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Livia Jacarandá de Faria – UTI Pediátrica do Hospital de Base de Brasília/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de outubro de 2013 Nutrição do Recém-Nascido.

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1 Livia Jacarandá de Faria – UTI Pediátrica do Hospital de Base de Brasília/SES/DF Brasília, 18 de outubro de 2013 Nutrição do Recém-Nascido

2 Nutrição do RN Todos os neonatologistas sabem como alimentar os prematuros. O efeito disto é que 100% dos pré termos de muito baixo peso tem retardo de crescimento quando recebem alta hospitalar Richard Cooke

3 Nutrição do RN Stress: Glicogênio reduzido no prematuro, RCIU e anóxia Gasto da reserva em 2 a 3hs Balanço nitrogenado negativo pouco revertido por fonte exógena

4 Nutrição do RN Objetivos: Supressão do catabolismo Quanto menor o rn,mais precoce deve ser – limitação de reservas, imaturidade Aproximar o crescimento pós natal do intraútero ?

5 Nutrição do RN O aporte calórico e protéico fornecido na primeira semana de vida aos RNs de MMBP são fortemente associados ao neurodesenvolvimento aos 18 meses de vida(Stephens et al)

6 Nutrição do RN I- Metabolismo Hidroeletrolítico Conteúdo de água – 78 a 90% Nascimento – desvio de água do intra para o extracelular Necessidade hídrica variável com idade e peso de nascimento

7 Nutrição do RN Feferbaum,2005 Peso de nascimento Necessidade hídrica D 1 e 2 D3 D

8 Nutrição do RN Fatores que influenciam perda hídrica Prematuridade extrema – 100 a 300% Calor radiante – 50 a 100% Fototerapia – 30 a 50% Taquipnéia- 20 a 30% Hipertermia- 30 a 50%

9 Nutrição do RN Redução de perdas: Incubadora umidificada – 50 a 100% Envoltório plástico - 30 a 50% Ventilação mecânica- 20 a 30%

10 Nutrição do RN Na RN termo- balanço positivo de Na necessidade diária- 1 a 2mEq/Kg RN pré termo- menor reabsorção necessidade- 3 a 4mEq/Kg/d Ambos têm dificuldade em excretar sobrecarga

11 Nutrição do RN K Insensibilidade do túbulo distal à aldosterona pode levar a retenção nos primeiros dias de vida em prematuros Imaturidade anatômica 2 a 3mEq/Kg/dia

12 Nutrição do RN Ca e P Prematuros apresentam necessidades aumentadas: falta de estoques,uso de diuréticos e outras drogas calciúricas Ca – 120 a 230mg/kg/dia P – 60 a 140 mg/kg/dia

13 Nutrição do RN Leite Materno: Ca – 28 a 33mg/dl(45-60mg/Kg/d) P - 13 a 15mg/dl(22 a 30mg/kg/d) Boa biodisponibilidade Não atende necessidade do prematuro

14 Nutrição do RN II- Função do TGI Esvaziamento gástrico e trânsito intestinal lentificados Translocação facilitada Atividade da lactase de 30% em relação ao RNT

15 Nutrição do RN Jejum prolongado atrofia de mucosa, facilitação à translocação Enteral precoce melhora da tolerância à glicose,encurtamento do tempo de progressão da dieta e do tempo de internação,sem aumento do risco de enterocolite

16 Nutrição do RN Leite Humano I - Proteinas IgA secretora Lactoferrina Fatores de crescimento(EGF,IGF-1) Nucleotideos Taurina

17 Nutrição do RN Citocinas,prostaglandinas Colecistocinina Enzimas Lácteas Fatores estimuladores de proliferação de granulócitos e macrófagos Catalase,glutation peroxidase

18 Nutrição do RN Relação proteina do soro/caseína= 80:20 Resulta em formação de complexos mais suaves com menor tempo de esvaziamento Taurina – aminoácido condicionalmente essencial necessário à conjugação de sais biliares bem como atua como neurotransmissor

19 Nutrição do RN Lactoferrina: Modula inflamação,diferenciação celular,possui atividade antimicrobiana através do mecanismo de sequestro de Fe

20 Nutrição do RN II – Carboidratos: 70% Lactose – 5,3g/dL no colostro e 7g/dL no maduro Absorção de 90% - restante reduz a constipação e promove crescimento de flora não patogênica Oligossacarídeos – substratos para flora não patogênica

21 Nutrição do RN III – Lipídios: 3 a 4g/dL no maduro e 1,8 a 2,9g/dL no colostro.45 a 55% do VCT Presença de dois tipos de lipase Principais Ags são de 12 a 18C Colesterol – alta proporção induz maturação enzimática e importante para mielinização, produção de Vit D

