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DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.

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Apresentação em tema: "DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO."— Transcrição da apresentação:

1 DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO

2 Situando o Problema Dados do Ministério da Saúde l 6 a causa de internação como diagnóstico isolado; l Contribui em 30-50% para outras causas de internação (cardiopatia isquêmica, AVC, ICC); l 30% dos pacientes em Unidades Coronarianas são diabéticos; l Causa n o 1 de amputação de membros inferiores; l Causa n o 1 de cegueira adquirida; l 1/3 dos pacientes em programas de diálise são diabéticos; Consenso Brasileiro de Diabetes, 2002

3 CUSTO POR PACIENTE DIABÉTICO VS. NÃO-DIABÉTICO Pacientes internados Ambulatorial Consulta particular Drogas e EMD Assistência domiciliar Assistência dentária Serviço de emergência Não-diabético Diabético $ 5,885 $ 1,222 $ 1,127 $ 350 $ 989 $ 554 $ 891 $ 201 $ 357 $ 67 $ 130 $ 145 $ 115 $ 84 Custo médio anual por paciente $ 9,500 $ 2, x EMD = Equipamento Médico Durável Rubin RJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A–609F Despesas per capita com assistência à saúde em 1992

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8 DIABETES MELLITUS CAUSAS DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO SEDENTARISMO HÁBITOS ALIMENTARES E OBESIDADE AUMENTO NO NÚMERO DE DIAGNOSTICADOS MAIOR SOBREVIDA DOS PORTADORES DE DM AUMENTO DA SOBREVIDA DA POPULAÇÃO

9 Fatores de risco

10 DM – FATORES DE RISCO IDADE ACIMA DOS 45 ANOS HISTÓRICO FAMILIAR DE DM EXCESSO DE PESO : I.M.C. > 25 KG/M² SEDENTARISMO MACROSSOMIA – ABORTOS DE REPETIÇÃO MORTALIDADE PERINATAL DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ( DAC ) HIPERCOLESTEROLEMIA E/OU HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERTENSÃO ARTERIAL DM GESTACIONAL PRÉVIO

11 PREVALÊNCIA DE DM NO BRASIL POR GRUPOS ETÁRIOS MINISTÉRIO DA SAÚDE

12 Estimated Prevalence of Diabetes in the US: Adult Men and Women Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21: , with permission Age (y) Men Women Percent of Population

13 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS, MUN. S.PAULO, 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

14 Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9 IGT Undiagnosed type 2 diabetes Diagnosed type 2 diabetes Age (years) % of population Aluerações da glicemia são uma pandemia mundial

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17 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS, MUN. S.PAULO, 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

18 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS, MUN. S.PAULO, 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

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24 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS Tipo 1 Autoimune : Destruição de células ß Anticorpos anti-GAD, antiinsulina, antiilhotas Idiopático Tipo 2 Predisposição genética complexa e não claramente definida Resistência insulínica relativa deficiência de secreção de insulina Defeito predominante da secreção com ou sem resistência insulínica

25 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Defeitos genéticos da função da célula ß : autossômico dominante, MODY : Defeito genético na ação insulínica Acanthosis nigricans – Ovários policísticos – hirsutimos Diabetes lipoatrófico

26 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Doenças do pâncreas exócrino : Pancreatites – Traumas – Pancreatectomias Neoplasias – Fibrose Cística – Hemocromatose Endocrinopatias : S. de Cushing – Acromegalia – Feocromocitoma Glucagonoma – Hipertiroidismo - Somatostatinoma

27 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Fármaco induzido : Acido nicotínico – Glicocorticóides – Hormônios Tiroideanos ß Bloqueadores – α adrenérgicos -Tiazidicos – α Interferon Infecções : Rubéola Congênita – Coxsackie B – Caxumba Citomegalovírus – Adenovírus - Outros

28 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : Formas incomuns de Diabetes imunomediadas : Anticorpos antiinsulina – anticorpos antireceptor de insulinas Outras síndromes genéticas associadas com DM : S. Down – S. Klinefelter – S. Turner - outras DIABETES GESTACIONAL

29 oDM tipo 1 oDestruição da célula, levando à deficiência absoluta de insulina oDM tipo 2 oGraus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina Classificação Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

