Monitorização multimodal para categorização hemodinâmica e manuseio do choque séptico pediátrico: um estudo piloto observacional Multimodal monitoring.

Apresentação em tema: "Monitorização multimodal para categorização hemodinâmica e manuseio do choque séptico pediátrico: um estudo piloto observacional Multimodal monitoring."— Transcrição da apresentação:

1 Monitorização multimodal para categorização hemodinâmica e manuseio do choque séptico pediátrico: um estudo piloto observacional Multimodal monitoring for hemodynamic categorization and management of pediatric septic shock: a pilot observational study Suchitra Ranjit*, Gnanam Aram, Niranjan Kissoon, Kashif Ali*, Rajeshwari Natraj*, Sharad Shresti*, Indira Jayakumar*, Deepika Gandhi. * Pediatric Intensive Care Unit, Apollo Children’s Hospital, Chennai, Tamil Nadu, India. Pediatric Critical Care Medicine 2014; 15: e17-e26. Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília Coordenação: Dr. Alexandre Serafim Brasília, 12 de fevereiro de 2014

2 INTRODUÇÃO - A descompensação hemodinâmica presente na sepse envolve uma interação complexa entre tônus vascular anormal, hipovolemia e depressão da função miocárdica, e sua contribuição para a fisiopatologia do choque pode ser alterada ao longo da evolução clínica. - Apenas o exame físico pode não ser suficiente para detectar alterações sutis nestas variáveis e isto pode interferir no tratamento e no desfecho destes pacientes.

3 INTRODUÇÃO - Diante de uma criança com choque séptico que não respondeu à infusão de 40 mL/Kg de fluidos, o exame físico é utilizado para classificar o quadro de choque em “frio” ou “quente”. Nesta situação, deve- se decidir quanto a: (1) prosseguir com a expansão volêmica; iniciar (2) inotrópicos ou (3) vasopressores. O ecocardiograma à beira do leito é uma importante ferramenta que pode ajudar a superar as limitações do exame físico, com a visualização em tempo real do coração e grandes vasos.

4 INTRODUÇÃO - O objetivo deste trabalho foi analisar o uso da monitorização com diferentes ferramentas (exame físico, monitorização invasiva e ecocardiograma) para caracterizar o choque séptico refratário a fluidoterapia inicial e determinar mudanças na terapia baseadas nos achados. - Também foram estudadas as características clínicas da disfunção miocárdica presente na sepse (DMS) em pacientes pediátricos.

5 Materiais e Métodos - Estudo prospectivo, observacional - Crianças admitidas na UTI com choque séptico durante 4 anos (janeiro de 2009 a dezembro de 2012) em dois Hospitais Universitários terciários da Índia. - Critério de elegibilidade: pacientes com idade entre 1 mês – 16 anos com sepse (SIRS + cultura positiva OU forte suspeita de infecção) e que tivessem recebido pelo menos 40 mL/Kg de fluidos dentro da primeira hora de atendimento.

6 Materiais e Métodos - Todos os pacientes incluídos no estudo tiveram um ecocardiograma transtorácico realizado dentro das 6 primeiras horas após a admissão. - O ecocardiograma (funcional) se prestou a responder questões específicas sobre alguns aspectos do paciente com choque séptico refratário a volume, em vez de substituir uma avaliação formal. - As imagens e filmes dos exames foram analisadas por um cardiologista pediátrico.

7 Materiais e Métodos - A impressão diagnóstica do cardiologista (que não teve acesso a informações sobre o quadro clínico dos pacientes) era considerada definitiva para o estudo, para eliminar a variação inter-observadores. - O exame era repetido 6 h após a admissão pelo cardiologista caso o primeiro exame tivesse imagens de má qualidade, que impedissem a sua avaliação. - O ecocardiograma era repetido diariamente em caso de persistência do choque, ou em dias alternados nos casos de melhora.

8 Materiais e Métodos Critérios de exclusão 01. Doença terminal; 02. Óbito dentro das primeiras 24 horas após admissão; 03. Possibilidade de existência de miocardite ou cardiomiopatia prévias ao quadro de choque séptico; 04. Choque secundário a dengue, malária, anafilaxia ou causas neurogênicas; 05. Uso de beta-bloqueadores ou vasodilatadores endovenosos.

9 Materiais e Métodos Critérios de exclusão 06. Pacientes nos quais não se conseguiu boas imagens no ecocardiograma (p. ex., em casos de hiperinsuflação pulmonar); 07. Erros inatos do metabolismo; 08. Pacientes que já tiveram sepse previamente; 09. Pacientes em que não foi possível a monitorização invasiva da pressão arterial.