22 Nutrição do RN No LM pasteurizado há perda da atividade de um dos tipos de lipase,com queda de 30% da absorção Uso da lipase estimulada por sais biliares recombinante tem sido estudado Deve ser assegurado aporte ótimo de ω 3 à mãe

23 Nutrição do RN IV – OLIGOELEMENTOS: Selênio Forte correlação com atividade da glutation peroxidase. Sugere-se que sua deficiência possa estar associada a risco de doença pulmonar crônica e retinopatia da prematuridade Recomendação:2mcg/Kg/dia,podendo chegar a 5 a 7mcg/Kg/dia no PT

24 Nutrição do RN Zinco: Fundamental no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios bem como diferenciação celular e função hormonal. Cofator de mais de 300 metaloenzimas, participa da síntese de colágeno,função imune É o único oligoelemento que deve ser fornecido desde o início da NPT

25 Nutrição do RN Zinco: Atenção especial deve ser dada a RNs com perdas volumosas de secreções intestinais Em fase de anabolismo o requerimento é aumentado para síntese tecidual Recomendação PT:400mcg/kg/dia termo:250mcg/kg/dia

26 Nutrição do RN Cobre: Cofator de enzimas como superóxido dismutase Atividade antioxidante,neurotransmissor, produção de melanina Perdas aumentadas em estomas,diarréia Excreção biliar

27 Nutrição do RN Cobre: Sugere-se a suspensão em níveis de bilirrubina D > 2mg/dl Deficiência:leucopenia,neutropenia, anemia microcítica,hipopigmentação da pele Necessidade(após 2 a 4sem de NPT): 20mcg/kg/dia

28 Nutrição do RN Manganês: Cofator enzimático Excreção biliar Necessidade: 1mcg/Kg/dia Suspender se BilD> 2mg/dl

29 Nutrição do RN Cromo: Deficiência associa-se a resistência a insulina e neuropatia periférica Início indicado com 2 a 4 semanas de NPT Dose – 0,2mcg/Kg/dia

30 Nutrição do RN Ferro: Excesso – efeito pró oxidante Deficiência – anemia Início da suplementação entre 4 e 6 semanas 2 a 3mg/kg/dia(PN < 1500gr) 2mg/kg/dia(PN 1500 a 2500gr)

31 Nutrição do RN V – Vitaminas Hidrossolúveis – dependente da dieta materna Lipossolúveis – depósitos prévios Vit A – baixos depósitos e reduzida absorção no PT – 1500 a 2800UI/dia

32 Nutrição do RN Vit D – baixa concentração,recomendada suplementação: UI/dia Prematuro – 800 a 1000UI/dia Vit K – 4 a 25mcg/dia Vit E – 3 a 14UI/dia

33 Nutrição do RN ENTERAL LH pré termo(14dias) : maior concentração de calorias,lipideos (DHA), proteina,Na e IgA ; menor concentração de lactose,Ca e P Sempre preferência para o da própria mãe

34 Nutrição do RN Enteral mínima: Precoce estímulo a peptídeos endógenos, maturação da musculatura do TGI, melhor oxigenação;manutenção da IgA LM- fonte de lactobacilos

35 Nutrição do RN Probióticos: Tentativa de manter TGI livre da flora patogênica e supercrescimento bacteriano Indefinição quanto a espécies ótimas

36 Nutrição do RN Aditivos(enriquecimento do LH): Uso sugerido em RN com PN< 1500gr e/ou IG<32sem Objetivos: melhor crescimento, especialmente do PC, adequação da mineralização óssea Início com volume de dieta de 100ml/kg/dia

37 Nutrição do RN * Sugestão de Progressão: ¼ da dose 2 a 3 dias- ½ da dose 2 a 3 dias- 2/3 da dose 2 a 3 dias- dose total Máximo – 5g/100ml FM85® Melhor ganho ponderal e mineralização

38 Nutrição do RN Calorias: FM85 – 85 Osmolaridade: FM

39 Nutrição do RN NPT: Suporte nutricional precoce Prevenção do choque metabólico Aporte: 40Kcal/kg/d – mínimo 60 a 80Kcal/Kg/d- basal Kcal/Kg/d- crescimento

40 Nutrição do RN I- Aminoácidos: Uso precoce( primeira prescrição)- estímulo à secreção de insulina,melhor prognóstico e crescimento Objetiva assemelhar aminograma ao de RNs alimentados com LH Pré termo- cisteína,taurina e tirosina essenciais

41 Nutrição do RN Iniciar com 1,5g/Kg/dia com aumentos de 0,5 a 1g/kg/d até 3- 4 g/kg/d Não houve indução a toxicidade Fase inicial pouco valor relação N/cal não protéicas Prevenção do catabolismo – 2,5g/kg/d Crescimento – 2,7 a 3,5g/kg/d

