Saúde Suplementar e Interfaces com Programas de Qualidade de Vida

Apresentação em tema: "Saúde Suplementar e Interfaces com Programas de Qualidade de Vida"— Transcrição da apresentação:

1 Saúde Suplementar e Interfaces com Programas de Qualidade de Vida

2 Motivação A Sustentabilidade da Saúde nas empresas Experiência pessoal

3 Cenário Falta de informação e conhecimento; Foco na doença
Custos elevados Confusão dos papeis dos diversos players

4 Quantidade total de beneficiários: 48.660.705
Cenário Quantidade total de beneficiários: Planos Coletivos: Planos individuais:

5 Cenário Empresas são a mola propulsora do mercado
Não conhecem o que contratam Não conseguem fazer a gestão do segundo maior custo

6 Cenário – Saúde, dever do Estado
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (CF, artigo 196)

7 Cenário – Participação da Iniciativa Privada
A assistência à saúde é livre à iniciativa privada de forma regulada pelo Estado. (CF, art. 199, § 1°) Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas e de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde. (Lei 8.080/90, art.20)

8 Cenário – Regulamentação pelo Estado
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (CF, art. 197) As ações e serviços de saúde, executados em todo o território nacional, isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado são reguladas. (Lei 8.080/90, art. 1º).

9 Agências Regulatórias

10 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo o território nacional na regulação, na normatização, no controle e na fiscalização do setor de planos privados de assistência à saúde. Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (Lei 9.961/00).

11 Competências ANS Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos, bem como sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário; Autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde; Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados; Estabelecer as características gerais dos contratos; Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos; Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde; Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS; Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.

12 Receitas ANS Taxa de Saúde Suplementar;
Multas resultantes das ações fiscalizadoras; Convênios, acordos ou contratos celebrados com entidades ou organismos nacionais e internacionais; Doações, os legados, as subvenções e outros recursos que lhe forem destinados; Aluguel de bens móveis e imóveis de sua propriedade; Venda de publicações, material técnico, dados e informações;

13 Estrutura ANS Diretoria colegiada, composta por cinco diretores, responsáveis pelas diretorias: Presidência (Presi) Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) Normas e Habilitação das Operadoras (Diope) Fiscalização (Difis) Desenvolvimento Setorial (Dides) Gestão (Diges)

14 Estrutura ANS Órgãos vinculados, não subordinados à Diretoria Colegiada: OUVID Ouvidoria AUDIT Auditoria Interna PPCOR Corregedoria PROGE Procuradoria Federal junto à ANS CEANS Comissão de Ética CAMSS Câmara de Saúde Suplementar

15 Participação da Sociedade
Câmara de Saúde Suplementar; COPISS; Câmaras e Grupos Técnicos; Consultas Públicas; Audiências Públicas; COGEP

16 Agenda Regulatória – Objetivos
Em outubro de 2010, a ANS aprovou sua primeira Agenda Regulatória para o biênio 2011 e 2012, com seguintes objetivos: Maior clareza da ação da ANS; Previsibilidade dos mecanismos e normas; Acompanhamento dos compromissos preestabelecidos e sua divulgação; Qualificar a gestão regulatória da agência; Participação da Câmara de Saúde Suplementar na pauta de decisões estratégicas.

17 Agenda Regulatória – Eixos Temáticos 2011/2012
Modelo de Financiamento do Setor; Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial; Modelo de pagamento a Prestadores; Assistência Farmacêutica; Incentivo à Concorrência; Garantia de Acesso a Informação; Contratos Antigos; Assistência ao idoso; Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

18 Agenda Regulatória – Eixos Temáticos 2013/2014
Sustentabilidade do setor; Garantia de acesso e qualidade assistencial; Relacionamento entre operadoras e prestadores; Incentivo à concorrência; Garantia de acesso à informação; Integração da Saúde Suplementar com o SUS; Governança Regulatória

19 Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei 9961/00)
Marco Regulatório Regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98) Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei 9961/00)

20 Período Pré-Regulamentação
Inexistência de regulamentação específica para planos de saúde Seguros de Saúde Privados – regulamentados pela SUSEP Liberdade para aplicação de preço Aplicação de reajuste por sinistralidade Cobertura assistencial contratual Expressiva diferença entre os planos de saúde (cobertura, rede, preço, etc)