10 Materiais e Métodos Coleta de dados Foram obtidos os seguintes dados: idade, gênero, foco da infecção, resultados das culturas, Pediatric Risk of Mortality score, variáveis hemodinâmicas à admissão (pressão arterial invasiva e pressão venosa central), presença de choque vasodilatado ou vasoconstrito, achados ao ecocardiograma funcional, mudanças no tratamento após o ecocardiograma e desfecho.

11 Materiais e Métodos Definições Choque frio: pacientes com extremidades frias, palidez ou pele moteada, pulsos periféricos ausentes ou diminuídos e tempo de enchimento capilar > 3 s. Choque quente: pacientes com extremidades quentes, pulsos periféricos palpáveis e rápido enchimento capilar.

12 Materiais e Métodos Choque vasodilatado: 1. Reposição volêmica de pelo menos 40 mL/Kg; 2. Paciente em uso de pelo menos 10 mcg/Kg/min de dopamina ou qualquer dose de adrenalina / noradrenalina / fenilefrina; 3. Pressão arterial diastólica inferior à metade da pressão arterial sistêmica ou pressão de pulso > 40 mmHg; 4. Dois ou mais entre: taquicardia, extremidades quentes ou rápido enchimento capilar.

13 Materiais e Métodos Choque vasoconstrito: 1. Reposição volêmica de pelo menos 40 mL/Kg; 2. Pressão de pulso menor ou igual a 40 mmHg; 3. Ausência de vasopressores; 4. Presença de: extremidades frias, enchimento capilar lentificado, pulsos periféricos fracos ou impalpáveis. Intolerância a volume: surgimento de sintomas respiratórios ou piora de sintomas prévios; necessidade de aumentar FiO2 ou hepatomegalia. Um ecocardiograma focado foi feito dentro de 6 horas de admissão à UTI com o propósito de responder a 3 questões específicas em uma criança com choque refratário a fluido: volume status, função do miocárdio e presença de tamponamento (tabela 1)

14

15 Materiais e Métodos Variáveis avaliadas pelo ecocardiograma: - Medida dos diâmetros da veia cava inferior; - Variação do diâmetro da veia cava inferior com a respiração (expiração em PSV e inspiração em PCV). - Variação de mais de 50% no diâmetro da VCI com o ciclo da ventilação configurava hipovolemia à ecocardiografia.

16 Materiais e Métodos Variáveis avaliadas pelo ecocardiograma: - Classificou-se função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) de acordo com a fração de ejeção: normal (56 – 78%), comprometimento leve / moderado (30 – 55%), comprometimento severo (abaixo de 30%) e VE hiperdinâmico (acima de 78%). - Avaliação da capacidade diastólica dos ventrículos por meio da velocidade do fluxo mitral e presença de dilatação de ventrículo direito (VD)e/ou desvio do septo interventricular - Pesquisa de derrame pericárdico.

17 Materiais e Métodos Manejo do choque séptico: - Ventilação mecânica (VM) para choque refratário a expansão com 40 mL/Kg, a menos que o paciente estivesse alerta, e também para facilitar uso de sedativos e instalação de dispositivos invasivos; - Antibioticoterapia na primeira hora; culturas; remoção de cateter central na suspeita de infecção deste; gasometrias (venosa / arterial); cateter venoso central; pressão arterial invasiva; inotrópicos; vasopressores; expansão volêmica de acordo com ecocardiograma; ajustes na HV.

18 Materiais e Métodos - Estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética dos hospitais envolvidos; - Comparações entre grupos foram feitas utlizando o teste t de Student (distribuição normal) ou o teste de Mann-Whitney (distribuição não normal); - Variáveis categóricas foram analisadas com o teste de Fisher; - Foi considerado significativo p < 0,05.

19 Suporte cardiovascular antes do ecocardiograma
Resultados População estudada De 60 pacientes com choque séptico, 48 preencheram os critérios de elegibilidade para o estudo(figura 1). Na tabela 2, demografia, microbiologia e tipos de infecção - Nenhum paciente tinha desnutrição grave ou Hb < 8 mg/dL; 43 dos 48 pacientes receberam antibioticoterapia na 1ª hora e todos receberam-na nas primeiras 6 h. Suporte cardiovascular antes do ecocardiograma - 21 pacientes com choque frio foram considerados com quadro de disfunção miocárdica com resistência vascular sistêmica elevada e receberam inotrópicos / inodilatadores mais vasopressores (se hipotensos).