42 Nutrição do RN Glutamina- trofismo intestinal,ativação do sistema imune.Não tem se traduzido com redução de mortalidade Condicionalmente essenciais - taurina, tirosina, histidina, ácido aspártico e ácido glutâmico

43 Nutrição do RN Para atingir-se anabolismo: 1/200,com oferta de 2 a 4g/Kg/d de aas até 72hs Não houve aumento de acidose ou níveis de uréia

44 Nutrição do RN As soluções apropriadas promovem balanço nitrogenado e ganho ponderal semelhantes, com aminograma compatível a RNPT alimentado com LH Observada menor incidência de colestase Quanto mais precoce a enteral,menos colestase

45 Nutrição do RN II-Lipídeos ω 3, ω 6 e ω 9 Preferência por solução a 20% Início precoce – 0,5 a 1g/Kg/dia até 3 Prevenção da deficiência de ácidos graxos essenciais Taxa máxima de 0,18g/kg/h

46 Nutrição do RN Possível benefício das soluções ω 3, com efeito antiinflamatório,observando-se redução do stress oxidativo e consequentemente da colestase e retinopatia da prematuridade

47 Nutrição do RN Hipertrigliceridemia- comprometimento do SRE, deslocamento da bilirrubina Risco- peroxidação ( exposição direta à luz),hipertensão pulmonar, imunossupressão Pré termo- redução do clearance de lipídeos Máx de TGL – 250mg/dl

48 Nutrição do RN Considerar suplementação com carnitina em uso de NPT exclusiva por 2 a 3 semanas

49 Nutrição do RN Heparina: Liberação de lipases lipoprotéicas endotelial e hepática,com estímulo da lipólise.Não há melhora na prática e pode aumentar instabilidade. Usar se volume < 2ml/h

50 Nutrição do RN III- Hidratos de carbono Principal fonte- glicose TIG- 5 a 7 Monitorização estrita da glicemia

51 Nutrição do RN IV- Eletrólitos: Solubilidade do Ca e P- dependente do pH, aas e temperatura Preferir soluções de fósforo orgânico Relação Ca:P – 2 a 1,5 revelou melhor mineralização Maior estabilidade: 1,7 a 1,3

52 Nutrição do RN GlucCa 10% - 1ml= 0,47mEq Ca 1ml = 9,4mg Ca Fosfato ácido de K – 1ml = 2mEq 1ml = 42mg 1ml = 1,1mmol

53 Nutrição do RN Sais orgânicos 100% compatíveis com Ca: Glicerofosfato dissódico: 1ml = 0,33mmol P = 31mg P 1ml = 2mEq Na

54 Nutrição do RN Cuidados com Doença Metabólica Óssea: Sugere-se administração de altas doses de Ca e P Alumínio é contaminante das soluções de NPT,podendo acumular-se em áreas de mineralização

55 Nutrição do RN Monitorização da NPT: Início- controle diário de eletrólitos,ur e creatinina Estável- eletrólitos 2 a 3x/semana TGL,FAL,TGO,TGP,bils e plaquetas- 1x/semana Acesso central se Osm>600mOsm/L

56 Nutrição do RN Complicações: Infecção Candida,Malassezia furfur Via exclusiva,manipulação cuidadosa Translocação bacteriana

57 Nutrição do RN Metabólicas: hiperglicemia hipoglicemia osteopenia hipercapnia esteatose

58 Nutrição do RN Colestase: Jejum(redução do peristaltismo, falta de hormônios intestinais,supercrescimento bacteriano) Stress oxidativo NPT – deficiência de taurina (conjugação, atividade da colesterol 7 α hidroxilase)

59 Nutrição do RN Desmame: Iniciar quando RN tolera >50ml/kg/d VE Suspender quando dieta >100 a 120ml/kg com pelo menos 50% da necessidade calórica Desmame lento da TIG

60 Nutrição do RN Taxa de Crescimento Pós Natal Lenta – baixo nível de cognição Rápida –obesidade e baixo nível cognitivo.

61 Nutrição do RN Programação Metabólica Estímulo ou agravo em fases críticas do desenvolvimento levando a efeitos futuros na morfologia ou fisiologia de um órgão Barker et al : aumento de 10 vezes na resistência a insulina aos 50 anos

62 Nutrição do RN Adultos que nascidos prematuros apresentam risco maior de hipertensão e resistência a insulina; esse risco é acrescido do risco de dislipidemia e obesidade em adultos nascidos com retardo de crescimento

63 Nutrição do RN Aleitamento – efeito protetor(insulina, leptina, T3,T4) Crianças alimentadas com LM apresentaram na idade adulta melhor perfil lipídico e sensibilidade a insulina, além de QI mais alto

64 Nutrição doRN Excesso calórico – resistência a insulina? Promover crescimento mais lento com controle por IMC?PC?

65 Nutrição do RN RESUMINDO... Padronizar condutas Iniciar suporte nutricional nas primeiras 24hs Nutrição enteral é padrão ouro Enteral mínima precoce Controle aporte hídrico- PCA

