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DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.

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Apresentação em tema: "DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO."— Transcrição da apresentação:

1 DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO

2 Situando o Problema Dados do Ministério da Saúde l 6 a causa de internação como diagnóstico isolado; l Contribui em 30-50% para outras causas de internação (cardiopatia isquêmica, AVC, ICC); l 30% dos pacientes em Unidades Coronarianas são diabéticos; l Causa n o 1 de amputação de membros inferiores; l Causa n o 1 de cegueira adquirida; l 1/3 dos pacientes em programas de diálise são diabéticos; Consenso Brasileiro de Diabetes, 2002

3 CUSTO POR PACIENTE DIABÉTICO VS. NÃO-DIABÉTICO Pacientes internados Ambulatorial Consulta particular Drogas e EMD Assistência domiciliar Assistência dentária Serviço de emergência Não-diabético Diabético $ 5,885 $ 1,222 $ 1,127 $ 350 $ 989 $ 554 $ 891 $ 201 $ 357 $ 67 $ 130 $ 145 $ 115 $ 84 Custo médio anual por paciente $ 9,500 $ 2,600 3.5x EMD = Equipamento Médico Durável Rubin RJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A–609F Despesas per capita com assistência à saúde em 1992

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8 DIABETES MELLITUS CAUSAS DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO SEDENTARISMO HÁBITOS ALIMENTARES E OBESIDADE AUMENTO NO NÚMERO DE DIAGNOSTICADOS MAIOR SOBREVIDA DOS PORTADORES DE DM AUMENTO DA SOBREVIDA DA POPULAÇÃO

9 Fatores de risco

10 DM – FATORES DE RISCO IDADE ACIMA DOS 45 ANOS HISTÓRICO FAMILIAR DE DM EXCESSO DE PESO : I.M.C. > 25 KG/M² SEDENTARISMO MACROSSOMIA – ABORTOS DE REPETIÇÃO MORTALIDADE PERINATAL DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ( DAC ) HIPERCOLESTEROLEMIA E/OU HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERTENSÃO ARTERIAL DM GESTACIONAL PRÉVIO

11 PREVALÊNCIA DE DM NO BRASIL POR GRUPOS ETÁRIOS MINISTÉRIO DA SAÚDE - 1990

12 Estimated Prevalence of Diabetes in the US: Adult Men and Women Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission. 0 10 20 30 75+60-7450-5940-4920-39 Age (y) 1.61.7 6.8 6.1 12.9 12.4 20.2 17.8 21.1 17.5 Men Women Percent of Population

13 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS, MUN. S.PAULO, 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

14 Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9 IGT Undiagnosed type 2 diabetes Diagnosed type 2 diabetes 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-4445-5455-64 65 Age (years) % of population Aluerações da glicemia são uma pandemia mundial

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17 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS, MUN. S.PAULO, 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

18 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS, MUN. S.PAULO, 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

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24 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS Tipo 1 Autoimune : Destruição de células ß Anticorpos anti-GAD, antiinsulina, antiilhotas Idiopático Tipo 2 Predisposição genética complexa e não claramente definida Resistência insulínica relativa deficiência de secreção de insulina Defeito predominante da secreção com ou sem resistência insulínica

25 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Defeitos genéticos da função da célula ß : autossômico dominante, MODY : Defeito genético na ação insulínica Acanthosis nigricans – Ovários policísticos – hirsutimos Diabetes lipoatrófico

26 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Doenças do pâncreas exócrino : Pancreatites – Traumas – Pancreatectomias Neoplasias – Fibrose Cística – Hemocromatose Endocrinopatias : S. de Cushing – Acromegalia – Feocromocitoma Glucagonoma – Hipertiroidismo - Somatostatinoma

27 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Fármaco induzido : Acido nicotínico – Glicocorticóides – Hormônios Tiroideanos ß Bloqueadores – α adrenérgicos -Tiazidicos – α Interferon Infecções : Rubéola Congênita – Coxsackie B – Caxumba Citomegalovírus – Adenovírus - Outros

28 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Formas incomuns de Diabetes imunomediadas : Anticorpos antiinsulina – anticorpos antireceptor de insulinas Outras síndromes genéticas associadas com DM : S. Down – S. Klinefelter – S. Turner - outras DIABETES GESTACIONAL

