Diagnóstico e Indicação Cirúrgica

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1 Diagnóstico e Indicação Cirúrgica
Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica

2 Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica
Hospital Federal Cardoso Fontes Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica Dra. Julia P. de Carvalho Rotina: Dr. Antônio Marcílio Dr. Ênio Porto Dr. Edson Iglesias Dr. Carlos Fernando Saraiva Dr. Vitorino Maia Dr. Rodrigo Almeida Dr. Raphael Iglesias Dra. Ana Carolina Assaf Dra. Patrícia Valentim Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2011

3 Abdome Agudo - Importância
Dor abdominal é uma das queixas mais freqüentes nos serviços de atendimento de urgência Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade

4 Abome Agudo – Caso Clínico
A. L., 18 anos, sem comorbidades, admitida na emergência do HFCF com quadro de dor abdominal difusa, tipo cólica, intensidade moderada com 5 dias de evolução. Não tinha náuseas, vômitos ou diarréia associados. Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal O caso foi passado a cirurgia cerca de 8h após a admissão. Nesse momento a dor havia se concentrado em FID e a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal.

5 Abome Agudo – Caso Clínico
Leucograma mostrava PCR elevado e Leucocitose de aproximadamente Rotina radiológica de abdome agudo mostrou pequeno pneumoperitônio Submetida a laparoscopia, foi evidenciado quadro de apendicite; apêndice muito friável com quantidade moderada de pus na cavidade. Submetida a apendicectomia videolaparoscopica e lavagem da cavidade sem intercorrências

6 Abome Agudo – Caso Clínico
Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico. Alimentada no 2º PO, evoluiu com náuseas e vômitos no 3º PO. Resultado da cultura do abscesso peritoneal, colhida durante o ato cirúrgico, foi fechado neste dia e mostrou E. coli resistente a Ciprofloxacino O Ciprofloxacino foi então substituído por Ceftazidima. Leucocitose e PCR mantiveram-se em queda até o 5º PO Leucocitose estacionou ao redor de leucócitos e assim como a PCR em 25. Picos febris de febre baixa (37,8ºC) no 5°PO. Foi submetida a TC de abdome no 6°PO; visualizadas várias coleções intra-abdominais.

7 Abdome Agudo – Caso Clínico
Mantinha até então, desde a cirurgia, exame abdominal normal, boa diurese, e eliminação de gases e fezes desde o 1º PO. Discreta drenagem de secreção pela ferida umbilical. Foi então submetida a nova Laparoscopia no 8º PO; encontrados 2 abscessos, um residual na topografia do apêndice e outro subfrênico. Realizada coleta de material para cultura, drenagem e exaustiva lavagem de cavidade Cultura mostrou crescimento de E. coli com o mesmo perfil de sensibilidade da anterior. Evoluiu bem após o segundo procedimento cirúrgico e teve alta após completar 7 dias de antibiótico (9º PO da primeira cirurgia)

8 Abdome Agudo – Anamnese
Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...) Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento) Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer) Intervenções cirúrgicas prévias Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia, CPRE,...) Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticóides, imunossupressores, analgésicos) Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 – 427

9 Abdome Agudo – Exame Físico
Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente? aumentada ou reduzida?) Percussão abdominal Palpação abdominal Defesa abdominal Descompressão Dolorosa Sinal do Iliopsoas positivo Sinal do Obturador positivo Toque retal e vaginal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

10 Abdome Agudo - Laboratório
Hemograma (leucocitose/desvio) Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina Amilase/Lipase Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina EAS Beta-HCG PCR/VHS CK, CK-MB, Troponinas,CPK Gasometria Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

11 Abdome Agudo - Imagem Radiografia (1) Pneumoperitônio
Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml1 Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2 Retirado de 1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina

12 Abdome Agudo - Imagem Radiografia (3) Dilatação difusa do cólon
(2) Imagem da moeda empilhada (2) Retirado de (3) Retirado de

13 Abdome Agudo - Imagem Radiografia (5) Níveis Hidroaéreos
(4) Vólvulo de Sigmóide (4) Retirado de (5)

14 Abdome Agudo - Imagem Ultra-sonografia (2) Apendicite Aguda
Apêndice alargado, não compressível, com diâmetro externo > 6mm, falha de continuidade da submucosa, apendicolito3 Retirado de Retirado de Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas

15 Abdome Agudo - Imagem Ultra-sonografia (3) Colecistite
Parede da vesícula > 4mm, líquido ao redor da vesícula, sinal de Murphy ultra-sonográfico4 (3) Retirado de 4 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pags

16 Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (1)Apendicite Aguda
Retirado de

17 Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (1) Pancreatite Aguda
(2) Níveis Hidroaéreos Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

18 Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (4) Cálculo Ureteral
(3) Pneumatose Intestinal Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

19 Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (6) Diverticulite
(5) Diverticulite com Perfuração Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

20 Abdome Agudo – Diagnóstico Diferencial
Apendicite Aguda Patologias Ginecológicas (prenhez tubária, cisto ovariano roto, abscesso tubo- ovariano,...) Colecistite Aguda Diverticulite Pancreatite Obstrução: tumores, vólvulo, bridas, intussuscepção Úlcera perfurada Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

21 Abdome Agudo – Quando Operar
Sinais inquestionáveis de peritonite Dor abdominal grave e progressiva Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro meio Dor abdominal e sinal radiológico perfuração gastrointestinal Suspeita de isquemia intestinal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

22 Abdome Agudo – Quando Operar
Na dúvida: Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem) Considerar abordagem laparoscópica Lembretes: Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos, história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

23 Abdome Agudo – Pré-operatório
Acesso venoso/ Reposição Hídrica e de eletrólitos SNG Analgesia Cateter de Foley (débito urinário de 0,5ml/kg/h) PAS> 100 mmHg e Pulso<100 bpm Intervenção cirúrgica preferencialmente com o paciente hemodinamicamente estável Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

24 Abdome Agudo – Operação
Anestesia Geral Laparoscopia ou laparotomia? Contra indicações da laparoscopia: Múltiplas laparotomias anteriores Instabilidade hemodinânica Distensão abdominal de vulto Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003,

25 Abdome Agudo – Casos Especiais
Isquemia Visceral Aguda Dor Abdominal na Gestante Pacientes em UTI Pacientes Imunossuprimidos/SIDA Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina

26 Abdome Agudo – Dor abdominal não cirúrgica
Pielonefrite Salpingite Crise falcêmica Adenite mesentérica Colite Pseudomembranosa Porfiria aguda Cólica renal IAM Pericardite Aguda Pneumonia Infarto Pulmonar Gastrenterite Cetoacidose diabética Hepatite aguda Porfiria aguda Hematoma dos músculos retos Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004,

27 Referências Bibliográficas
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, , Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285 Retirado de

28 "Que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de muito trabalho." Clarice Lispector