONCEITOS BÁSICOS Diplococo gram + Anaeróbio facultativo Ocorre naturalmente no TGI e TGU de gestantes (colonização) Colonização: transitória, crônica ou intermitente Incidência: 10-40% gestantes

35 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) IMPORTÂNCIA Pode promover infecção neonatal PRECOCE (transmissão perinatal) ou TARDIA Principal causa de sepse neonatal Principal causa de morte neonatal por infecção Principal causa de meningite neonatal Associação com prematuridade Elevada morbimortalidade

36 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) Pneumonia – Sepse – Meningite COMPLICAÇÕES NEONATAIS

37 SEPSE NEONATAL Termo casos por g casos por g casos por g casos por 1000 < 1000g casos por 1000 INCIDÊNCIA Termo casos por g casos por g casos por g casos por 1000 < 1000g casos por 1000 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

38 INFECÇÃO MATERNA Infecção urinária (1-2% das gestantes) Bacteriúria assintomática (7-30% das culturas) Cistite Pielonefrite Aumento do risco de parto prematuro e RUPREMA Corioamnionite (colonização maciça 2 o. trimestre) Sepse puerperal – Endometrite

39 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) ITU POR EGB Tratamento obrigatório de todas as formas (incluindo bacteriúria assintomática): prevenção das complicações obstétricas (especialmente PP) ESQUEMAS (considerar antibiograma) AMOXACILINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias CEFALEXINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias PIELONEFRITE: PENICILINA G CRISTALINA IV 10 DIAS

40 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL A erradicação do EGB não é possível (reservatório gastrointestinal) Propõe-se o uso de antibióticos INTRAPARTO para clarear brevemente o trato vaginal do EGB durante o parto e, portanto, reduzir o risco de infecção neonatal Mulheres EGB + (pré-natal ou intraparto) Fatores de risco

41 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) Cultura = Padrão-ouro Meio de transporte Meio de cultura seletivo: Todd-Hewitt PCR (Bergeron et al 2000) Sensibilidade comparável à cultura em estudos controlados Teste rápido Imunoensaio (O, E) Menor sensibilidade Bergeron MG, et al. Rapid detection of GBS in pregnant women at delivery. NEJM 2000;343:175. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO

42 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ Rastreamento: pesquisa de EGB Urocultura Cultura vaginal e ano-retal Tratamento da bacteriúria INTRAPARTO Profilaxia antibiótica Gestantes EGB + Fatores de risco Teste rápido para EGB? ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

43 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) X

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45 FATORES DE RISCO PARA SEPSE NEONATAL POR EGB Parto prematuroBolsa rota > 18 horasHistória de RN anterior afetado por EGBBacteriúria por EGB durante a gravidezFebre materna intraparto (> 38ºC) ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) Permitem classificar como de risco 25-30% das gestantes

46 RASTREAMENTO PRÉ-NATAL Urocultura Realizar de rotina no 2 o. trimestre Bacteriúria por EGB: Tratamento (antibiograma) Realizar urocultura de controle Profilaxia intraparto indicada ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

47 RASTREAMENTO PRÉ-NATAL Cultura vaginal e anorretal Rastreamento universal (exceto pacientes com ITU por EGB e RN anterior afetado) Entre semanas Cultura positiva para EGB = COLONIZAÇÃO Tratamento antibiótico NÃO é necessário Indicação de profilaxia intraparto ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

48 ALGORITMO PARA RASTREAMENTO UNIVERSAL DE EGB (CDC, 2010) Fatores de risco: RN anterior afetado por EGB Bacteriúria por EGB na gestação atual Parto prematuro sem pesquisa EGB Penicilina Cristalina Intraparto Swab retal e vaginal para EGB 35 – 37 semanas Fatores de risco: Febre materna intraparto Bolsa rota > 18 horas Nenhuma profilaxia necessária Penicilina Cristalina Intraparto Sim Não EGB negativo Não realizado ou desconhecido Não EGB positivo

