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TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Terapia Nutricional Enteral (TNE) Conjunto de procedimento terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação.

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1 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Terapia Nutricional Enteral (TNE) Conjunto de procedimento terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral. (Dan, 2000)

2 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Terapia Nutricional Enteral (TNE) Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000).

3 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE) risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias; trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante. Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o. o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.

4 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Critérios de decisão na seleção de dietas enterais Variáveis avaliadas Densidade calórica Osmolaridade / Osmolalidade Via de acesso e método de administração Fonte e complexidade dos nutrientes Categorização das dietas enterais

5 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Densidade calórica Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta. Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL; Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL. O volume da dieta a ser infundido depende de: Estado de hidratação Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por diarréia Vômitos Fístulas com alto débito Queimaduras graves, etc.

6 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Densidade calórica Base de cálculo da necessidade hídrica Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005). Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica Densidade calórica Valores (kcal/mL) Categoria Muito baixa< 0,6Acentuadamente hipocalórica Baixa0,6 – 0,8Hipocalórica Padrão0,9 – 1,2Normocalórica Alta1,3 – 1,5Hipercalórica Muito alta> 1,5Acentuadamente hipercalórica

7 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Osmolaridade ou Osmolalidade Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água. Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução. O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não acontece para as porções mais distais do TGI. Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: carboidratos simples (mono e dissacarídeos) minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos

8 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Osmolaridade ou Osmolalidade (continuação) * Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula > a osmolalidade. Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da solução (mOsm/kg água) CategoriaValores de Osmolalidade Hipotônica280 – 300 Isotônica300 – 350 Levemente hipertônica350 – 550 Hipertônica550 – 750 Acentuadamente hipertônica> 750 Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual

9 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Vias de acesso Oral Por sonda Nasogástrica Nasoentérica (duodeno, jejuno) Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação. Ostomia Gastrostomia Jejunostomia Período > 6 semanas.

10 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

11 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Vias de acesso (continuação) Posicionamento gástrico ou entérico? Principal critério de determinação: possibilidade de aspiração pulmonar. Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia aspirativa. Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para acesso.

12 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Vias de acesso (continuação) Posicionamento gástrico ou entérico? Evitar alimentação gástrica em pacientes apresentando Escala de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação pulmonar artificial - devido ao relaxamento do EEI. * Escala de Coma de Glasgow (ECG) Escala neurológica que registra o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande utilidade na previsão de eventuais seqüelas.

13 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses * Escala de Coma de Glasgow (ECG) Compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. OcularVerbalMotor 1Não abre os olhosEmudecidoNão de movimenta 2Abre os olhos em resposta a estímulo de dor Emite sons incompreensíveis Extensão a estímulos dolorosos 3Abre os olhos em resposta a um chamado Pronuncia palavras inapropriadas Flexão anormal a estímulos dolorosos 4Abre os olhos espontaneamente Confuso, desorientadoFlexão/Reflexo de retirada a estímulos dolorosos 5N/AOrientado, conversa normalmente Localiza estímulos dolorosos 6N/A Obedece a comandos Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.

14 Interpretação Pontuação total: de 3 a 15 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 4 = Coma profundo; 7 = Coma intermediário; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade. Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005) 3-8 = grave; (necessidade de intubação imediata) 9-13 = moderado; = leve. TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses * Escala de Coma de Glasgow (ECG)

15 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Localização gástrica Vantagens Maior tolerância a fórmulas variadas; Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas; Progressão mais rápida para alcançar o VET; Introdução de grandes volumes em curto tempo (dilatação gástrica receptiva); Fácil posicionamento da sonda.

16 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Localização gástrica Desvantagens Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição; A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental da sonda.

17 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Localização duodenal e jejunal Vantagens Menor risco de aspiração; Maior dificuldade de saída acidental da sonda; Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente e inoportuna. Desvantagens Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico; Requer dietas normo ou hipoosmolares.

18 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Características da sonda Calibre 8fr (French – Dubbohoff): dietas pouco viscosas ou com utilização de bomba de infusão; 10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica. Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis. Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento. Fio-guia: facilita a instalação. risco de perfuração do TGI

19 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Características da sonda (continuação) Fio-guia: facilita a instalação. não utilizá-la para desobstruir a sonda removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda Radiopaca: facilita a visualização radiológica.

20 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Métodos de administração Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante. Características: mais conveniente e menos dispendiosa; utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula; se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula; o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de fórmula a cada etapa de alimentação; 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades nutricionais.

21 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Métodos de administração Gotejamento Intermitente Características: podem ser administradas por bomba ou gravidade; confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando comparado ao gotejamento contínuo; esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60 minutos cada; a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e aumenta gradativamente conforme tolerância; não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração pulmonar. Gotejamento Contínuo

22 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Métodos de administração Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos. Características: requer o uso de bomba; a taxa de velocidade de infusão (mL/hora) a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total definido e deverá avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção do volume final; Volume da fórmula / n o de horas de administração por dia (18 a 24hs)

23 TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Métodos de administração Gotejamento Contínuo (continuação) Características: as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente; as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo conservador para garantir a tolerância.

24 Categorização das dietas enterais Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso. TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

25 Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente). Principais características: - Requerem suplementação de vitaminas e minerais para se tornarem nutricionalmente completas; - O controle da qualidade físico-química e microbiológica do alimento que está sendo preparado deve ser rígido. Indicação: - Situações que o TGI esteja com a capacidade de digestão e de absorção normais; requer sonda de grande calibre. TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

26 Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Vantagem: - Menor custo. Desvantagem: - Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do produto final; fornecimento inadequado de micronutrientes. - Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio, taurina e carnitina. Uso cauteloso: - Pacientes com risco aumentado de imunodepressão (HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia). TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

27 Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo Dieta enteral industrializada São aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob três formas: (TABELA) Quanto à indicação Dieta enteral de formulação padrão São aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos. TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

28 Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto à indicação Dieta enteral de formulação especializada Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupressão. Quanto a complexidade dos nutrientes Dietas enterais poliméricas São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma intacta (polipeptídeo). TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

29 Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a complexidade dos nutrientes Dietas enterais oligoméricas São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeo). Dietas enterais elementares São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos). TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

30 NUTRIÇÃO PARENTERAL Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal. Nutrição Parenteral Central Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. Nutrição Parenteral Periférica Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço. Indicação: - Quando a alimentação via TGI não é possível ou é indesejável; - Quando a absorção de nutrientes é incompleta; - Quando essas condições estiverem associadas ao estado de desnutrição. TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

31 NUTRIÇÃO PARENTERAL Principais indicações: Pré-operatória: particularmente doentes portadores de desnutrição (perda de 15% do peso corpóreo) com doenças obstrutivas no trato gastrintestinal. Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas intestinais, íleo paralítico prolongado e infecção peritoneal. Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção. Desordens gastrintestinais: vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa. Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de Crohn. Condições pediátricas: prematuros, má formação congênita do TGI (atresia esofágica intestinal), diarréia crônica intensa. TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

32 Referência bibliográfica Waitzberg, D.L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro : Atheneu, Mahan, L.K. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. São Paulo : Roca, TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses


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