Retocolite ulcerativa

Apresentação em tema: "Retocolite ulcerativa"— Transcrição da apresentação:

1 Retocolite ulcerativa
Guilherme Rehme Priscilla Vicente Lista Rafael Roger de Brito Raquel Dias Greca Rebeca Calixto Sarah Angélica Maia

2 Retocolite ulcerativa
Episódios recorrentes de doença inflamatória intestinal limitada à camada mucosa do intestino grosso. Terminologia Proctite ulcerativa Proctosigmoidite ulcerativa Colite ulcerativa distal ou à esquerda Pancolite ou colite extensa Quase sempre envolve o reto e pode se extender continuamente até as porções mais proximais do cólon Pancolite ou colite extensa pega praticamente toda a extensão do cólon, nem sempre atingindo o ceco.

3 Epidemiologia Retocolite ulcerativa Doença de Crohn Incidência (EUA)
2,2-14,3/100000 3,1-14,6/100000 Idade 15-30 e 60-80 Etnia Judeus > Caucasianos não judeus > Africanos > Americanos > Hispanicos > Asiáticos Razão M:F 1 : 1 1,1-1,8 : 1 Tabagismo Pode prevenir Pode causar Apendicectomia Protetora Não protege Gêmeos univitelíneos 6% de concordância 58% de concordância Gêmeos bivitelíneos 0% de concordância 4% de concordância Tabela comparativa entre a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn quanto à epidemiologia. Pode-se observar que a incidência das duas é muito semelhante na América do Norte. Ambas tem um pico de incidência entre 15 e 30 anos e um segundo pico entre 60 e 80 anos. Etnia A incidência em homens é a mesma que em mulheres, em contra-partida à doença de crohn, que aparece um pouco mais nos homens O risco de RCU em fumantes é de 40% do que nos não-fumantes. Além disso, ex-tabagistas tem 1,7x mais chance de ter RCU do que pessoas que nunca fumaram. Por outro lado, fumantes tem 2x a chance de ter doença de Crohn A retirada do apendice cecal protege contra o aparecimento de RCU, mas aumenta as chances de DC. Há componente familiar envolvido no aparecimento da doença: 10% de chance em parentes de 1º grau. 36% de chance quando os dois pais são acometidos. Evidências de predisposição genética vem da associação com Sd. de Turner. Adaptada de Harrison, 2008

4 Fisiopatologia Resposta inapropriada à flora microbiana natural do intestino, com ou sem componente auto-imune. Tolerância oral – supressão inflamatória: Deleção ou anergia dos linfócitos T antígeno-reativos Secreção de citocinas inibítórias pelos LT CD4 Inflamação – liberação de IL-1, IL-6 e TNF Normalmente, há supressão dos linfócitos T, mediada

5 Sinais e sintomas Leve Primeiro episódio Proctite ou proctossigmoidite
1/3 Colite distal ou à esquerda Pancolite < 1/3 Doença fulminante < 10% Confinada ao reto ou retossigmoide Diarréia leve sanguinolenta e com muco Cólica, tenesmo, períodos de constipação Febre Grave Moderada Apresentação inicial Os sintomas aparecem de forma gradual. Normalmente na história, o paciente relata episódio auto-limitado de diarréia com sangramento semanas ou até meses antes. O exame físico, geralmente é normal, mas podem aparecer alguns achados dependendo da gravidade da doença. Leve Confinada ao reto (proctite) ou retossigmoide (proctossigmoidite ou colite distal) Moderada Atinge pelo menos a flexura esplênica (retocolite à esquerda) Grave Perda de peso rápida, com desnutrição. O processo inflamatório pode se extender além da mucosa, até as camadas musculares. Neste caso, a motilidade está comprometida, há dilatação do cólon, até chegar a um padrão de megacólon tóxico. Se o processo chegar até a serosa, pode haver perfuração colonica. Atinge pelo menos a flexura esplênica Até 10 evacuações/dia; fezes sanguinolentas Anemia leve Dor abdominal moderada Febre baixa Apresentação fulminante Envolvimento extenso do cólon > 10 evacuações/dia Dor abdominal grave Febre > 39,5oC Pode se extender até a camada muscular.

6 Diagnóstico História + Hx familiar
Colonoscopia – sigmoidoscopia flexível Biópsia Tomografia computadorizada Enema opaco USG Marcadores sorológicos

7 Colonoscopia Diagnóstico
A – achado mais comum: ulcerações extensas na mucosa, superfície irregular, friável e eritematosa, com perda da vascularização normal B – pseudopólipos formados como reação à inflamação C – pseudopólipos mais extensos 2ª tira – em contraste com a doença de Crohn, a colonoscopia na RCUI mostra envolvimento circular contínuo, nenhuma área normal de mucosa UpToDate - Courtesy of James B McGee, MD.