30 O que eles têm em comum? Hiperglicemia O que eles têm de diferente? Quantidade de insulina – Resistência Classificação

31 Características TIPO 1 o Crianças e jovens o Início abrupto o Tendência à cetose o Baixa concentração familiar

32 Genética x Ambiente Insultos contras as células b (vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida) IL-1 e TNFa (liberados após infecções inespecíficas) autoimunidade anti-célula β DM tipo 1 Eventos Ambientais EventosGenéticos HLA DR3/ HLA DR4 Mecanismos de lesão oDestruição celular direta oGeração de citocinas pela infecção viral oMimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD 65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B) Mecanismos de lesão oDestruição celular direta oGeração de citocinas pela infecção viral oMimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD 65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B) +

33 Marcadores do Diabetes tipo 1 o Anticorpos anti-ilhotas (ICA) o Anticorpos anti GAD (anti-GAD) o Anticorpos anti-insulina (IAA) o Anti-tirosina fosfatase (anti-IA2) Um ou mais presentes em 85-90% dos casos

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36 Diabetes Tipo 2

37 Características TIPO 2 o Maior incidência após 40 anos o Início insidioso, podendo ser assintomático por longo tempo o 60-90% de pacientes obesos (ou peso normal com aumento de gordura visceral) o Cetose rara

38 Patogênese do Diabetes Tipo 2 Resistência à Insulina + Insuficiência secretória das células ß

39 O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOS produção _ + INSULINA Glucagon - Homeostase glicêmica Jejum captação GLICEMIA

40 O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOS captação produção + – INSULINA Glucagon + Homeostase glicêmica Pós alimentar Lipogênese GLICEMIA

41 HIPERGLICEMIA captação produção – + INSULINA Glucagon + Homeostase glicêmica Diabéticos

42 Fisiopatologia Disfunção secretória – Perda da fase inicial de secreção da insulina Picos Hiperglicêmicos Pós-Prandiais Resistência à insulina Aumento na Glicemia de Jejum Redução na captação de glicose mediada pela insulina Aumento da produção hepática de glicose Adaptado de Mitrakou A. et al. N Engl J Med, 1992;326:22

43 Resistência à Insulina l Redução da ação biológica da insulina l Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia l Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos l Causa fundamental do diabetes tipo 2

44 Hiperinsulinemia compensatória Insuficiência secretória Hiperglicemia Insuficiência Secretória das Células ß

45 Desenvolvimento do diabetes tipo 2 Glicose em jejum Tolerância à glicose Sensibilidade à insulina Secreção de insulina Hiperglicemia Tolerância à glicose diminuída Sensibilidade reduzida à insulina Hiperinsulinemia seguida de insuficiência das células Normal TGD Diabetes Tipo 2 IIIIIIIVV

46 A síndrome da resistência à insulina Doença Vascular Aterosclerótica Microalbuminúria Hipertensão Arterial Obesidade central/abdominal Dislipidemia Hiperglicemia Glicotoxicidade Hiperinsulinemia Adaptado de Group L et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156. Modificado por F. Fraige Disfunção endotelial Defeitos da coagulação Doença Arterial coronariana Diabetes Tipo 2

47 Diagnóstico

48 DIAGNÓSTICO DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTOLERANTE À GLICOSE RESISTÊNCIA INSULÍNICA HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA NORMAL

49 o Glicemia de jejum: > 126 mg/dL* o Glicemia ao acaso: > 200 mg/dL (associada com sintomas de polis) o2 horas após Teste de Tolerância Oral à Glicose: > 200mg/dL * Sempre repetir glicemia de jejum para confirmar o diagnóstico DIABETES

50 Diabetes Sintomático 1 - Sintomas Decorrentes da Hiperglicemia o Poliúria; o Polidipsia; o Polifagia; o Perda de peso; o Fraqueza; o Visão turva; o Tendência a infecções; o Cetoacidose diabética; e o Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar

51 Diabetes Sintomático 2- Sintomas decorrentes Complicações Microvasculares o Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras); o Nefropatia (edema, hipertensão e anúria); e o Retinopatia (alterações visuais, cegueira). 3- Sintomas Decorrrentes de Complicações Macrovasculares o Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC). o Diabetes Assintomático

