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Acidentes vasculares cerebrais
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> 25 000 internamentos / ano Incidência: > 200/100 000 / ano
AVC Portugal: mortes / ano > internamentos / ano Incidência: > 200/ / ano
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AVC: questões a responder
É um AVC? Que tipo? Que localização? Que etiologia? Que doenças concomitantes? Que terapêutica? Que prognóstico?
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AVC: fundamentação das respostas
Observação clínica: História pessoal Parâmetros vitais Exame neurológico Exames complementares: Estudo hematológico e bioquímico ECG, Rx tórax TAC cranioencefálica Ecodoppler vasos cervicais
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Acidentes vasculares cerebrais: que tipo. 1. Acidentes isquémicos (75%
Acidentes vasculares cerebrais: que tipo? Acidentes isquémicos (75%?) AIT AVC plenamente constituídos 2. Hemorragias cerebrais (20%?) 3. Hemorragias subaracnoideias (5%?)
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Enfarte art. cerebral média esquerda
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Hemorragia clássica
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AVC isquémicos
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Território da art. cerebral anterior
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Território da art. cerebral média
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Território da art. cerebral posterior
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Enfartes cerebrais: distribuição topográfica
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Enfartes cerebrais: Classificação clínica
TACI: Alteração funções nervosa superiores (17%) Défice campimétrico homónimo Défice motor / sensitivo unilateral PACI: Apenas duas manifestações anteriores (34%) ou Alteração isolada funções nervosas superiores LACI: Défice motor / sensitivo puro (25%) ou Défice sensitivo-motor puro ou Hemiparésia atáxica POCI: Alteração par craniano + défice sensitivo e/ou motor (24%) ou Défice sensitivo e/ou motor bilateral Síndromes com ataxia Bamford J e cols. Lancet 1991; 337:
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AVC isquémicos Factores de risco não modificáveis Idade Sexo Raça Hereditariedade Factores climáticos Factores geográficos
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AVC isquémicos Factores de risco modificáveis Hipertensão arterial Doenças cardíacas Diabetes Dislipidémias Obesidade Fibrinogénio elevado Hematócrito elevado Doenças hematológicas Anticonceptivos orais Tabaco Álcool
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AVC isquémicos Etiologia
Warlow C, 1996: Stroke: a practical guide to management
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AVC isquémicos Etiopatogenia
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Mecanismos da isquémia cerebral
Pulsinelli W Lancet 1992; 339: 533-6 Isquémia (¯ O2, ¯ glicose) Despolarização da membrana neuronal ¯ ATP Ácido láctico Libertação de Neurotransmissores Fe++ livre Ca ++ Noradrenalina Dopamina Glutamato Lipólise Proteólise Agressão neuronal e glial Radicais livres Lesão irreversível
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Penumbra isquémica Enfarte
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Enfarte
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Estenose carotídea
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Enfarte art. carótida int. esquerda
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Enfarte art. cerebral média esquerda
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AVC isquémicos Investigação
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Investigação laboratorial
Acidentes Vasculares Cerebrais Observação inicial Exame clínico Exame neurológico Investigação laboratorial Bioquímica Hemograma Provas coagulação Outras investigações RX tórax ECG Estudo imagiológico TAC
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Enfarte cerebral Investigação vascular Doppler / Ecodoppler vasos cervicais Doppler transcraniano Angiografia por subtracção digital Angiografia clássica Angiorressonância
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PULSO CAROTÍDEO
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Ecodoppler
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Estenose carótida interna
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Dissecção carotídea Lúmen normal (vermelho)
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Artéria carótida interna
A. A pericalosa B. A cerebral anterior C. A cerebral média D. A coroideia anterior E. A oftálmica F. A carótida interna G. A cerebral posterior Radical Stuff Co. Ltd
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Artéria carótida interna
A. A pericalosa A cerebral anterior A cerebralmédia A coroideia anterior A oftálmica A carótida interna Radical Stuff Co. Ltd.
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Território vertebro-basilar
H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero-inferior L. A cerebelosa postero-inferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.