66 Nutrição do RN Ganho de peso de 20 a 30g/dia,mas importante avaliar PC e IMC? Composição corporal Preferir lipídeo a 20% Fósforo orgânico Controle da adequação protéica – ur até 40 a 45 sem acidose Controle com gl,Na,DU,diurese

67 Nutrição do RN Respeitar máximo de cátions divalentes – Ca + Mg = 16mEq/L Preferência para acesso exclusivo Hipomotilidade comum- manter trófica Resíduo não deve interferir na administração da dieta

68 Nutrição do RN Se TGL> 250mg/dL, considerar suspensão por 24hs e retornar com 1g/Kg/d Controle de P,FAL e albumina a partir de 15 dias no PT < 1500 g –repetir a cada 15dias PENSAR NO FUTURO...

69 Nutrição do RN

70 Bibliografia Lapillone A,Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes.Jpediatr 2013;162:S7-16 Bhatia J,Griffin I,Anderson D.Selected macro/micronutrient needs of the routine preterm infant.Jpediatr 2013;162:S48-55 Sathyaprasad CB,Miller M.Role of trace elements in parenteral nutrition support of the surgical neonate.Jpediatr surgery 2012;47: Nehra D,Fallon EM,Carlson JS.Provision of a Soy-based intravenous lipid emulsion at 1g/kg/d does not prevent cholestasis in neonates.Jpen 2013;37(4):

71 Senterre T,Rigo J.Lalimentation parentérale du prématuré :comment la prescrire pour otimiser la croissance et le développement.ArchPediatr NehraD,CarlsonJS,FallonEM.A.S.P.E.N Clinical Guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for metabolic bone disease.Jpen.2013 May,17 ShoumanB,Abdel-Hady H,Badr R.Dose of intravenous lipids and rate of bacterial clearance in preterm infants with blood stream infections.EurJPediatr.2012;171: Agostini C,BuoncoreG,Carnielli VP,De Curtis M. Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European society for paediatric gastroenterology,hepatology and nutrition commitee on nutrition.JPGN, (1):

72 Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto CONSULTEM TAMBÉM!

73 OBJETIVOS A alimentação adequada do recém-nascido tem como finalidade promover um crescimento semelhante ao intra-uterino, tendo como resultado um crescimento e neurodesenvolvimento normais. A despeito da melhora contínua na assistência, o crescimento do recém-nascido (RN) de muito baixo peso ocorre consideravelmente abaixo da taxa intra-uterina. A causa deste déficit de crescimento é a nutrição inadequada e parece ser responsável por déficits cognitivos no desenvolvimento em longo prazo, já que ocorre num período em que o desenvolvimento do sistema nervoso é particularmente sensível à privação nutricional, De fato, o retardo de crescimento pós-natal é um problema universal e surge devido à baixa ingesta calórica e protéica, o crescimento neonatal deficiente dos RN pré-termo está diretamente relacionado a um deficiente crescimento e neurodesenvolvimento nas idades de 1 a 3 e aos 7 anos. Não está muito claro, no entanto, se o atraso no desenvolvimento pós-natal destes bebês é causa ou conseqüência deste fato, ou seja, eles não são bem alimentados porque são pequenos e clinicamente comprometidos ou são pequenos e doentes porque não são bem alimentados? Nutri ç ão enteral Autor(es): Ana L ú cia do Nascimento Moreira, Alessandra de C á ssia Gon ç alves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patr í cia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, 2013

74 Nutri ç ão enteral precoce: fato ou fic ç ão? (4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

75 Monitoriza ç ão do suporte nutricional (nutri ç ão enteral / nutri ç ão parenteral) (4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 28/9/2012) Autor(es): Paulo R. Margotto

76 MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS! Devemos administrar os nutrientes suficientes de maneira que o recém-nascido (RN) pré- termo tenha um crescimento adequado na mesma velocidade caso tenha nascido a termo. Esta é a meta, porém, quase 100% destes RN pré-termos chegam a termo com déficits bastante acentuados em termos de teor proteico, independente do regime agressivo ou convencional. Qual é o principal motivo para que isto ocorra? Na verdade, são muitos os motivos que atrasam o início da nutrição enteral (foram citados 24!). -distensão abdominal: não conheço nenhum RN prematuro que em algum momento não tenha alguma distensão abdominal -aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral -uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição -Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia (só porque precisa de cirurgia não vamos deixar o recém-nascido passar fome), baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador (como o ventilador diminui a absorção de nutrientes pelo intestino e sua utilização para o metabolismo normal?), o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam amontanhando-se (nunca termina!). Estrat é gias para a alimenta ç ão do pré-termo: intravenoso e oral. Quando e como? Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto


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