52 Glicemia de Jejum Alterada l Glicemia 100 < 126 mg/dl l Não é uma doença l Pode evoluir para diabetes l Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

53 Tolerância à Glicose Diminuída (TGD) l Teste oral de tolerância à glicose - 75 g de glicose VO l Dosagem glicemia em 2 horas 140 e 200 mg/dl l Não é uma doença l Pode evoluir para diabetes l Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

54 Categorias de tolerância à glicose Glicemia (mg/dl) Casual Categorias Normal 100** 100 e < e < * 126 * Jejum (8h) 2h após 75g de glicose Diabetes Mellitus Glicemia de jejum alterada 140 e < * com sintomas Tolerância à glicose diminuída GJA TGD *O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; ***os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não-explicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

55 Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD www ahrq.gov 2005 publicação 128 Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos? Risco de evoluir para diabetes mellitus.(RR) TGD: RR= 6,02 4,66 a 7,38 GJA: RR= 4,70 2,71 a 6,7 TGD +GJA: RR=12,21 4,32 a 20,10

56 Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD www ahrq.gov 2005 publicação 128 Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos? Mortalidade CV e mortalidade total e IM não fatal TGD: RR 1,48 a 1,66 GJA: RR 1,19 a 1,28

57 Indicações de Rastreio l A- Idade superior a 45 anos l B- Antecedentes familiares de DM l C- Sobrepeso IMC > 25 Kg m2 l D- Hipertensos l E- Mulheres RN > 4,5 Kg, abortos espontâneos, anomalias congênitas, morte fetal. l F- Dislipidemia l G- Condições clínicas associadas à insulino resistência: Ovários policísticos, Acantose nigricans.

58 Indicações de Teste de Tolerância Oral à Glicose oIndivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL oIndivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos 2 fatores de risco oDiabetes gestacional prévio

59 Diagnóstico O uso da HbA1C para o diagnóstico de diabetes não havia sido previamente recomendado devido principalmente à falta de padronização nos métodos de dosagem e nos números de corte para o diagnóstico. Porém com a padronização cada vez mais frequente e com a observação crescente quanto ao seu significado prognóstico, após uma reunião em 2008 a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD), e a International Diabetes Federation (IDF) provavelmente vão recomendar a HbA1C como o teste preferido para o diagnóstico de DM. Os valores para diagnóstico ainda estão em discussão.

60 AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS l Avaliação para detectar diabetes e pré-diabetes em pacientes assintomáticos deve ser considerada em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes.(B) l Se os números forem normais, repetir os testes com um intervalo de pelo menos 3 anos. (E) l O exame para avaliar pré-diabetes ou diabetes: uma glicemia de jejum ou TTG com 75-g de glicose ou ambos são apropriados.(B) l O TTG deve ser realizado em pacientes com IFG, para definir melhor o risco de diabetes. (E) l Naqueles pacientes com diagnóstico de pré-diabetes, identificar e se necessário tratar os outros fatores de risco CV. (B)

61 Menzin J, et al. Diabetes Care 2001; 24:51–55. Melhoria do controle glicêmico: Economia em curto-prazo Custo médio/Internação ($USD) Categoria HbA 1c (%) Bom controle Controle moderado Controle precário 313% 142% < 88–10> 10 n = 251

62 PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICO % Drug Benefit Trends 10(3):24-27, 31-33, 1998 SCP Communications, Inc COMPONENTES DE CUSTO Atendimento Hospitalar Atendimento Ambulatorial Consultas Médicas Medicamentos e Suprimentos Outros

63 Direct medical costs: - COST OF MEDICAL CARE AND SERVICES - $ 92 billion Indirect costs: - DISABILITY, WORK LOSS, - DISABILITY, WORK LOSS, PREMATURE MORTALITY- $40 billion PREMATURE MORTALITY- $40 billion Total (direct and indirect): $132 billion Total (direct and indirect): $132 billion National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Diabetes Public Health Resource COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES

64 CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DM CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DM PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2 PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2 ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE CAMPANHAS DE DETECÇÃO, CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO CAMPANHAS DE DETECÇÃO, CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS

65 l DRA. ANA TERESA SANTOMAURO l Faculdade de Medicina do ABC l Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo l


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