20

21

22 Resultados - 27 pacientes com choque quente receberam expansões volêmicas adicionais e vasopressores, além de inotrópicos no caso de suspeita de qualquer grau de disfunção miocárdica. - Após instalação da pressão arterial invasiva, 41 de 48 pacientes (85,5%) apresentaram choque vasodilatado e 7 de 48 pacientes (14,5%) tinham choque vasoconstrito (tabelas 3 e 4). - Em 47 pacientes o laudo do ecocardiograma emitido pelo cardiologista foi igual ao do intensivista / técnico.

23 Resultados - Nenhum paciente tinha aumento da pressão abdominal, uma situação que interfere na dinâmica da veia cava inferior e pode sugerir erroneamente um quadro de hipovolemia. - Seis pacientes apresentaram dilatação importante do ventrículo direito, levando a aumento da veia cava inferior (VCI); para estes pacientes as dimensões da VCI não foram consideradas para o diagnóstico de sobrecarga volêmica, utilizando-se para tal a medida da pressão venosa central (PVC).

24 Resultados Mudanças na terapia após o ecocardiograma e a pressão arterial invasiva -Após o ecocardiograma e a pressão arterial invasiva, em 42 pacientes (87,5%) adotaram-se mudanças como expansão volêmica ou infusão de vasopressores / inotrópicos (tabela 3) crianças apresentavam choque frio ao exame físico inicial, porém a monitorização revelou um estado de vasodilatação (tabela 3). Com as mudanças no tratamento todos estes pacientes evoluíram com melhora importante da perfusão. - 7 pacientes com choque frio e vasoconstrição receberam fluidos e drogas vasoativas e todos tiveram melhora (tabelas 3 e 4).

25 Na tabela 5: comparação dos pacientes função cardíaca normal versus pacientes com disfunção miocárdica séptica. Muitas variáveis são semelhante entre os grupos. No entanto, sintomas de edema pulmonar/sobrecarga de volume foram mais frequentes na disfunção miocárdica séptica. Evolução dos pacientes O status circulatório normalizou em 46 de 48 pacientes (96%); no entanto, 4 crianças morreram (sobrevivência: 44 de %). As causas da morte incluíram: choque não resolvido e dois pacientes e 1 com disfunção de múltiplos órgãos e hemorragia pulmonar; ambos os pacientes apresentaram sepse neutropênica.

26

27

28

29

30 DISCUSSÃO - Este estudo mostrou que o ecocardiograma pode ser útil na avaliação rápida do choque séptico em Pediatria, para orientar o tratamento com relação a drogas vasoativas e infusão de volume. - Existe receio em se prescrever reposições volêmicas adicionais, pois estas aumentam o tempo de internação na UTI e o risco de comorbidades. - Este trabalho mostrou que o quadro de choque frio pode se manifestar em pacientes com vasodilatação e depleção de volume, que ainda necessitam de expansões volêmicas adicionais.

31 DISCUSSÃO - Marcadores hemodinâmicos tradicionais como a saturação venosa central de O2 podem apresentar valores equivocados em quadros de sepse, devido a extração inadequada de O2 pelas mitocôndrias e aumento do metabolismo anaeróbio; - Somente o exame físico pode não ser suficiente para evidenciar todas as alterações hemodinâmicas do choque séptico refratário a volume; para que se chegue à terapia mais adequada, a monitorização invasiva da pressão arterial e o ecocardiograma funcional são ferramentas muito úteis.

32 DISCUSSÃO - Nem todo serviço dispõe de ecocardiografia à beira do leito com tal prontidão, o que pode limitar a reprodutibilidade deste trabalho. - Alguns pacientes que se pensa apresentarem quadros de choque séptico refratário a vasopressores podem ter, na verdade, hipovolemia; o uso da monitorização invasiva e ecocardiogramas seriados podem ajudar a conduzir melhor tais pacientes.

33 ABSTRACT

34

35 REFERENCES

36

37

38

39

40 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NA UTI NEONATAL

41 Manejo cardiovascular no recém-nascido pré-termo e uso prático do Ultrassom na UTI neonatal
Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto ( IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20-23/6/2012)        Que nome devemos dar a esta ferramenta que estamos usando para avaliar os nossos bebês? O termo ecocardiografia é um termo de propriedade dos cardiologistas que documentam todas as questões em torno da doença cardíaca que as crianças possam ter e alguma coisa a respeito de função. Nosso grupo sugere ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL, pois o nosso maior interesse é a função e não a estrutura. Outro termo usado tem sido Ultrassom à beira do leito do paciente para auxiliar na atenção clínica. Outro termo usado: CPU (Clinical Performed Ultrasound) que é o ultrassom executado pelo clinico, ou seja, a pessoa que cuida do bebê vai obter por meio do US. Não é o objetivo fazer uma ecocardiografia completa para tentar excluir doença cardíaca estrutural. Este termo é muito aceito em outros países. Os meus estudos são chamado de CPU (US executado pelo clínico). Quando necessário, chamamos o cardiologista na nossa Unidade. Eles são chamados para colaborar. São considerados especialistas (comparecem em apenas um dado momento) e se concentram na doença cardíaca estrutural e não em função. Há muitos cardiologistas que tem interesse em passar as informações funcionais.