49 INDICAÇÕES PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO COM BASE NOS RESULTADOS DA CULTURA VAGINAL E RETAL SEMANAS (CDC, 2010) Cultura vaginal e retal com semanas UNIVERSAL (exceto se urocultura + para EGB) Indicações de profilaxia intraparto RN anterior com EGB Bacteriúria por EGB na gestação atual Cultura positiva na gestação atual (exceto se cesárea eletiva com bolsa íntegra) Status EGB desconhecido e qualquer um dos fatores: Febre materna intraparto Bolsa rota > 18 horas Parto prematuro Teste rápido positivo para EGB Profilaxia intraparto não indicada Gestação anterior com cultura positiva para EGB sem RN afetado (exceto na presença de indicação atual) Bacteriúria por EGB em gestação pregressa (exceto na presença de indicação atual) Cesariana eletiva com bolsa íntegra (independente de IG ou cultura para EGB +) Cultura negativa, independente da presença de fatores de risco intraparto

50 PROFILAXIA INTRAPARTO PENICILINA CRISTALINA (B) 5 milhões de unidades IV A seguir: 2,5 – 3 milhões de unidades 4/4 horas até o parto AMPICILINA (B) 2 g IV (dose inicial) e a seguir 1g IV 4/4 horas Amplo espectro – maior risco de resistência microbiana ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

51 PROFILAXIA INTRAPARTO PACIENTES ALÉRGICAS Baixo risco de anafilaxia: CEFAZOLINA (B) 2g IV, depois 1g IV 8/8 h até o parto Alto risco para anafilaxia: EGB sensível a eritromicina ou clindamicina: ERITROMICINA (B) 500mg IV 6/6h ou CLINDAMICINA (B) 900mg IV 8/8h até o parto EGB resistente: VANCOMICINA (B)1g IV 12/12 h até o parto ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

52 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011) Ohlsson A, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, ECR = 852 mulheres (elevado risco de bias) Redução de infecção precoce por EGB (RR=0,17; IC 95% = 0,04 – 0,74) NNT = 25 Não houve redução da mortalidade por EGB nem da mortalidade global ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

53 Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

54 OUTRAS OPÇÕES TESTE RÁPIDO PARA EGB (PCR em tempo real S=96% E=98%) => PROFILAXIA INTRAPARTO CLOREXIDINA VAGINAL=> PROFILAXIA INTRAPARTO (PAÍSES POBRES) VACINA PARA EGB (estudos) ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

55 Em resumo: Sugere-se o rastreamento universal de todas as gestantes entre 35 – 37 semanas para EGB Profilaxia intraparto com Penicilina Cristalina indicada nas gestantes EGB + Na ausência / desconhecimento de cultura: profilaxia na presença de fatores de risco ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

56 VAGINOSE BACTERIANA CONCEITOS BÁSICOS Infecção do trato genital inferior, caracterizada por mudança da flora vaginal – predominantemente aeróbica (Lactobacilli)– para flora predominantemente anaeróbica (DAVIS et al., 1997) Microrganismos anaeróbicos e microareofílicos: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium, Mycoplasma, Ureaplasma, Prevotella e Bacteroides

57 VAGINOSE BACTERIANA CONCEITOS BÁSICOS Prevalência elevada: Causa mais frequente de corrimento vaginal: 40-50% dos casos 30% de todas as mulheres (autocoleta) 50% das africanas (Uganda) 12,3% das gestantes assintomáticas (TOLOSA, 2006) Cerca de 50% das portadoras = assintomáticas

58 VAGINOSE BACTERIANA

59 PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Prevalência elevada Complicações obstétricas Complicações ginecológicas Aumento do risco de infecção por HIV Custos elevados para o Sistema de Saúde

60 VAGINOSE BACTERIANA COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS RUPREMA Parto prematuro: RR= 2,19 (IC 95%= 1,54-3,12) Corioamnionite Infecções pós-parto Complicações Neonatais

61 VAGINOSE BACTERIANA SINTOMAS Queixas clínicas: Odor vaginal desagradável (piora na menstruação ou depois do coito) Corrimento vaginal (escasso, branco, branco- acinzentado ou amarelado)

62 VAGINOSE BACTERIANA DIAGNÓSTICO Exame especular – conteúdo vaginal Medida do pH vaginal e teste das aminas Bacterioscopia do conteúdo vaginal Exame a fresco Gram (critérios de Nugent – escore > 6) Papanicolaou (restrições S=49% E=93%) Cultura NÃO tem valor Outros exames (PCR, testes rápidos)

63 VAGINOSE BACTERIANA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (AMSEL, 1983) 1.Corrimento branco-acinzentado, fluido, reveste as paredes vaginais, microbolhoso 2.pH vaginal > 4,5 3.Teste de Whiff positivo – KOH 10% 4.Clue-cells(células-guia) – aderência bacteriana em > 20% das células vaginais (Sensibilidade = 90% Especificidade = 70%)