8 Diagnóstico Biópsia

9 Tomografia computadorizada
Diagnóstico Tomografia computadorizada A tomografia mostra achados inespecíficos; na foto, espessamento da parede do reto e sigmóide com líquido livre na pelve. Esses achados podem ser vistos em qualquer forma de colite. UpToDate - Courtesy of Jonathan Kruskal, MD, PhD

10 Enema opaco Diagnóstico
Raramente usado no diagnóstico de RCUI. Pode ser normal na apresentação leve e deve ser evitado em pacientes com com doença grave, pois pode precipitar o megacólon tóxico. Enema opaco com duplo contraste sugere ulceração extensa da mucosa e inflamação ao longo do cólon Perda completa das haustrações Pólipos lineares, tipicamente vistos na doença crônica UpToDate - Courtesy of Jonathan Kruskal, MD, PhD.

11 Marcadores sorológicos
Diagnóstico Marcadores sorológicos Auto-anticorpos ASCA – anti-Saccharomyces ceverisiae antibodies pANCAS – perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies Papel adjuvante no diagnóstico de RCU Diagnóstico diferencial com Doença de Crohn pANCA – 60-70% RCUI; 5-10% DC ASCA – 10-15% RCUI; 60-70% DC

12 Diagnósticos diferenciais
Doença de Crohn Colite por radiação Colite isquêmica Processos infecciosos Salmonella Shigella Campylobacter Aeromonas E. coli DST – proctite CMV e Sarcoma de Kaposi em pacientes imunossuprimidos Colite relacionada a medicação: AINES Ácido retinóico Anticonceptivos orais Antibióticos; Penicilina Colite por radiação - inflammation of the colon that occurs as a side effect of cancer radiation therapy to the abdomen or pelvis. The condition can arise from external radiation treatment delivered by a high energy X-ray machine or internal radiation therapy, which is delivered through small implants placed directly into or near the cancerous tumor. Os antibióticos podem fazer sintomas intestinais devido à infecção por Clostridium dificille. A penicilina, em especial, tem como efeito colateral raro, após +- 3 dias de uso, diarréia sanguinolenta.

13 Complicações Locais Extra-intestinais Hemorragia grave
Colite fulminante Perfuração intestinal Carcinoma de cólon Uveíte e episclerite Eritema nodoso e pioderma gangrenoso Artrite periférica e espondilite anquilosante Colangite esclerosante Queda na capacidade de difusão e bronquiectasia Tromboembolia arterial e venosa Anemia hemolítica auto-imune

14 Complicações Uveíte Episclerite Eritema nodoso Pioderma gangrenoso

15 Tratamento clínico AINES
Sulfasalazina 3-5g/dia AIES (doença ativa sem melhora com uso de AINES) Prednisona 40-60mg/dia Antibióticos (pós-colectomia) Metronidazol mg/kg/dia Imunossupressores Azatioprina 2-3 mg/kg/dia Mercaptopurina 1-1,5 mg/kg/dia

16 Tratamento cirúrgico Diferenciar RCU de Doença de Crohn! (até 20% indeterminada) Preservação do esfíncter em RCU (procteotomia) Risco de câncer em porções remanecentes de cólon Evitar anastomose íleoanal com reservatório em Doença de Crohn Indicações: Falta de resposta ao tratamento clínico Hemorragia grave Carcinoma ou displasia Manifestações extra-intestinais Colite fulminante Perfuração intestinal Obstrução intestinal As decisões cirúrgicas e consequências esperadas são influenciadas pela distinção entre retocolite ulcerativa e doença de crohn. Pacientes com RCU podem ser submetidos a operações que preservem o esfíncter. Nesses casos, é importante evitar a proctectomia sempre que possível. Ressecções segmentares são feitas as vezes para áreas limitadas da DC, mas são impróprias para para RCU por causa do risco de inflamação recorrente e desenvolvimento de câncer no cólon remanescente. A anastomose íleoanal com reservatório é normalmente evitada em DC por causa do pior funcionamento nesses casos e maior taxa falha. É possível diferenciar as duas doenças atravez dos métodos convencionais de diagnóstico, mas em 8-20% dos pacientes é indeterminada, principalmente em colite fulminante. Muitos cirururgioes consideram esses pacientes candidatos para as mesmas opções cirurgicas que os pacientes com RCU, enquanto outros preferem fazer a íleoproctostomia.

17 Tratamento cirúrgico Cirurgia PROCTOCOLECTOMIA + ILEOSTOMIA DE BROOKE
ILEOSTOMIA COM BOLSA DE KOCK COLECTOMIA + ANASTOMOSE ILEORRETAL ANASTOMOSE ÍLEO-ANAL COM RESERVATÓRIO ANASTOMOSE ÍLEO-RETAL COM RESERVATÓRIO Existem 5 opções cirúrgicas para retocolite ulcerativa, que podem ser realizadas em 1 ou mais tempos cirurgicos. Cada uma das técnicas melhoram a qualidade de vida do paciente, e cada uma tem suas vantagens. Os melhores resultados dependem da experiencia do cirurgião, clínica do paciente e seleção dos pacientes a serem submetidos a cirurgia. Em situações emergenciais, como megacolon tóxigo e hemorragia grave incontrolável, faz-se normalmente colectomia com ileostomia e mucosectomia do reto.