21 Regulamentação dos Planos de Saúde
Ampliação de cobertura assistencial Ressarcimento ao SUS Registro das Operadoras Acompanhamento de preços pelo governo Obrigatoriedade de comprovação de solvência Reservas técnicas Permissão para atuação de empresas de capital estrangeiro

22 Impactos da Regulamentação
Seleção operadoras e saída do mercado; Retração do capital estrangeiro; Judicialização

23 ANS – Evolução da Regulação e Mudança de Foco
Critérios para a entrada no mercado e funcionamento das operadoras; Acompanhamento econômico-financeiro; Maior conhecimento sobre o setor; Ênfase na qualificação de todos os atores envolvidos

24 Saúde - definição Segundo a Wikipédia: a definição de saúde possui implicações legais, sociais e econômicas dos estados de saúde e doença; sem dúvida, a definição mais difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da  Organização Mundial da Saúde: saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças.

25 Produtores de Cuidado de Saúde Regular para Produzir Saúde
Produção de Saúde – Ciclo de Valor Operadoras de Planos Prestadores de Serviços Gestoras da Saúde Produtores de Cuidado de Saúde Transformação Beneficiários ANS – Órgão Regulador Usuários Conscientes Regular para Produzir Saúde

26 Plano de Saúde Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais ; Preço preestabelecido ou pós-estabelecido; Prazo indeterminado; Finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento.

27 Plano de Saúde - modalidades
Plano coletivo Plano coletivo empresarial Plano coletivo por adesão Plano individual ou familiar

28 Operadora de Plano de Saúde
Pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

29 Operadora de Plano de Saúde - classificação
Autogestão; Cooperativa; Filantropia; Medicina de grupo; Seguradora especializada em saúde.

30 Autogestão Cobertura: Empregados ativos de uma ou mais empresas;
Associados de determinada categoria profissional; Aposentados; Pensionistas ou ex-empregados; Respectivos grupos familiares definidos. Não há comercialização; Sem fins lucrativos; Modalidades: Autogestão por RH Autogestão com mantenedor e Autogestão sem mantenedor Entidade de representação: UNIDAS

31 Cooperativa Associação de médicos ou dentistas que comercializa ou opera planos de assistência à saúde; Sem fins lucrativos

32 Fiilantropia Entidade que opera planos de saúde; Sem fins lucrativos;
Certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).

33 Medicina de Grupo Sociedade que comercializa ou opera planos de saúde;
Entidade de representação: ABRAMGE

34 Seguradora especializada em saúde
Fins lucrativos; Comercializa seguros de saúde; Reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas; Vedada a operação em outros ramos de seguro; Entidade de representação: FENASAUDE

35 Relação Empresa e Plano de Saúde
Quem é o cliente? Quais as necessidades de seus colaboradores e de sua empresa? Questione, conheça, demande; Rede credenciada (médicos, hospitais e laboratórios); Carências e cobertura parcial temporária (CPT); Acorde as “regras do jogo” previamente; Relação contratual; Informações verbais devem estar no contrato;

36 Relação Empresa e Plano de Saúde
Implantação do plano de saúde na empresa; Preenchimento da Declaração de Saúde; As liberalidades podem alterar o contrato – novação; Mudança de plano de saúde; Plano contributário; Informações sobre a utilização do grupo; Programa  de  promoção de saúde e/ou gerenciamento de crônicos implantado;

37 Relação Empresa e Funcionário
Não é regulada pela ANS; Relação de trabalho; Os atos da ANS podem influenciar

38 Aposentados e Demitidos
Resolução Normativa nº 279 Assunto: Aposentados e Demitidos Ementa: Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nºs 20 e 21, de 7 de abril de 1999. Data Publicação D.O.U: 25/11/2011

39 Promoção da Saúde e Prevenção da Doença
Resolução Normativa nº 310 Assunto: Promoção da Saúde e Prevenção da Doença Ementa: Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

40 Promoção da Saúde e Prevenção da Doença
Resolução Normativa nº 265 Assunto: Promoção da Saúde e Prevenção da Doença Ementa: Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

41 Promoção da Saúde e Prevenção da Doença
Resolução Normativa nº 265 Assunto: Promoção da Saúde e Prevenção da Doença Ementa: Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

42 Sustentabilidade da Saúde na Empresa
A oferta do plano de saúde é suficiente? Quais as dificuldades encontradas pela empresa na Promoção da Saúde? Qual o papel da empresa?

43 Obrigada! Milva Gois dos Santos | Tel. (11) | Cel. (11) |