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Território vertebro-basilar
H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero-inferior L. A cerebelosa postero-inferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.
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Angiorressonância(gadolíneo)
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AVC isquémicos Orientação terapêutica
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Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção e terapêutica
Prevenção primária Reduzir risco de AVC Tratamento fase aguda Melhorar evolução clínica Prevenção secundária Reduzir risco recorrência Reabilitação Melhorar recuperação funcional
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Intervenção fase aguda
Medidas terapêuticas Prevenção primária Educação para a saúde Dieta: consumo sal, HTA Intervenção fase aguda Emergência médica: via verde Abordagem multidisciplinar Janela terapêutica e subgrupos Repermeabilização (fibrinólise) Neuroprotecção Cirurgia
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Repermeabilização após fibrinólise intra-arterial
Oclusão da artéria cerebral média
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Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção primária
Estratégias de intervenção combinada Estratégias de massas ou populacionais Medidas legislativas e económicas Educação - padrões de vida saudáveis Redução impacto factores de risco Estratégias dirigidas a grupos de alto risco Identificação indivíduos em risco (HTA, FA…) Medicação Redução risco individual Redução morbilidade e mortalidade por AVC
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Tratamento fase aguda - medidas gerais
Enfartes cerebrais Tratamento fase aguda - medidas gerais Ventilação adequada Desobstrução vias aéreas Administração O2 Tratamento infecções respiratórias Estabilidade hemodinâmica Manutenção valores tensionais Tratamento arritmias cardíacas Tratamento insuficiência cardíaca Equlilíbrio hidro-electrolítico e ácido-base Controlar glicémia Controlar temperatura corporal
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Prevenção secundária Anticoagulação Endarterectomia carotídea Antiagregação plaquetar Recuperação e reinserção social Reabilitação física e funcional Cuidados médicos após alta Apoio familiar e social
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Embolias de causa cardíaca
AVC isquémicos Embolias de causa cardíaca Fibrilhação auricular não valvular 45% Enfarte miocárdio recente % Arritmia ventricular % Próteses valvulares % Valvulopatia reumatismal % Outras % Cerebral Embolism Task Force Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol 1986: 71-84
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Enfartes cerebrais Prevenção secundária
1 - Corrigir factores risco vascular 2 - Anticoagulantes orais Situações cardíacas alto / médio risco INR = 3 - Endarterectomia (ECST, NASCET) Estenoses carotídeas > 70% 4 -Antiagregantes plaquetares Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico + Dipiridamol Ticlopidina Clopidogrel Triflusal
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Endarterectomia Estenose carotídea Endarterectomia
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Acidentes vasculares hemorrágicos
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Acidentes vasculares cerebrais: que tipo. 1. Acidentes isquémicos (75%
Acidentes vasculares cerebrais: que tipo? Acidentes isquémicos (75%?) AIT AVC plenamente constituídos 2. Hemorragias cerebrais (20%?) 3. Hemorragias subaracnoideias (5%?)
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AVC hemorrágicos Investigação TAC craneo-encefálica Angiografia por subtracção digital Angiografia clássica Angio-TAC Angiorressonância
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Hemorragia cerebrais Localização Clássica Lobar Talâmica Cerebelosa Protuberancial
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Hemorragia clássica
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AVC hemorrágicos Etiologia Hipertensão Aneurismas Malformações arterio-venosas Outras malformações vasculares Angiopatia amilóide Anticoagulantes, fibrinolíticos Doenças da coagulação Tumores cerebrais Vasculites
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Acidentes vasculares hemorrágicos
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Hemorragia lobar
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Hemorragias subaracnoideias
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Anticoagulantes, fibrinolíticos
Doenças da coagulação
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Hemorragias subaracnoideias (TAC)
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Aneurisma da artéria cerebral média
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Aneurisma da artéria cerebral média Exclusão cirúrgica do aneurisma
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Aneurisma do topo da basilar
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Malformação arterio-venosa
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Malformação arterio-venosa:
estudo angiográfico
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