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Acidentes vasculares cerebrais. AVC Portugal: 20 000 mortes / ano > 25 000 internamentos / ano Incidência: > 200/100 000 / ano.

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1 Acidentes vasculares cerebrais

2 AVC Portugal: mortes / ano > internamentos / ano Incidência: > 200/ / ano

3 AVC: questões a responder É um AVC? Que tipo? Que localização? Que etiologia? Que doenças concomitantes? Que terapêutica? Que prognóstico?

4 AVC: fundamentação das respostas Observação clínica: História pessoal Parâmetros vitais Exame neurológico Exames complementares: Estudo hematológico e bioquímico ECG, Rx tórax TAC cranioencefálica Ecodoppler vasos cervicais

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6 Acidentes vasculares cerebrais: que tipo? 1. Acidentes isquémicos (75%?) AIT AVC plenamente constituídos 2. Hemorragias cerebrais (20%?) 3. Hemorragias subaracnoideias (5%?)

7 Enfarte art. cerebral média esquerda

8 Hemorragia clássica

9 AVC isquémicos

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12 Território da art. cerebral anterior

13 Território da art. cerebral média

14 Território da art. cerebral posterior

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17 Enfartes cerebrais: distribuição topográfica

18 Enfartes cerebrais: Classificação clínica TACI:Alteração funções nervosa superiores (17%)Défice campimétrico homónimo Défice motor / sensitivo unilateral PACI:Apenas duas manifestações anteriores (34%)ou Alteração isolada funções nervosas superiores LACI:Défice motor / sensitivo puro (25%)ou Défice sensitivo-motor puro ou Hemiparésia atáxica POCI:Alteração par craniano + défice sensitivo e/ou motor (24%)ou Défice sensitivo e/ou motor bilateral ou Síndromes com ataxia Bamford J e cols. Lancet 1991; 337:

19 AVC isquémicos Factores de risco não modificáveis Idade Sexo Raça Hereditariedade Factores climáticos Factores geográficos

20 AVC isquémicos Factores de risco modificáveis Hipertensão arterial Doenças cardíacas Diabetes Dislipidémias Obesidade Fibrinogénio elevado Hematócrito elevado Doenças hematológicas Anticonceptivos orais Tabaco Álcool

21 AVC isquémicos Etiologia Warlow C, 1996: Stroke: a practical guide to management

22 AVC isquémicos Etiopatogenia

23 Isquémia ( O 2, glicose) ATP Despolarização da membrana neuronal Libertação de Neurotransmissores Ácido láctico Fe ++ livre Lesão irreversível Lipólise Proteólise Ca ++ Glutamato Noradrenalina Dopamina Mecanismos da isquémia cerebral Pulsinelli W Lancet 1992; 339: Agressão neuronal e glial Radicais livres

24 Penumbra isquémica Enfarte

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26 Estenose carotídea

27 Enfarte art. carótida int. esquerda

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29 Enfarte art. cerebral média esquerda

30 AVC isquémicos Investigação

31 Acidentes Vasculares Cerebrais Observação inicial Exame clínico Exame neurológico Investigação laboratorial Bioquímica Hemograma Provas coagulação Outras investigações RX tórax ECG Estudo imagiológico TAC

32 Doppler / Ecodoppler vasos cervicais Doppler transcraniano Angiografia por subtracção digital Angiografia clássica Angiorressonância Enfarte cerebral Investigação vascular

33 PULSO CAROTÍDEO

34 Ecodoppler

35 Estenose carótida interna

36 Dissecção carotídea Lúmen normal (vermelho)

37 Artéria carótida interna A. A pericalosa B. A cerebral anterior C. A cerebral média D. A coroideia anterior E. A oftálmica F. A carótida interna G. A cerebral posterior Radical Stuff Co. Ltd

38 Artéria carótida interna A. A pericalosa B. A cerebral anterior C. A cerebralmédia D. A coroideia anterior E. A oftálmica F. A carótida interna Radical Stuff Co. Ltd.

