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Diagnóstico e Indicação Cirúrgica. Hospital Federal Cardoso Fontes Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica Dra. Julia P. de Carvalho Rotina: Dr.

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1 Diagnóstico e Indicação Cirúrgica

2 Hospital Federal Cardoso Fontes Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica Dra. Julia P. de Carvalho Rotina: Dr. Antônio Marcílio Dr. Ênio Porto Dr. Edson Iglesias Dr. Carlos Fernando Saraiva Dr. Vitorino Maia Dr. Rodrigo Almeida Dr. Raphael Iglesias Dra. Ana Carolina Assaf Dra. Patrícia Valentim Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2011

3 Dor abdominal é uma das queixas mais freqüentes nos serviços de atendimento de urgência Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade

4 A. L., 18 anos, sem comorbidades, admitida na emergência do HFCF com quadro de dor abdominal difusa, tipo cólica, intensidade moderada com 5 dias de evolução. Não tinha náuseas, vômitos ou diarréia associados. Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal O caso foi passado a cirurgia cerca de 8h após a admissão. Nesse momento a dor havia se concentrado em FID e a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal.

5 Leucograma mostrava PCR elevado e Leucocitose de aproximadamente Rotina radiológica de abdome agudo mostrou pequeno pneumoperitônio Submetida a laparoscopia, foi evidenciado quadro de apendicite; apêndice muito friável com quantidade moderada de pus na cavidade. Submetida a apendicectomia videolaparoscopica e lavagem da cavidade sem intercorrências

6 Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico. Alimentada no 2º PO, evoluiu com náuseas e vômitos no 3º PO. Resultado da cultura do abscesso peritoneal, colhida durante o ato cirúrgico, foi fechado neste dia e mostrou E. coli resistente a Ciprofloxacino O Ciprofloxacino foi então substituído por Ceftazidima. Leucocitose e PCR mantiveram-se em queda até o 5º PO Leucocitose estacionou ao redor de leucócitos e assim como a PCR em 25. Picos febris de febre baixa (37,8ºC) no 5°PO. Foi submetida a TC de abdome no 6°PO; visualizadas várias coleções intra-abdominais.

7 Mantinha até então, desde a cirurgia, exame abdominal normal, boa diurese, e eliminação de gases e fezes desde o 1º PO. Discreta drenagem de secreção pela ferida umbilical. Foi então submetida a nova Laparoscopia no 8º PO; encontrados 2 abscessos, um residual na topografia do apêndice e outro subfrênico. Realizada coleta de material para cultura, drenagem e exaustiva lavagem de cavidade Cultura mostrou crescimento de E. coli com o mesmo perfil de sensibilidade da anterior. Evoluiu bem após o segundo procedimento cirúrgico e teve alta após completar 7 dias de antibiótico (9º PO da primeira cirurgia)

8 Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...) Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento) Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer) Intervenções cirúrgicas prévias Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia, CPRE,...) Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticóides, imunossupressores, analgésicos) Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 – 427

9 Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente? aumentada ou reduzida?) Percussão abdominal Palpação abdominal Defesa abdominal Descompressão Dolorosa Sinal do Iliopsoas positivo Sinal do Obturador positivo Toque retal e vaginal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

10 Hemograma (leucocitose/desvio) Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina Amilase/Lipase Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina EAS Beta-HCG PCR/VHS CK, CK-MB, Troponinas,CPK Gasometria Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

11 Radiografia (1) Pneumoperitônio (1)Retirado de 1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml 1 Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal 2

12 Radiografia (2) Imagem da moeda empilhada (2) Retirado de (3) Retirado de (3) Dilatação difusa do cólon

13 Radiografia (4) Retirado de (5) (4) Vólvulo de Sigmóide (5) Níveis Hidroaéreos

14 Ultra-sonografia (1) Apendicite Aguda (1)Retirado de (2)Retirado de (3)Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas (2) Apendicite Aguda Apêndice alargado, não compressível, com diâmetro externo > 6mm, falha de continuidade da submucosa, apendicolito 3

15 Ultra-sonografia (3) Retirado de 4 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pags (3) Colecistite Parede da vesícula > 4mm, líquido ao redor da vesícula, sinal de Murphy ultra-sonográfico 4

16 Tomografia Computadorizada (1)Apendicite Aguda Retirado de

17 Tomografia Computadorizada (1) Pancreatite Aguda (2) Níveis Hidroaéreos Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., DIppolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

18 Tomografia Computadorizada (3) Pneumatose Intestinal (4) Cálculo Ureteral Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., DIppolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

19 Tomografia Computadorizada (5) Diverticulite com Perfuração (6) Diverticulite Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., DIppolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

20 Apendicite Aguda Patologias Ginecológicas (prenhez tubária, cisto ovariano roto, abscesso tubo- ovariano,...) Colecistite Aguda Diverticulite Pancreatite Obstrução: tumores, vólvulo, bridas, intussuscepção Úlcera perfurada Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

21 Sinais inquestionáveis de peritonite Dor abdominal grave e progressiva Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro meio Dor abdominal e sinal radiológico perfuração gastrointestinal Suspeita de isquemia intestinal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

22 Na dúvida: Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem) Considerar abordagem laparoscópica Lembretes: Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos, história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

23 Acesso venoso/ Reposição Hídrica e de eletrólitos SNG Analgesia Cateter de Foley (débito urinário de 0,5ml/kg/h) PAS> 100 mmHg e Pulso<100 bpm Intervenção cirúrgica preferencialmente com o paciente hemodinamicamente estável Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

24 Anestesia Geral Laparoscopia ou laparotomia? Contra indicações da laparoscopia: Múltiplas laparotomias anteriores Instabilidade hemodinânica Distensão abdominal de vulto Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003,

25 Isquemia Visceral Aguda Dor Abdominal na Gestante Pacientes em UTI Pacientes Imunossuprimidos/SIDA Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina

26 IAM Pericardite Aguda Pneumonia Infarto Pulmonar Gastrenterite Cetoacidose diabética Hepatite aguda Porfiria aguda Hematoma dos músculos retos Pielonefrite Salpingite Crise falcêmica Adenite mesentérica Colite Pseudomembranosa Porfiria aguda Cólica renal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

27 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, , Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., DIppolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285– Retirado de

28 "Que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de muito trabalho." Clarice Lispector


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