64 VAGINOSE BACTERIANA

65 Exame a Fresco Clue-cells (Gardnerella)

66 VAGINOSE BACTERIANA GRAM Cocobacilos aderidos às células epiteliais da vagina

67 VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO NA GRAVIDEZ (CDC, 2006) Metronidazol (B) – 250mg VO 8/8 horas ou 500mg VO 12/12h por 7 dias OU Clindamicina (B) – 300mg VO 12/12h por 7 dias AMBAS AS DROGAS PODEM SER USADAS NO 1 o. TRIMESTRE NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO ENTRE USO DE METRONIDAZOL NO 1 o. TRIMESTRE E MF

68 VAGINOSE BACTERIANA

69 Caro-Patón T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A, Rodríguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol Aug;44(2):

70 VAGINOSE BACTERIANA REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011) McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, ECR = 5888 mulheres Antibioticoterapia efetiva para erradicação da VB na gravidez: OR=0,17 (0,15 – 0,20) Tratamento não reduziu o risco de parto prematuro, RUPREMA, infecção pós-parto e sepse neonatal

71 Parto <37 semanas: todas as mulheres McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.

72 RUPREMA: todas as mulheres

73 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, BPN: todas as mulheres

74 VAGINOSE BACTERIANA REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011) Houve redução do risco de parto prematuro em mulheres tratadas antes de 20 semanas Em mulheres com parto prematuro anterior, não houve redução do risco de parto prematuro porém observou-se redução do risco de RUPREMA e de baixo peso Em mulheres com flora anormal o tratamento pode reduzir o risco de parto prematuro antes de 37 semanas

75 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, Parto prematuro: tratamento < 20 semanas

76 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, RUPREMA: tratamento < 20 semanas

77 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, RUPREMA: mulheres com PP anterior

78 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, BPN: mulheres com PP anterior

79 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, Parto prematuro: mulheres com flora intermediária

80 VAGINOSE BACTERIANA CONCLUSÃO DOS REVISORES O tratamento antibiótico pode erradicar a VB na gravidez, porém há pouca evidência de que rastrear e tratar TODAS as mulheres com VB assintomática irá prevenir PP e suas consequências. O tratamento em mulheres com PP anterior reduz o risco de RUPREMA e BPN Sugere-se que o tratamento antes de 20 semanas pode reduzir o risco de parto prematuro. Este achado deve ser investigado em futuros ECR.

81 VAGINOSE BACTERIANA Em resumo: As evidências disponíveis não sugerem benefícios com o rastreamento de VB em TODAS as gestantes. O tratamento das gestantes sintomáticas deve ser realizado. Tanto metronidazol como clindamicina podem ser usados. O esquema ideal permanece incerto. Parece haver benefícios de rastrear e tratar mulheres assintomáticas que tiveram PP anterior, devendo o tratamento ser realizado 20 semanas.

82 DOENÇA PERIODONTAL CONCEITOS BÁSICOS Doença periodontal => doença infecto-inflamatória que acomete os tecidos de suporte (gengiva) e sustentação (cimento, ligamento periodontal e alvéolos) dos dentes. Gengivite (superficial) Periodontite (comprometimento alveolar) Causa importante de perda dentária em adultos 15% da população dos EUA 50% dos adultos têm gengivite + de 6 dentes

83 DOENÇA PERIODONTAL CONCEITOS BÁSICOS Etiologia microbiana: mudança da flora dentária para bactérias anaeróbias Germes associados: estreptococos, Actnomicetes e espiroquetas PLACA BACTERIANA

84 DOENÇA PERIODONTAL DOENÇA PERIODONTAL NA GRAVIDEZ Doença periodontal preexistente: gengivite ou periodontite Gengivite da gravidez Granuloma piogênico associado à gravidez: 0,5% a 5% das gestantes

85 DOENÇA PERIODONTAL Gengivas normais Gengivite

86 DOENÇA PERIODONTAL Periodontite

87 DOENÇA PERIODONTAL Granuloma piogênico em gestante no 4o. mês

88 DOENÇA PERIODONTAL CONCEITOS BÁSICOS Riscos obstétricos associados: Parto prematuro Pré-eclâmpsia Perda gestacional DMG Sepse neonatal por EGB O tratamento modifica esses riscos? Como deve ser realizado?