29 oDM tipo 1 oDestruição da célula, levando à deficiência absoluta de insulina oDM tipo 2 oGraus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina Classificação Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

30 O que eles têm em comum? Hiperglicemia O que eles têm de diferente? Quantidade de insulina – Resistência Classificação

31 Características TIPO 1 o Crianças e jovens o Início abrupto o Tendência à cetose o Baixa concentração familiar

32 Genética x Ambiente Insultos contras as células b (vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida) IL-1 e TNFa (liberados após infecções inespecíficas) autoimunidade anti-célula β DM tipo 1 Eventos Ambientais EventosGenéticos HLA DR3/ HLA DR4 Mecanismos de lesão oDestruição celular direta oGeração de citocinas pela infecção viral oMimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD 65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B) Mecanismos de lesão oDestruição celular direta oGeração de citocinas pela infecção viral oMimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD 65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B) +

33 Marcadores do Diabetes tipo 1 o Anticorpos anti-ilhotas (ICA) o Anticorpos anti GAD (anti-GAD) o Anticorpos anti-insulina (IAA) o Anti-tirosina fosfatase (anti-IA2) Um ou mais presentes em 85-90% dos casos

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36 Diabetes Tipo 2

37 Características TIPO 2 o Maior incidência após 40 anos o Início insidioso, podendo ser assintomático por longo tempo o 60-90% de pacientes obesos (ou peso normal com aumento de gordura visceral) o Cetose rara

38 Patogênese do Diabetes Tipo 2 Resistência à Insulina + Insuficiência secretória das células ß

39 O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOS produção _ + INSULINA Glucagon - Homeostase glicêmica Jejum captação GLICEMIA

40 O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOS captação produção + – INSULINA Glucagon + Homeostase glicêmica Pós alimentar Lipogênese GLICEMIA

41 HIPERGLICEMIA captação produção – + INSULINA Glucagon + Homeostase glicêmica Diabéticos

42 Fisiopatologia Disfunção secretória – Perda da fase inicial de secreção da insulina Picos Hiperglicêmicos Pós-Prandiais Resistência à insulina Aumento na Glicemia de Jejum Redução na captação de glicose mediada pela insulina Aumento da produção hepática de glicose Adaptado de Mitrakou A. et al. N Engl J Med, 1992;326:22

43 Resistência à Insulina l Redução da ação biológica da insulina l Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia l Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos l Causa fundamental do diabetes tipo 2

44 Hiperinsulinemia compensatória Insuficiência secretória Hiperglicemia Insuficiência Secretória das Células ß

45 Desenvolvimento do diabetes tipo 2 Glicose em jejum Tolerância à glicose Sensibilidade à insulina Secreção de insulina Hiperglicemia Tolerância à glicose diminuída Sensibilidade reduzida à insulina Hiperinsulinemia seguida de insuficiência das células Normal TGD Diabetes Tipo 2 IIIIIIIVV

46 A síndrome da resistência à insulina Doença Vascular Aterosclerótica Microalbuminúria Hipertensão Arterial Obesidade central/abdominal Dislipidemia Hiperglicemia Glicotoxicidade Hiperinsulinemia Adaptado de Group L et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156. Modificado por F. Fraige Disfunção endotelial Defeitos da coagulação Doença Arterial coronariana Diabetes Tipo 2

47 Diagnóstico

48 DIAGNÓSTICO DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTOLERANTE À GLICOSE RESISTÊNCIA INSULÍNICA HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA NORMAL

49 o Glicemia de jejum: > 126 mg/dL* o Glicemia ao acaso: > 200 mg/dL (associada com sintomas de polis) o2 horas após Teste de Tolerância Oral à Glicose: > 200mg/dL * Sempre repetir glicemia de jejum para confirmar o diagnóstico DIABETES

50 Diabetes Sintomático 1 - Sintomas Decorrentes da Hiperglicemia o Poliúria; o Polidipsia; o Polifagia; o Perda de peso; o Fraqueza; o Visão turva; o Tendência a infecções; o Cetoacidose diabética; e o Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar

51 Diabetes Sintomático 2- Sintomas decorrentes Complicações Microvasculares o Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras); o Nefropatia (edema, hipertensão e anúria); e o Retinopatia (alterações visuais, cegueira). 3- Sintomas Decorrrentes de Complicações Macrovasculares o Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC). o Diabetes Assintomático