39 Território vertebro-basilar H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero- inferior L. A cerebelosa postero- inferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.

40 Território vertebro-basilar H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero-inferior L. A cerebelosa postero-inferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.

41 Angiorressonância (gadolíneo)

42 AVC isquémicos Orientação terapêutica

43 Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção e terapêutica Prevenção primária Reduzir risco de AVC Tratamento fase aguda Melhorar evolução clínica Prevenção secundária Reduzir risco recorrência Reabilitação Melhorar recuperação funcional

44 Prevenção primária Educação para a saúde Dieta: consumo sal, HTA Intervenção fase aguda Emergência médica: via verde Abordagem multidisciplinar Janela terapêutica e subgrupos Repermeabilização (fibrinólise) Neuroprotecção Cirurgia Medidas terapêuticas

45 Oclusão da artéria cerebral média Repermeabilização após fibrinólise intra- arterial

46 Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção primária Estratégias de intervenção combinada Redução morbilidade e mortalidade por AVC Estratégias de massas ou populacionais Medidas legislativas e económicas Educação - padrões de vida saudáveis Redução impacto factores de risco Estratégias dirigidas a grupos de alto risco Identificação indivíduos em risco (HTA, FA…) Medicação Redução risco individual

47 Ventilação adequada Desobstrução vias aéreas Administração O2 Tratamento infecções respiratórias Estabilidade hemodinâmica Manutenção valores tensionais Tratamento arritmias cardíacas Tratamento insuficiência cardíaca Equlilíbrio hidro-electrolítico e ácido-base Controlar glicémia Controlar temperatura corporal Enfartes cerebrais Tratamento fase aguda - medidas gerais

48 Prevenção secundária Anticoagulação Endarterectomia carotídea Antiagregação plaquetar Recuperação e reinserção social Reabilitação física e funcional Cuidados médicos após alta Apoio familiar e social

49 Fibrilhação auricular não valvular45% Enfarte miocárdio recente15% Arritmia ventricular10% Próteses valvulares10% Valvulopatia reumatismal10% Outras10% AVC isquémicos Embolias de causa cardíaca Cerebral Embolism Task Force Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol 1986: 71-84

50 Enfartes cerebrais Prevenção secundária 1 - Corrigir factores risco vascular 2 - Anticoagulantes orais Situações cardíacas alto / médio risco INR = Endarterectomia (ECST, NASCET) Estenoses carotídeas > 70% 4 -Antiagregantes plaquetares Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico + Dipiridamol Ticlopidina Clopidogrel Triflusal

51 Estenose carotídea Endarterectomia

52 Acidentes vasculares hemorrágicos

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54 Acidentes vasculares cerebrais: que tipo? 1. Acidentes isquémicos (75%?) AIT AVC plenamente constituídos 2. Hemorragias cerebrais (20%?) 3. Hemorragias subaracnoideias (5%?)

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56 AVC hemorrágicos Investigação TAC craneo-encefálica Angiografia por subtracção digital Angiografia clássica Angio-TAC Angiorressonância

57 Hemorragia cerebrais Localização Clássica Lobar Talâmica Cerebelosa Protuberancial

58 Hemorragia clássica

59 AVC hemorrágicos Etiologia Hipertensão Aneurismas Malformações arterio-venosas Outras malformações vasculares Angiopatia amilóide Anticoagulantes, fibrinolíticos Doenças da coagulação Tumores cerebrais Vasculites

60 Acidentes vasculares hemorrágicos

61 Hemorragia lobar

62 Hemorragias subaracnoideias

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65 Anticoagulantes, fibrinolíticos Doenças da coagulação

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67 Hemorragias subaracnoideias (TAC)

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71 Aneurisma da artéria cerebral média

72 Aneurisma da artéria cerebral média Exclusão cirúrgica do aneurisma

73 Aneurisma do topo da basilar

74 Malformação arterio-venosa

75 Malformação arterio-venosa: estudo angiográfico


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