89 DOENÇA PERIODONTAL TRATAMENTO Mecânico Remoção da placa bacteriana (raspagem subgengival) Cirurgia Antibioticoterapia (adjuvante) Antissépticos tópicos (adjuvantes)

90 DOENÇA PERIODONTAL

91 ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA PERIODONTAL Antibióticos/ClasseAgenteEfeitoEspectroLimitação BetalactâmicosAmoxicillinaBactericidaGram + e Gram Penicilinase Hipersensibilidade BAugmentinaBactericidaMenor espectroMais cara que amoxacilina TetraciclinasTetraciclinaBacteriostáticoGram + > Gram Resistência bacteriana DMinociclineBacteriostáticoGram + > Gram DoxiciclinaBacteriostáticoGram + > Gram Quinolonas C CiprofloxacinaBactericidaGram Náuseas, desconforto GI Macrolídeos B AzithromycinBacteriostático OR Bactericida Largo espectro Lincomicinas B ClindamicinaBactericidaAnaeróbios Nitroimidazólicos B MetronidazolBactericida para Gram Gram ; esp. P. gingivalis e P. intermedia Não atua contra Actinomycete

92 ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA PERIODONTAL AgenteFDARegimeDosagem/Duração AmoxicillinaB500 mg3x/dia por 8 dias AzitromicinaB500 mg1x/dia por 4–7 dias CiprofloxacinaC500 mg2x/dia por 8 dias ClindamicinaB300 mg3x/dia por 10 dias Doxiciclina ou Minociclina D100–200 mg1x/dia por 21 dias MetronidazolB500 mg3x/dia por 8 dias Terapia combinada Metronidazol + Amoxacilina B250 mg de cada3x/dia por 8 dias Metronidazol + Ciprofloxacina C500 mg de cada2x/dia por 8 dias

93 DOENÇA PERIODONTAL ANTISSÉPTICOS TÓPICOS 1a. geração – Listerine, Cepacol: curto efeito 2a. geração – Clorexedina (aprovada pela ADA) – efeito persiste depois da expectoração – inibe a formação da placa bacteriana e o desenvolvimento de gengivite crônica – efetivo contra Gram+ e fungos Efeitos potencialmente deletérios em longo prazo

94 DOENÇA PERIODONTAL CLOREXEDINA Indicação em curto prazo Indicação intermitente (alternando a cada 1-2 meses) Indicações em longo prazo (> 3 meses a indefinidamente) Gengivite Pacientes com resistência à placa bacteriana: aids, leucemia, d.renal, transplante de medula, agranulocitose, trombocitopenia Seguindo cirurgia periodontal e oral Manutenção periódicaPacientes com limitação física: artrite reumatóide, esclerodermia, distúrbios musculares e/ou motores Tratamento da candidíaseReconstrução prostética ampliada

95 DOENÇA PERIODONTAL TRATAMENTO ANTES vs. DURANTE A GRAVIDEZ ECR não demonstram redução do risco de parto prematuro e BPN com o tratamento da doença periodontal durante a gravidez. O tratamento durante a gravidez é seguro, porém pode ser tarde demais para reduzir a resposta inflamatória relacionada aos desfechos gestacionais adversos.

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97 TRATAMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL E GRAVIDEZ

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99 DOENÇA PERIODONTAL COCHRANE REVIEW (PROTOCOL) Crowther Caroline A, Thomas Natalie, Middleton Philippa, Chua Mei-Chien, Esposito Marco. Treating periodontal disease for preventing preterm birth in pregnant women (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011 Proposta de incluir ECR comparando tratamento vs. não-tratamento ou tratamentos alternativos para doença periodontal na gravidez.

100 DOENÇA PERIODONTAL Em resumo: Apesar de a doença periodontal estar associada a riscos gestacionais, as evidências não sugerem redução desses riscos com uma política de rastreamento e tratamento em TODAS as gestantes. O tratamento, no entanto, é seguro e deve ser realizado quando houver indicação clínica. Se houver indicação de antibioticoterapia, preferir as drogas classe B (FDA).

101 DOENÇA PERIODONTAL

102 ANTIBIOTICS ARE NOT HOLY WATER!* ( GJ EBRAHIM, 1993 ) Mas… *Os antibióticos não são água benta

103 ANTIBIÓTICOS PODEM SALVAR VIDAS!!!


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