52 Glicemia de Jejum Alterada l Glicemia 100 < 126 mg/dl l Não é uma doença l Pode evoluir para diabetes l Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

53 Tolerância à Glicose Diminuída (TGD) l Teste oral de tolerância à glicose - 75 g de glicose VO l Dosagem glicemia em 2 horas 140 e 200 mg/dl l Não é uma doença l Pode evoluir para diabetes l Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

54 Categorias de tolerância à glicose Glicemia (mg/dl) Casual Categorias Normal 100** 100 e < 126 100 e < 126 126 126 126 * 126 * Jejum (8h) 2h após 75g de glicose Diabetes Mellitus Glicemia de jejum alterada 140 e < 200 200 200 200* com sintomas Tolerância à glicose diminuída GJA TGD *O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; ***os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não-explicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

55 Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD www ahrq.gov 2005 publicação 128 Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos? Risco de evoluir para diabetes mellitus.(RR) TGD: RR= 6,02 4,66 a 7,38 GJA: RR= 4,70 2,71 a 6,7 TGD +GJA: RR=12,21 4,32 a 20,10

56 Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD www ahrq.gov 2005 publicação 128 Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos? Mortalidade CV e mortalidade total e IM não fatal TGD: RR 1,48 a 1,66 GJA: RR 1,19 a 1,28

57 Indicações de Rastreio l A- Idade superior a 45 anos l B- Antecedentes familiares de DM l C- Sobrepeso IMC > 25 Kg m2 l D- Hipertensos l E- Mulheres RN > 4,5 Kg, abortos espontâneos, anomalias congênitas, morte fetal. l F- Dislipidemia l G- Condições clínicas associadas à insulino resistência: Ovários policísticos, Acantose nigricans.

58 Indicações de Teste de Tolerância Oral à Glicose oIndivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL oIndivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos 2 fatores de risco oDiabetes gestacional prévio

59 Diagnóstico O uso da HbA1C para o diagnóstico de diabetes não havia sido previamente recomendado devido principalmente à falta de padronização nos métodos de dosagem e nos números de corte para o diagnóstico. Porém com a padronização cada vez mais frequente e com a observação crescente quanto ao seu significado prognóstico, após uma reunião em 2008 a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD), e a International Diabetes Federation (IDF) provavelmente vão recomendar a HbA1C como o teste preferido para o diagnóstico de DM. Os valores para diagnóstico ainda estão em discussão.

60 AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS l Avaliação para detectar diabetes e pré-diabetes em pacientes assintomáticos deve ser considerada em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes.(B) l Se os números forem normais, repetir os testes com um intervalo de pelo menos 3 anos. (E) l O exame para avaliar pré-diabetes ou diabetes: uma glicemia de jejum ou TTG com 75-g de glicose ou ambos são apropriados.(B) l O TTG deve ser realizado em pacientes com IFG, para definir melhor o risco de diabetes. (E) l Naqueles pacientes com diagnóstico de pré-diabetes, identificar e se necessário tratar os outros fatores de risco CV. (B)

61 Menzin J, et al. Diabetes Care 2001; 24:51–55. Melhoria do controle glicêmico: Economia em curto-prazo Custo médio/Internação ($USD) Categoria HbA 1c (%) Bom controle Controle moderado Controle precário 313% 142% 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 < 88–10> 10 n = 251

62 PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICO % Drug Benefit Trends 10(3):24-27, 31-33, 1998 SCP Communications, Inc. 0 10 20 30 40 50 60 70 COMPONENTES DE CUSTO Atendimento Hospitalar Atendimento Ambulatorial Consultas Médicas Medicamentos e Suprimentos Outros

63 Direct medical costs: - COST OF MEDICAL CARE AND SERVICES - $ 92 billion Indirect costs: - DISABILITY, WORK LOSS, - DISABILITY, WORK LOSS, PREMATURE MORTALITY- $40 billion PREMATURE MORTALITY- $40 billion Total (direct and indirect): $132 billion Total (direct and indirect): $132 billion National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Diabetes Public Health Resource - 2005 COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002

64 CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DM CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DM PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2 PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2 ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE CAMPANHAS DE DETECÇÃO, CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO CAMPANHAS DE DETECÇÃO, CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS

65 l DRA. ANA TERESA SANTOMAURO l Faculdade de Medicina do ABC l Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo l alasan@ig.com.br


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