42 Na Austrália, mais de 90% das Unidades Neonatais tem neonatologistas capazes de fazer US ao lado do leito. Esta é uma tabela retirada do artigo de Shivananda et al, na qual observamos o percentual do uso do US para orientar o tratamento. No Canadá, mais de 80% dos neonatologistas usam o US ao lado do paciente (Variation in the management of persistent pulmonary hypertension of the newborn: a survey of physicians in Canada, Australia, and New Zealand. Shivananda S, Ahliwahlia L, Kluckow M, Luc J, Jankov R, McNamara P. Am J Perinatol Aug;29(7):519-26).

43 Apesar dos avanços significativos em nossa capacidade de monitorar variáveis hemodinâmicas complexas e clinicamente relevantes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, monitorização da pressão arterial ou mal validados sinais clínicos, tais como tempo de enchimento capilar tempo. O uso de medidas indiretas para avaliação da perfusão tecidual é especialmente problemático no recém-nascido pré-termo extremo durante os primeiros dias pós-natal, devido a complexas alterações hemodinâmicas que ocorrem durante a transição da vida intrauterina para a vida pós-natal. Embora claramente essas variáveis nos dêem informações importantes, elas fornecem apenas percepções indiretas e frequentemente limitadas perante as complexidades da função cardíaca, alterações na resistência vascular periférica e pulmonar, shunts intra e extracardíacos e sobre a circulação de transição do recém-nascido. Na verdade, o neonatologista é frequentemente confrontado com dilemas clínicos que são um desafio para interpretar e gerenciar devido a uma falta de informação hemodinâmica básica fisiológica. Publicações recentes têm destacado a incerteza atual quanto à gestão otimizada de hipotensão no recém-nascido e a patência do canal arterial. O campo emergente da hemodinâmica neonatal pode oferecer uma compreensão mais clara sobre a fisiopatologia subjacente a estas apresentações clínicas e ajudar eleger um guia de tratamento mais adequado (Functional echocardiography: an emerging clinical tool for the neonatologist. Kluckow M, Seri I, Evans N. J Pediatr Feb;150(2):125-30).

44 o US fornece dados em tempo real e longitudinal, permitindo entender a fisiologia subjacente, permitindo entender porque o RN está instável, fornecendo informações imediatamente úteis para as decisões clínicas. Os neonatologistas estão usando frequentemente o US nas UTI neonatais. Não usamos a ecocardiografia, mas o US ao lado leito, o que nos permite avaliar aquilo que estamos fazendo sem entrar em conflito com os nossos cardiologistas

45 ULTRASSOM DO CÉREBRO Paulo R. Margotto Não somente o US do coração, mas também o US do cérebro deve fazer parte da avaliação da Assistência aos Recém-nascidos nas Unidades Neonatais, principalmente os RN de extremo baixo peso. Realizamos a ultrassonografia transfontanelar há mais 20 anos. A partir desta experiência, utilizando a maioria das vezes as nossas imagens em diversas situações, escrevemos o livro NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, com lançamento em O objetivo deste livro é possibilitar ao neonatologista realizar o ultrassom craniano a beira do leito nos recém-nascidos de risco no intúito de identificar as principais lesões cerebrais para o início precoce da intervenção. Para isto é fundamental a compreensão da fisiopatologia das lesões cerebrais para dar à Equipe e aos pais uma explicação embasada sobre as perspectivas futuras sobre a importância da intervenção precoce. O maior respeito ao paciente é abordá-lo com conhecimento. Neste livro, abordamos a anatomia normal da ultrassonografia cerebral da forma que fazemos ao longo de 20 anos, usando o máximo de exemplos nossos, assinalando nas figuras o que vemos e como interpretamos. Quando possível adicionamos peças anatômicas. Na seqüência, abordamos as principais patologias cerebrais, desde as afecções hemorrágicas e isquêmicas, até as principais malformações e complicações oriundas do tratamento. As lesões cerebrais são apresentadas com breves comentários sobre a fisiopatologia e prognóstico para cumprir o objetivo fundamental que é explicar a natureza dos achados e uma projeção para o amanhã. Discutimos também sobre a ultrassonografia Doppler e sua interpretação em diversas condições neonatais. Na UTI Neonatal, “cuidamos de cérebros!” Talvez este livro possa ajudar a preencher esta lacuna.

46