18 Tratamento cirúrgico Cirurgia PROCTOCOLECTOMIA + ILEOSTOMIA DE BROOKE
ILEOSTOMIA COM BOLSA DE KOCK COLECTOMIA + ANASTOMOSE ILEORRETAL ANASTOMOSE ÍLEO-ANAL COM RESERVATÓRIO ANASTOMOSE ÍLEO-RETAL COM RESERVATÓRIO Vantagens Desvantagens Cura da doença Elimina risco de câncer Presença de estoma + bolsa coletora externa Incontinência Disfunção sexual A exérese de todo o cólon e reto com a confecção de uma ileostomia cura a doença. Todos os sintomas irão cessar, o risco de câncer é eliminado e a súde do paciente é restabelecida. Os pacientes devem então usar uma bolsa coletora externa. Pode ser realizada em dois tempos. Em 1, se o paciente não está agudamente enfermo e apresenta boas condições nutricionais. Caso esteja tóxico e sem condições cirúrgicas para uma cirurgia de maior porte, pode ser necessaria uma colectomia segmentar com ileostomia para recuperação, para que mais tarde possa realizar a proctocolectomia total. A disfunção sexual ocorre pela lesão dos nervos pélvicos autônomos. É inevitável quando se realiza nos casos de neoplasias, devido à necessidade de se obter uma margem de segurança satisfatória.

19 Tratamento cirúrgico Cirurgia PROCTOCOLECTOMIA + ILEOSTOMIA DE BROOKE
ILEOSTOMIA COM BOLSA DE KOCK COLECTOMIA + ANASTOMOSE ILEORRETAL ANASTOMOSE ÍLEO-ANAL COM RESERVATÓRIO ANASTOMOSE ÍLEO-RETAL COM RESERVATÓRIO Vantagens Desvantagens Cura da doença Continência preservada Sem bolsa coletora Presença de estoma Intubação da bolsa Risco de “pouchitis” Revisão da válvula Semelhante à cirurgia anterior, mas a necessidade de bolsa coletora é evitada pela criação da bolsa de Kock, que funciona como um reservatório de fezes para que o paciente mantenha a continência. No entanto, o estoma continua presente, o que não é esteticamente bem aceito. A intubação da bolsa é necessária para evacuação e há necessidade de revisão periódica do funcionamento da válvula.

20 Tratamento cirúrgico Cirurgia PROCTOCOLECTOMIA + ILEOSTOMIA DE BROOKE
ILEOSTOMIA COM BOLSA DE KOCK COLECTOMIA + ANASTOMOSE ILEORRETAL ANASTOMOSE ÍLEO-ANAL COM RESERVATÓRIO ANASTOMOSE ÍLEO-RETAL COM RESERVATÓRIO Vantagens Desvantagens Defecação transanal Continência preservada Sem ileostomia Reto remanescente Risco de câncer Tratamento clínico O reto geralmente está envolvido na RCU nos pacientes envolvidos em cirurgia, mas existe um pequeno número de pacientes com envolvimento mínimo do reto. Nesses casos, a anastomose ileorretal é uma alternativa. O reto deve ser distensível para que possa funcionar como reservatório e não apenas como conduto.

21 Tratamento cirúrgico Cirurgia PROCTOCOLECTOMIA + ILEOSTOMIA DE BROOKE
ILEOSTOMIA COM BOLSA DE KOCK COLECTOMIA + ANASTOMOSE ILEORRETAL ANASTOMOSE ÍLEO-ANAL COM RESERVATÓRIO ANASTOMOSE ÍLEO-RETAL COM RESERVATÓRIO Vantagens Desvantagens Cura da doença Evacuação transanal com continência Sem ileostomia Operação em 2 tempos Risco de “pouchitis” Originalmente era realizada sem o reservatório. Os resultados funcionais eram insatisfátórios com relação à qualidade de vida, o que fez com que a anastomose ileoanal sem reservatório fosse abandonada. A adição pelo reservatório pélvico fez com que ressurgisse o interesse pelo procedimento.

22 Tratamento cirúrgico Cirurgia PROCTOCOLECTOMIA + ILEOSTOMIA DE BROOKE
ILEOSTOMIA COM BOLSA DE KOCK COLECTOMIA + ANASTOMOSE ILEORRETAL ANASTOMOSE ÍLEO-ANAL COM RESERVATÓRIO ANASTOMOSE ÍLEO-RETAL COM RESERVATÓRIO Em teoria, a preservação da mucosa de transição anal mantem a sensação anal e melhor continência, especialmente à noite, no entanto, mantém mucosa retal e anal ainda acometidas pela doença. A preservação da mucosa deve ser evitada em pacientes com cancer ou displasia grave na mucosa colorretal e naqueles com manifestações extra-intestinais graves. Vantagens Desvantagens Defecação transanal com continência Sem ileostomia Tecnicamente mais fácil Risco de “pouchitis” Risco de câncer

23 Referências bibliográficas
Heppell J. Surgical management of inflammatory bowel disease UpToDate Peppercorn MA. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults UpToDate Peppercorn MA, Farrell RJ. Medical management of ulcerative colitis UpToDate Fauci S, et al. Harrison’s principles of internal medicine, 17th ed; 2008 Kummar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins – Patologia – bases patológicas das doenças, 7a ed; 2005